自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷、治療和預防共識文件國際腹水協(xié)會

1、Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document. －International Ascites Club 自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷、治療和預防:共識文件－國際腹水協(xié)會,,診 斷,主要依賴于腹水檢查。原因：肝硬化腹水并發(fā)的SBP臨床表現(xiàn)不典型，大約1/2-2/3的病人可有發(fā)熱，半數

2、病人有腹痛。一般病人僅表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹水的迅速增長、對利尿劑治療反應差。大約10%的病人僅表現(xiàn)為肝性腦病。體格檢查：部分病人可發(fā)現(xiàn)腹部有輕重不等的壓痛，腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征少見。,診斷性穿刺的指征與時機,一、 背景所有肝硬化腹水均可出現(xiàn)SBP。未經選擇的住院肝硬化腹水病人發(fā)生SBP的概率是10~30%。將近半數在入院時已發(fā)生，其余的在住院時發(fā)生。大多數SBP有提示腹膜感染的癥狀和/或體征，特別是腹痛、發(fā)熱和胃腸動力

3、改變。其他病人的SBP可以肝功能減退 (如出現(xiàn)肝性腦病) 或腎功能衰竭作為主要或唯一的表現(xiàn)。也可以沒有癥狀或僅有很輕的癥狀，這種情況多見于入院時就診斷感染的病人。,二、推薦　　 1. 所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，應在入院時作診斷性腹水穿刺，以檢出SBP?！?. 有腹水的住院病人有下列情況之一時，應作診斷性穿刺：①局部癥狀或體征提示腹膜感染，如腹痛、反跳痛或臨床胃腸動力改變（嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻

4、）。②全身感染癥狀，如發(fā)熱、白細胞增多或感染性休克。③肝性腦病或腎功能迅速減退而無明顯誘因。　3. 腹腔穿刺也可以作為有腹水和消化道出血的病人在預防性應用抗菌素之前的常規(guī)檢查。(見預防),腹水細胞計數,一、背景感染引起炎癥反應，使腹水中多形核白細胞 (PMN) 數量增加。約40% 臨床表現(xiàn)提示SBP且腹水PMN數量增多的病人腹水培養(yǎng)陰性，而且治療不能等細菌培養(yǎng)結果出來后再進行。因此，當客觀的炎癥反應存在，如PMN數量增高，就應

5、開始經驗性SBP抗菌治療。根據現(xiàn)有資料，診斷SBP的最敏感計數界限是PMN絕對計數達到250/mm3，但最特異的界限值是PMN絕對計數達到500/mm3。有些醫(yī)生仍用腹水中白細胞總數和PMN百分率兩項來診斷SBP，但用這一標準是沒有理由的。在血性腹水，有人建議用1個PMN比250個RBC的校正方法，這是正常周圍血中PMN與RBC之比的最大預期值，用250個RBC減去一個PMN。,二、推薦診斷SBP必須根據腹水中PMN細胞計數。PM

6、N計數大于250/mm3就應高度懷疑是SBP，是開始經驗性抗菌治療的指征。雖然腹水中PMN計數大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數PMN在250~500/mm3的SBP病人。腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP診斷。根據癥狀和體征來診斷SBP是不可取的。,腹水培養(yǎng),一、背景用傳統(tǒng)方法培養(yǎng)，在臨床表現(xiàn)提示SBP且PMN計數增多的病人中，多達60%培養(yǎng)陰性。腹水培養(yǎng)陽性率低可能是由于相對于其他感染器官的液體

7、（如尿），腹水中細菌濃度低。前瞻性比較研究顯示，床邊直接用血培養(yǎng)瓶 (需氧和厭氧培養(yǎng)基) 培養(yǎng)，細菌培養(yǎng)成功率可達到90%。然而除了這些研究性培養(yǎng)外，在腹水PMN增多的病人，甚至接種至血培養(yǎng)瓶中，仍有30~50%腹水培養(yǎng)陰性。PMN增多而培養(yǎng)陰性的腹水被稱為“培養(yǎng)陰性-中性白細胞”型腹水，這是SBP的一種變異類型。相當一部分SBP病人的血培養(yǎng)陽性，周圍血培養(yǎng)的細菌與引起SBP的細菌相同。 將腹水離心后沉淀做革蘭氏染色僅個別病例陽性, 因

