肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療

1、肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療,同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科周彩存,腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)及GPA評估,Alexander C, et al. Cancer 2010,肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法,一般治療WBRT手術(shù)SRSSRT化療EGFR-TKI,肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療原則,單發(fā)腦轉(zhuǎn)移 （術(shù)后5年生存率10%~20%）顱外病灶已控制、腦轉(zhuǎn)移瘤可全部切除且能耐受手術(shù)者，手術(shù)切除+WBRT轉(zhuǎn)移灶直徑≤3cm，遠離重要的功能區(qū)者，可采用SRT+WB

2、RT顱外病灶未控制 -- 腦轉(zhuǎn)移瘤不能完全切除但預(yù)計生存期>3個月，采用WBRT -- 轉(zhuǎn)移灶≤3cm者，可采用SRT+WBRT -- 原發(fā)腫瘤組織類型對化療敏感者，配合全身化療全身情況較差（KPS ≤ 40，預(yù)計生存期較短），給予短程放療及BSC多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤（中位生存期3個月）一般情況好，預(yù)計生存期>3個月，采用WBRT+化療轉(zhuǎn)移灶較少（3個以下）且轉(zhuǎn)移瘤≤3cm者，可予SRT輔以WBRT小細胞

3、肺癌腦轉(zhuǎn)移 對于治療后原發(fā)病早已達完全緩解，且無其他轉(zhuǎn)移的緩和，予PCI。其他原則同上腦膜轉(zhuǎn)移 已WBRT和鞘內(nèi)化療為主，全身情況較差者予對癥支持治療,WBRT,,1. Borgelt, B, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1980; 2. Borgelt, B, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1981; 3. Murray,

4、 K.J,et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997; 4. Haie-Meder, C, et al. Radiother. Oncol. 1993; 5. Priestman, T.J,et al. Clin. Oncol. 1996,*為自由選擇方案；?1月內(nèi)完成兩個18Gy/3方案；,單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移治療-- 單純WBRT vs 手術(shù)+WBRT,與單純放療相比，WBRT+手術(shù)能

5、給單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者帶來生存獲益,1. Patchell RA, et al. N Engl J Med, 1990; 2. Vecht CJ, et al. Ann Neurol, 1993.,1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶治療（n=359）-- 術(shù)后WBRT vs 術(shù)后觀察,Martin C, et al. JCO, 2011,研究設(shè)計,入組359,放療術(shù)前組（n=199）,外科手術(shù)組（n=160）,觀察組（n=100）既往治療：:放療手術(shù)（n

6、=90）；外科手術(shù)（n=2）；藥物植入（n=1）；未治療（n=7）治療方案：觀察（n=97）；WBRT （n=3）出組（n=3）,WBRT組（n=99）既往治療：:放療手術(shù)（n=95）；未治療（n=4）治療方案：觀察（n=11）；WBRT （n=88）出組（n=2）,觀察組（n=79）既往治療：手術(shù)（n=79）治療方案：觀察（n=78）；WBRT （n=1）出組（n=0）,WBRT組（n=81）既往治療：手術(shù)（n=81

7、）治療方案：觀察（n=3）；WBRT （n=78）出組（n=1）,分配至觀察組ITT人群（n=179）按研究方案治療人數(shù)（n=166）,分配至WBRT組ITT人群（n=180）按研究方案治療人數(shù)（n=164）,1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶治療（n=359）-- 術(shù)后WBRT vs 術(shù)后觀察,病灶控制率,外科手術(shù)后2年，WBRT可使原發(fā)部位復(fù)發(fā)風(fēng)險從59%下降到27%，新發(fā)風(fēng)險從42%下降到23%；放療手術(shù)后2年， WBRT可使原發(fā)部

8、位復(fù)發(fā)風(fēng)險從31%下降到19%，新發(fā)風(fēng)險從48%下降到33%,Martin C, et al. JCO, 2011,1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶治療（n=359）-- 術(shù)后WBRT vs 術(shù)后觀察,生存時間,WBRT組PFS時間略長（4.6個月 vs 3.4個月，p=0.02）；總生存時間兩組無顯著差異（WBRT vs OBS，10.9個月 vs 10.7個月）,Martin C, et al. JCO, 2011,Martin C, et a

9、l. JCO, 2011,1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶治療（n=359）-- 術(shù)后WBRT vs 術(shù)后觀察,不良反應(yīng)無差異,雖然術(shù)后輔助WBRT可以使復(fù)發(fā)率下降，但其療效沒有轉(zhuǎn)化為生存獲益,SRS,,,1.Zabel, A et al. Lung Cancer 2002; 2. Kim, Y.S,et al. Cancer 1997;3. Williams, J,et al. J. Neurooncol. 1998;4. Sheehan, J.

