聯(lián)合辦公系統(tǒng)介紹

1、PICC人保健康IT技術(shù)部2024年3月4日,聯(lián)合辦公系統(tǒng)功能介紹,提綱,系統(tǒng)的建設(shè)目的 系統(tǒng)的建設(shè)規(guī)劃 詳細功能介紹 系統(tǒng)上線計劃,聯(lián)合辦公的概念,聯(lián)合辦公：政府和商業(yè)保險公司共同辦公，雙方提供各自的優(yōu)勢資源，完成對患者就醫(yī)行為的監(jiān)管，對社?；疬M行有效的管控，并且能夠提升患者的就醫(yī)質(zhì)量，通過這種方式，達到互利共贏的目的。,Page 3,現(xiàn)有系統(tǒng)情況,大多數(shù)分、支公司都是借助在社保、新農(nóng)合、HIS的系統(tǒng)完成聯(lián)合辦公的業(yè)務(wù)，沒有

2、一套完善的系統(tǒng)支撐當前的業(yè)務(wù)，這樣會造成數(shù)據(jù)很多都不經(jīng)過我們，我們做了大量的工作都沒有體現(xiàn)出來，從長遠來看不利于公司的發(fā)展。基于這種情況，急需有一套我們自己的聯(lián)合辦公系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)的建設(shè)可以更好的為業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)，提高工作效率，提升工作質(zhì)量。,Page 4,提綱,系統(tǒng)的建設(shè)目的 系統(tǒng)的建設(shè)規(guī)劃 詳細功能介紹 系統(tǒng)上線計劃,系統(tǒng)的業(yè)務(wù)框架,Page 6,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信息管理,事

3、中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,智能審核系統(tǒng),,考核信息管理,醫(yī)保系統(tǒng),新農(nóng)合系統(tǒng),醫(yī)院HIS系統(tǒng),主要業(yè)務(wù)流程,Page 7,,基本信息維護,事中巡查,事后審核,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,人員考核,系統(tǒng)的特點,系統(tǒng)提供了一套標準流程，但是大的功能模塊之間耦合性度低，各分公司可以根據(jù)自己的實際業(yè)務(wù)需求進行選擇使用哪些模塊,Page 8,提綱,系統(tǒng)的建設(shè)目的 系統(tǒng)的建設(shè)規(guī)劃 詳細功能介紹 系統(tǒng)上線計劃,聯(lián)合辦公的崗位,Page 10,項目經(jīng)

4、理,聯(lián)合辦公主管,巡查主管,醫(yī)院主管,調(diào)查主管,入院審核崗,出院審核崗,流動巡查人員,定點巡查人員,其他審批崗,調(diào)查人員,Page 11,聯(lián)合辦公的整體流程,Page 11,,業(yè)務(wù)模塊清單,Page 12,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信息管理,事中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,考核信息管理,聯(lián)合辦公平基本信息作用,各分、支公司按照總公司的要求需要成立聯(lián)合辦公平臺，即聯(lián)合辦公團隊。該團隊可以開展

5、和政府之間的聯(lián)合辦公的工作，聯(lián)合辦公的基本信息包括平臺的編碼、名稱、辦公地點等基本信息，也包括平臺有哪些人員組成，配備哪些車輛、設(shè)備等。聯(lián)合辦公平臺基本信息是后續(xù)開展巡查、審核、結(jié)算等工作的基礎(chǔ)。,Page 13,作用：,Page 14,聯(lián)合辦公基本信息管理,Page 14,Page 15,成立申請流程簡介,Page 15,,Page 16,變更申請流程簡介,Page 16,,Page 17,聯(lián)合辦公平臺成立申請,Page 17,錄入

6、對象：分、支公司錄入內(nèi)容：平臺的基本信息、管理哪些項目、管理哪些統(tǒng)籌區(qū)、配備人員情況，配車情況、設(shè)備、系統(tǒng)信息等?？梢跃S護各類人員的申請數(shù)量，也可以填寫詳細的人員信息,,,,一個平臺可以管理多個項目,一個平臺可以管理多個統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)籌區(qū)和社保、新農(nóng)合的劃分保持一致，可以細化到縣區(qū),申請錄入完成必須提交給總公司進行審批，審批后才能生效,聯(lián)合辦公平臺審批,成立審批：審批該聯(lián)合辦公平臺成立申請的內(nèi)容，并且給出相應(yīng)的限制，包括人員數(shù)量限額