8、為SBP通常是在感染早期得到診斷, 腹水中微生物濃度很低。,二、推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的病人應在用抗菌素治療之前做血培養(yǎng)。即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的病人也應被認為有SBP。這一情況建議用“培養(yǎng)陰性SBP”或簡稱“SBP”，后者與其他類型感染情況一樣，如腦膜炎、關節(jié)炎、肺炎，雖然培養(yǎng)陰性，但感染名稱不變。,細

9、菌性腹水,一、背景“細菌性腹水”是指腹水中有細菌定植，而腹水中缺乏炎癥反應。因此這一診斷是用于腹水培養(yǎng)陽性而PMN計數小于250/mm3的病人。然而，根據這一定義的細菌性腹水病人并不是均一的群體。細菌性腹水病人中，一些是由于腹膜外感染(如肺炎或尿路感染) 細菌繼發(fā)地定植于腹水。這些病人通常有感染的全身或局部（腹膜外）的癥狀和體征。另一些病人其腹水中的細菌生長相當于腹水的自發(fā)性定植，可以無臨床癥狀，也可以有腹痛或發(fā)熱。不經治療的細菌性腹

10、水的病程不同。有些病人特別是無癥狀的細菌性腹水病人，細菌性腹水代表短暫的可逆性細菌定植；在另一些病人，主要是有癥狀的細菌性腹水，則是發(fā)展為SBP的第一步。,二、推薦 一旦診斷為細菌性腹水(通常是穿刺后2~3天，獲得微生物學檢查的結果)，需再次腹腔穿刺做PMN計數和重復腹水培養(yǎng)，根據不同結果制定治療方案。有三種可能的情況: ①腹水PMN>250/mm3：需開始抗菌治療，因為細菌性腹水可能已發(fā)展至SBP。② 腹水PMN <

11、;250個/mm3，腹水培養(yǎng)仍為陽性：開始抗菌治療是最合理的選擇，雖然對這一選擇還需進一步研究。③ 腹水PMN<250個/mm3，腹水培養(yǎng)變?yōu)殛幮裕翰恍枰M一步治療，因為細菌性腹水已自行好轉。,腹水培養(yǎng)陽性、腹水PMN計數<250個/mm3，但有腹膜外感染癥狀的病人（如肺炎、尿路感染）應根據腹水分離培養(yǎng)的致病菌的體外藥敏試驗來進行抗菌治療，因為腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病菌。同樣，因為大多數腹水培養(yǎng)陽性、腹水PM

12、N計數<250個/mm3伴有腹膜感染臨床表現(xiàn)的病人，幾天內大多發(fā)展為SBP，這些病人也應接受適當的抗菌治療。,注意排除繼發(fā)性細菌性腹膜炎,一、背景絕大多數肝硬化病人的腹膜感染為SBP。然而，一小部分并發(fā)細菌性腹膜炎的肝硬化病人，為繼發(fā)于腹內臟器的穿孔或急性炎癥、腹壁感染或先前的腹部外科手術。除了繼發(fā)于后兩種情況的腹膜炎外，自發(fā)性(原發(fā)性)和繼發(fā)性腹膜炎之間的鑒別診斷偶爾很困難。鑒別診斷非常重要，因為繼發(fā)性腹膜炎通常需要外科手術；

13、相反，肝硬化自發(fā)性腹膜炎的病人行手術治療會使病情明顯惡化。,當出現(xiàn)下列情況之一時，需懷疑繼發(fā)性腹膜炎：①抗菌治療無效，也就是說，治療期間腹腔穿刺，腹水PMN計數無明顯減少，甚至增多。②腹水培養(yǎng)生長不止一種細菌（特別是有厭氧菌或霉菌生長）。③腹水至少存在下列情況中的2種：糖 10g/L，乳酸脫氫酶濃度>正常血清水平。 這些標準對檢出繼發(fā)性腹膜炎似乎很敏感，但特異性很低。需進一步研究大系列病人，以提高鑒別能力。,二、