10、P, et al. J. Neurosurg. 2002;5. Sheehan, J.P, et al. J. Neurosurg. 2005;6.Mariya, Y,et al. J. Radiat. Res. 2010,1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶治療（n=104）-- WBRT + SRS vs OP + WBRT,IC：顱內(nèi)控制率; LC：局部控制率,Dirk R, et al. Eur J Cancer, 2009,1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶

11、治療（n=104）-- WBRT + SRS vs OP + WBRT,多因素分析顯示W(wǎng)BRT+SRS與OP+WBRT治療1-3個腦轉(zhuǎn)移病灶療效相當,Dirk R, et al. Eur J Cancer, 2009,SRT,1.Nishizaki, T,et al. Minim. Invasive Neurosurg. 2006;2. Aoyama, H et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phy

12、s. 2003;3. Aoki, M et al. Oncol. Biol. Phys. 2006;4. Kwon, A.K et al. Cancer 2009;5. Lindvall, P et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005;6. Giubilei, C et al. J. Neurooncol.2009,無癥狀腦轉(zhuǎn)移的治療-- 培美曲塞,F Barlesi, et a

13、l. Ann Oncol, 2012,N=43,順鉑 75mg/m2+培美曲塞 500mg/m2 誘導(dǎo)2個周期,SD或OR,再行2周期化療,OR,SD,再行2周期化療（可選擇）,WBRT,PD或不可耐受的不良反應(yīng),符合條件可行二線治療,WBRT后符合條件的可行二線治療,,,,,,,,,,,,,,無癥狀腦轉(zhuǎn)移的治療-- 培美曲塞,主要¾級不良反應(yīng)為白細胞減少和貧血；包括1例粒缺性發(fā)熱。,培美曲塞治療肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移有效，且耐受

14、性良好,F Barlesi, et al. Ann Oncol, 2012,EGFR-TKI 治療肺癌腦轉(zhuǎn)移（n=53）,腦部TTP，11.7個月vs5.8個月，p<0.05,EGFR mut+,Control,EGFR mut+,Control,腦部OS，12.9個月vs3.1個月，p<0.001,R Porta, et al. Eur Respri J, 2011,EGFR-TKI聯(lián)合同步WBRT治療肺癌腦轉(zhuǎn)移-- 回

15、顧性研究 （n=90）,吉非替尼聯(lián)合WBRT治療肺癌腦轉(zhuǎn)移療效優(yōu)于吉非替尼單藥,YD Zeng, et al. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012,小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移PCI,PCI可使SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率下降16%~73%，但對長期生存無顯著影響 1-3回顧性研究的結(jié)果顯示，治療獲得完全緩解的SCLC患者接受PCI可有獲益 4-5薈萃分析顯示男性，PS評分好，局限期SCLC患者接受PCI獲益可能更多

16、，且早期PCI療效更佳 6PCI對腦部病灶的控制效果可能與放療劑量相關(guān)，但影響治療效果的主要因素還是肺部病灶的控制情況 7,1. Beiler, D.D, et al.Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1979;2. Eagan, R.T et al. Cancer Clin. Trials 1981;3. Maurer, L.H, et al. Cancer 1980;4. Rosen, S.T

17、, et al. Am. J. Med. 1983;5. Rosenstein, M, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992;6. Aupérin, A, et al. N. Engl. J. Med. 1999;7. le Péchoux, C, et al. Lancet Oncol. 2009,非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移PCI,,雖然部分研究結(jié)果顯示NSCLC緩解

18、接受PCI后腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率下降 1-5，但這些研究尚無法證實局限期NSCLC接受PCI可有生存獲益，目前有研究的多因素分析提示年輕、重度吸煙、腫瘤直徑較大且有全身多臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者接受PCI可能獲益 6。,,1. Cox, J.D, et al. JAMA 1981;2. Russell, A.H, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991;3. Umsawasdi, T,

19、et al. J. Neurooncol.1984;4. Pöttgen, C, et al. JCO 2007; 5. Movsas, B, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009;6.Charalompos D, et al. Cancer Management and Research. 2011,腦膜轉(zhuǎn)移的治療,飲食與生活方式支持治療：控制腦水腫，癲癇、焦慮、抑郁

20、和乏力等藥物治療： -- 全身：厄洛替尼、培美曲塞、甲氨蝶呤、阿糖胞苷 -- 顱內(nèi)：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、拓撲替康干預(yù)治療：放療手術(shù)：ommaya藥包植入，腦室-腹腔分流術(shù)康復(fù)治療其他：顱內(nèi)培美曲塞、阿法替尼、貝伐單抗等,Seema N, et al. Current Treatment Options in Oncology 2012,小結(jié),聯(lián)合治療療效>單獨治療EGFR-TKI治療肺癌腦轉(zhuǎn)移有效，EG

21、FR基因突變?nèi)后w獲益更多因存在血腦屏障，長期以來化療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的療效欠佳，但新近的研究顯示培美曲塞可能突破瓶頸，給肺癌腦轉(zhuǎn)移患者帶來獲益，其療效有待進一步驗證腦膜轉(zhuǎn)移對各種治療的反應(yīng)均欠佳肺癌腦轉(zhuǎn)移治療應(yīng)遵循治療原則，根據(jù)個體情況靈活運用各種治療手段,肺癌腦轉(zhuǎn)移治療,組織學(xué)類型,NSCLC,SCLC,KPS<70,KPS≥70,KPS≥70,KPS<70,初期控制，無其他顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,WBRT,WBRT,2-3個病灶,

22、1個病灶,>3個病灶,手術(shù)+WBRT±SRS/FSRT，或SRS/FSRT+WBRT；單獨手術(shù)或SRS，定期隨訪,單獨SRS/FSRT或WBRT±手術(shù)切除主要病灶/或大病灶SIB,WBRT±SIB,僅原發(fā)病灶活躍,多處病灶活躍,局部治療+左側(cè)列舉的治療方案,WBRT±手術(shù)切除主要病灶或單個病灶±SIB,顱內(nèi)病灶活躍,FSRT：小分割立體定向放療；SIB：同步推量調(diào)強放療,Alexa