自主呼吸試及氣囊漏氣試驗

1、,自主呼吸試驗/氣囊漏氣試驗,,呼吸內(nèi)科袁 靜,,自主呼吸試驗 (spontaneous breathing trial, SBT),運用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過短時間的動態(tài)觀察評價患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機械通氣患者能否撤機,自主呼吸試驗,,插管上機＞24h病情相對穩(wěn)定試驗前評估,應(yīng)用時機,滿足上表各項條件的患者可進行自主呼吸試驗各項條件應(yīng)采取個體化原則評估,試驗前評估,,,試驗方式,T管試驗低

2、水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV,----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.,T管試驗,T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗成功者重插率較低,,,,低水平CPAP,通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓

3、:5cmH2OFiO2維持不變,低水平PSV,通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O根據(jù)人工氣道管徑、長度選擇FiO2、PEEP維持不變,,帶機方式VST管,低水平PSV與CPAP屬于帶機試驗方式帶機方式操作簡便無需斷開呼吸機，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可帶機方式安全性較T管高帶機方式能以較快的速度返回試驗前模式帶機方式判斷準(zhǔn)確、及時,試驗時間選擇,一般選擇上午進行文獻報導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異

4、 目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗持續(xù)時間,----機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,監(jiān)測與評價,持續(xù)監(jiān)測通氣功能、氧合功能、血流動力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)規(guī)定時間內(nèi)無異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗成功某項指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時間（30S-2min)試驗失敗,HR、RR、BP、SpO2 VT、血氣分析主觀感受,試驗終止標(biāo)準(zhǔn),SBT試驗結(jié)果的把握與處理,試驗成功立即撤機是否可以立即拔管？,,,撤機≠拔管,拔管成功

5、的影響因素,自主呼吸能力氣道開放程度氣囊漏氣試驗氣道保護能力吞咽能力咳嗽咳痰能力,咳嗽咳痰評價,痰量 吸痰次數(shù) ＜1次/2時 估計量 ＜30ml/天,主動咳嗽能力 3,,SBT試驗結(jié)果的把握與處理,試驗失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT,SBT試驗結(jié)果的把握與處理,部分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對穩(wěn)

6、定，無NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。,NPPV在撤機過程中的作用,過渡性應(yīng)用SBT失敗的COPD患者低呼吸支持水平時，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素術(shù)后低氧拔管后呼衰,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056,SBT試驗結(jié)果的評價及應(yīng)用

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)機械通氣是否超過24h?,是否通過試驗前評估,是否行SBT?,,,選擇試驗方式、試驗持續(xù)時間進行SBT,,試驗過程中有無評估指標(biāo)異常?,,SBT成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機,,是,是,無,是,是,第二天,SBT失敗，終止試驗，充分通氣支持，積極查找失敗原因,,有,,,否,SBT操作流程,,氣囊漏氣試驗 （cuff leak test, CLT）,上氣道梗阻(upper airwa

8、y obstruction，UAO),定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥 臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭,,,拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.2~36.8 %,拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.5~30.2 %,如何判斷/預(yù)測拔管后UAO,直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有

9、呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-Flow LoopCT,MRI,Chung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409–414.,,拔管后未發(fā)生UAO的患者,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.,氣囊排空前,氣囊排空后,,,拔管后發(fā)生UAO的患者,氣囊排空前,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 3

10、84–389.,氣囊排空后,,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.,,,,氣囊漏氣試驗預(yù)測UAO,氣囊漏氣試驗(cuff-leak test) 是十分簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進而降低重新插管的傷害。,氣囊漏氣試驗原理,氣囊漏氣試驗的操作,充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管

11、插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20ml將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線,氣囊漏氣試驗的操作,完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓 恢復(fù)原來參數(shù)及模式,試驗結(jié)果評價,定性評估：有或無定量評估：漏氣量的大小絕對漏氣量= VTI-VTE相對漏氣量=(VTI—VTE)/VTI,氣囊排

12、空后呼出潮氣量的選擇,Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.,氣囊漏氣量的計算,絕對漏氣量 650-210=440ml相對漏氣量 (650-210)/650=67.7%,Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn),絕對漏氣量<110ml相對漏氣量<15%,影響cuff leak test的因素,氣管導(dǎo)管管徑的粗細 松開氣囊后患者嗆咳反射明顯氣囊周圍的

13、痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 ……,cuff leak test 病人選擇,不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床假陽性：肥胖，主氣管病變實施cuff leak test 拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群,拔管后易發(fā)生UAO的高危因素,兒童女性患者氣管插管時間:超過36小時反復(fù)插管患者氣管插管的管徑近期氣道的損傷,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,Cuff leak tes