14、推薦當抗生素治療無效和（或）腹水中出現(xiàn)上述變化時，需考慮繼發(fā)性腹膜炎。當懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，抗菌治療應包括抗厭氧菌和腸球菌，并需作適當檢查。,治 療,經驗性抗菌治療,一旦診斷有感染，應立即開始經驗性抗菌治療，不必要等待致病菌和體外藥敏結果。因為腸桿菌族的革蘭氏陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌是最常見的致病菌，SBP的初始治療應覆蓋這些細菌。此外，所選抗菌素的藥代動力學特點必須足以治療腹膜感染(例如腹水抗菌素濃度 > 致病微生物的

15、MIC90)。,1、頭孢噻肟(cefotaxime) 在SBP病人中已廣泛應用。 早期的隨機對照研究中，頭孢噻肟比氨芐青霉素加妥布霉素更有效。用頭孢噻肟的病人未發(fā)生腎毒性和再感染，而這二種并發(fā)癥在用氨芐青霉素加妥布霉素治療病人中發(fā)生率大于10%。 另兩項隨機對照研究評估了頭孢噻肟治療肝硬化SBP的合適療程和劑量。其中一項研究顯示,用頭孢噻肟 (2克/q8h) 治療5天與治療10 天在治愈率、住院期間復發(fā)率、住

16、院死亡率方面的效果相同。另一項研究報道SBP病人的治愈率、存活率在用頭孢噻肟2g/q6h和2g/q12h的結果相同。這二項研究結果提示，頭孢噻肟在SBP治療中的有效率高，可以用比以前更短的療程、更小的劑量，從而可顯著降低抗菌素費用。 上述頭孢噻肟劑量在SBP病人的腹水中能達到足夠的濃度。頭孢噻肟治療SBP的費用中等，特別當應用小劑量時。,2、其它頭孢菌素 其他頭孢菌素的SBP治愈率和存活率也很高，包括頭孢尼西、頭孢曲松

17、、頭孢唑肟鈉，頭孢他啶,與頭孢噻肟比較無明顯差異。,3、氨基糖甙類和?-內酰胺類抗生素合并使用 氨芐青霉素加妥布霉素已如前述，其他如頭飽噻吩和慶大霉素或妥布霉素、美洛西林和奈替米星等組合僅中等有效，更重要的是伴有較高的腎毒性發(fā)生率。因此不提倡將這些組合用作為肝硬化SBP開始時的經驗治療。,4、氨曲南（Aztreonam） 是單環(huán)?內酰胺類抗生素，對腸球菌有效，但對革蘭氏陽性球菌無效。氨曲南合并使用其它對革蘭氏陽性菌有

18、效的抗菌素對SBP的有效率不如頭孢噻肟。因此氨曲南不適合于SBP的經驗性治療。,5、氨芐青霉素合并克拉維酸(clavulanic acid) 1g氨芐青霉素加200mg 克拉維酸 qid, 治療27人次SBP，有效率為85%；在另一項對照研究中，氨芐青霉素合并克拉維酸治療SBP與頭孢噻肟一樣有效。在這二項研究中未見明顯副作用。這一治療的最大好處是費用低。,6、喹諾酮類藥物 第三代喹諾酮類藥物對革蘭菌有很強的殺滅

19、作用。如果SBP病人臨床情況相對良好，可以口服藥物治療或先行靜脈給藥，隨后口服給藥。,在大多數情況下，SBP病人臨床情況相對良好，可以用口服藥物治療。有二項研究對此作了評估，其中一項口服培氟沙星（單獨或合并用其他口服抗菌素：SMZ-TMP、阿莫西林、頭孢羥氨芐 或SMZ-TMP+甲硝唑），結果：87%治愈，13%重疊感染，存活率為60%。第二項研究是一項隨機對照研究，SBP病人無并發(fā)癥(無休克、麻痹性腸梗阻、消化道出血、深度肝性腦病或血

20、肌酐>3mg/dl)，比較口服氧氟沙星(400mg/12h)與靜注頭孢噻肟(2g/q6h)，感染治愈率、抗菌素治療時間、病人存活率二組均相同?？诜醴承俏闯霈F(xiàn)與藥物相關的副反應。氧氟沙星的治療費用大大低于頭孢噻肟。因而，對無并發(fā)癥且沒有用喹諾酮類藥物預防的SBP病人，可以口服氧氟沙星治療。對β內酰胺類抗菌素過敏的患者用喹諾酮類藥物似乎是合適的。,抗菌素治療效應的評價,一、背景用上述藥物方案SBP治愈率達到90%。感染治愈是指

21、所有全身和局部感染的癥狀和體征消失，腹水中PMN減少至250/mm以下，WBC計數正常，腹水培養(yǎng)陰性。然而，抗菌治療后病情沒有好轉的病人的病死率很高，即使抗菌素作了適當的調整。因此，評價感染過程很是重要，以盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗者。,二、推薦療效的評價需定期評估感染的癥狀和體征，并在抗菌治療2天后至少一次復查腹水PMN計數。治療失敗是指在抗菌治療的最初幾小時內，病情很快惡化(如出現(xiàn)休克) 或隨訪性腹水PMN計數無明顯下降。雖然沒有明確的界限

22、，但如果PMN計數較治療前減少幅度小于25%，可以認為是抗菌治療失敗。在治療失敗的病例，應很快更換抗菌素，腹水培養(yǎng)陽性的SBP病人可根據體外藥敏試驗的結果，腹水培養(yǎng)陰性病人則根據經驗更換抗菌素。而且，繼發(fā)性腹膜炎的可能性要加以考慮，并作適當的檢查。即使采取上述措施，開始治療失敗的病人的病死率仍高，故將來還要進一步研究更快、更準確的評價治療效果的方法。,預 防,有消化道出血的肝硬化病人,一、背景所有并發(fā)上消化道出血的肝硬化病人，不論

23、有無腹水，在出血的最初幾天都有嚴重細菌感染的高危險性，包括SBP。近20%的病人住院時已經感染，50%在住院期間發(fā)生感染。肝硬化病人中引起感染的微生物絕大多數是腸源性的，最初的研究是評估預防性腸道去污染（intestinal decontamination）的效果。,用口服抗菌素給肝硬化伴消化道出血病人行選擇性腸道去污染，可有效地預防感染。 1、口服不同組合的不吸收抗生素(慶大霉素、萬古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌

24、素)，明顯減少感染的發(fā)生率，對照組為35%，而治療組為16%　(自發(fā)性菌血癥和/或SBP從21%減少至9%)。諾氟沙星是一種喹諾酮類藥物，口服后部分吸收，體外試驗對引起肝硬化病人常見感染細菌的抗菌活性強。 2、口服諾氟沙星，400mg每日二次治療7天，感染的發(fā)生率比對照組少，分別是10%和37%。菌血癥和/或SBP的發(fā)生率是治療組3%，對照組17%。,對腸外原因所致的感染發(fā)生率卻無明顯變化，可用全身性抗菌素預防性給藥。氧氟沙星

25、(開始靜脈，然后口服)加氨芐青霉素和克拉維酸(每次內鏡檢查前靜脈給藥)，氧氟沙星加阿莫西林和克拉維酸（先靜脈，出血控制后口服），或口服氧氟沙星，治療組細菌感染發(fā)生率(10-20%)比對照組(45-60%)明顯降低。 上述預防性方案未發(fā)生嚴重不良反應，也未增加耐藥細菌所致感染的發(fā)生率。,二、推薦 伴上消化道出血的肝硬化病人不論是否有腹水均應預防性用抗菌素治療，因為這一措施對預防細菌感染，提高生存率有效。

26、口服或通過鼻飼管給予諾氟沙星400mg/12h，似乎是預防性抗菌素首選方案，因為它服用方便、費用低。這一預防用藥至少用7天。由于大多數肝硬化病人在出血期時已發(fā)生感染，在開始預防性應用抗菌素之前必須排除已存在的SBP或其它感染的存在。,無出血有腹水的肝硬化病人,一、背景 1、無出血的肝硬化病人有下列情況時發(fā)生SBP的危險性增加： ①既往發(fā)生過多次SBP，這些病人一年內再次發(fā)生SBP的概率是40~70%。 ②從未發(fā)生過SBP

27、，但血膽紅素升高和/或腹水總蛋白濃度低。在一項研究中，血膽紅素>2.5mg/dl的病人，1年內首次發(fā)生SBP的概率是45%。在另一項研究中，腹水總蛋白濃度（<10g/L）的病人中，15%在住院期間發(fā)生SBP。,2、無出血的肝硬化腹水病人預防SBP： 可以口服諾氟沙星作選擇性腸道去污染。第一項研究中包括有過多次SBP的病人，持續(xù)服用諾氟沙星，劑量400mg/d,　SBP的發(fā)生率從68%（對照組）減少至20%，革蘭氏陰性

28、需氧桿菌引起的SBP從60%減少至3%。第二項研究對象包括腹水蛋白濃度<15g/L的肝硬化病人，其中一些人既往發(fā)生過SBP。住院期間用諾氟沙星，400mg/d，可減少住院時SBP的發(fā)生率(對照組22%，治療組0%)。第三項研究是肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L,　既往未發(fā)生過SBP。諾氟沙星400mg/d預防性治療6個月，6個月中SBP的發(fā)生率是0，安慰劑組是9%。就“診斷和治療”策略相比，有腹水的肝硬化病人長期預防性抗菌治療

29、可減少費用，提示在發(fā)生SBP高危險的病人，預防性治療可減少總的抗菌素治療費用。,長期預防性抗菌素使用的擔憂是這將導致抗菌素耐藥細菌的發(fā)生，從而使耐藥細菌在社區(qū)特別是在醫(yī)院內擴散。這些細菌可以引起易感人群感染和不易治療。喹諾酮類藥物預防性應用雖然可以減少消化道中革蘭氏陰性桿菌的數量，但它也可以增加革蘭氏陽性菌的數量，特別是金黃色葡萄球菌和腸球菌，以及對耐氟喹諾酮的革蘭氏陰性細菌如腸桿菌屬和綠膿桿菌產生。,在一些國家和機構中，氟喹諾酮耐藥細

30、菌率高，采用喹諾酮類藥物預防的價值就值得懷疑，因為這些需預防用藥的病人糞便中已有喹諾酮類藥物耐藥菌。對SBP來說，長期接受諾氟沙星預防治療的病人糞便中出現(xiàn)喹諾酮類藥物的耐藥菌報告日益增多。一項對照研究顯示，肝硬化病人長期用喹諾酮類藥物作預防治療后引起感染的細菌種類明顯不同，革蘭氏陽性菌感染占79%，特別要注意的是耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌，而未作預防治療的病人中，67%感染是革蘭氏陰性菌感染。 關于預防治療安全

31、性的擔憂強調了需要將預防性抗菌治療限制用于發(fā)生SBP高危險性的病人。需要掌握臨床環(huán)境中抗菌素耐藥菌的流行情況，以便作出諾氟沙星預防治療在這一國家或機構是否恰當的臨床判斷。建議在研究預防治療效果時，對糞便中氟喹諾酮耐藥菌攜帶和發(fā)生情況作監(jiān)測。,3、SBP的存活 SBP后的預期生存時間很短，1年和2年的生存率分別是30-50%和25-30%，因為現(xiàn)在肝移植后的預期生存期更長，因此，有過一次SBP的肝硬化病人，肝移植的候選者。,二、推