7、，設(shè)備限額、車輛單價限額等。修改審批：只針對分、支公司申請的人員數(shù)量限額，設(shè)備限額、車輛單價限額等改變的申請，例如車輛限額想從3輛變成6輛。,審批的內(nèi)容：,Page 18,實際情況信息維護,維護聯(lián)合辦公平臺實際存在的信息和成立申請錄入的信息一樣，系統(tǒng)可以自動將審批通過的申請信息帶入到這里面去，如果沒有變化的話可以直接保存如果和申請信息不一致可以進行修改，但是不能超過審批時候總公司審批人員錄入的最高限額。例如審批的時候車輛單價最

8、高限額是300000，如果錄入一臺單價40w的車系統(tǒng)不允許錄入,Page 19,聯(lián)合辦公平臺信息統(tǒng)計,Page 20,業(yè)務(wù)模塊清單,Page 21,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信息管理,事中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,考核信息管理,黑名單管理,當患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)等對象發(fā)生違規(guī)行為時，可以根據(jù)情節(jié)嚴重程度進行判斷，如果超過一定程度可以將這些對象放入到黑名單中作為重點監(jiān)控對象，對其發(fā)生的所有

9、案件都一一進行巡查、審核，這樣可以更好的監(jiān)控就醫(yī)行為，起到管制的作用。,作用：,Page 22,Page 23,黑名單信息管理,Page 23,Page 24,流程簡介,Page 24,,Page 25,灰名單錄入,Page 25,進入灰單有兩種形式：第一，可以手動人為指定某人進入黑名單。第二：通過智能審核系統(tǒng)篩選條件配置，例如疑點數(shù)過多自動進入到灰名單中進入灰名單的對象有三類：參?；颊?，醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)療機構(gòu),,,,只有審核通過后黑名

10、單信息才生效,生效后可以對進入到黑名單的醫(yī)師、患者、醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)控，可以設(shè)置其所有的就醫(yī)行為都是可疑案件,在黑名單里面的對象如果一段時間后表現(xiàn)良好可以移出黑名單。,黑名單信息審核,對錄入的灰名單信息進行審核審核通過后黑名單才能生效,Page 26,業(yè)務(wù)模塊清單,Page 27,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信息管理,事中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,考核信息管理,其他審批信息管理,主要

11、針對的是門診類的審批，這部分審批的內(nèi)容是費用明細，包括門診慢性病的費用明細，以及特殊藥品、診療項目的審批。這種審批一般都是在醫(yī)院設(shè)置審批窗口，患者拿著醫(yī)師開具的處方到窗口進行審批，只有審批通過之后才能進行收費。,作用：,Page 28,Page 29,其他審批信息管理,Page 29,Page 30,流程簡介,Page 30,,,Page 31,門診慢性病審批,Page 31,該審批不是對門診慢性病的資格進行審批，因為資格的審批在醫(yī)保系

12、統(tǒng)都會進行控制，而是對開具處方進行控制，必須在醫(yī)院的窗口對醫(yī)師開具的處方進行審批，審批是審批人員根據(jù)自己掌握的醫(yī)學(xué)知識和政策進行審核，對于不合理的費用可以打成自費，全部審核完蓋審核通過章。由于就診時間短，不能像住院類的，需要對費用明細進行快速審核，以滿足患者的正常就醫(yī),Page 32,特殊材料、特殊藥品審批,Page 32,該審批和門診慢性病審批類似，針對某些特殊材料藥品進行審批，只有審批通過后才能進行收費可以把單價超過一定數(shù)值

13、的可以設(shè)置成審批對象,業(yè)務(wù)模塊清單,Page 33,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信息管理,事中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,考核信息管理,事中巡查,事中巡查主要是針對患者在院期間的巡查，包括患者從入院登記到出院結(jié)算的全流程監(jiān)控，對患者的整個就醫(yī)行為進行全程跟蹤，保證患者就醫(yī)的合理性，對不合規(guī)的行為及時進行溝通。事中巡查：采用系統(tǒng)的智能篩選，篩出可疑案件后再由巡查人員對可疑案件進行巡查，發(fā)現(xiàn)的

14、確有問題可以和主治醫(yī)師進行溝通，也可以進行相應(yīng)的扣款。,作用：,Page 34,數(shù)據(jù)來源,Page 35,如果當?shù)睾蜕绫Ｏ到y(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)可以進行系統(tǒng)之間對接的話，數(shù)據(jù)就不需要通過該模塊錄入，對接的方式有多種，可以提供中間庫，允許聯(lián)合辦公的系統(tǒng)進行訪問，也可以提供接口，通過后臺接口將人員的就診信息、費用明細等患者的在院信息上傳到聯(lián)合辦公的系統(tǒng)中。如果不能通過對接的形式將數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)到聯(lián)合辦公系統(tǒng)中的話，系統(tǒng)在該模塊中支持就診數(shù)據(jù)的手工錄入或

15、者EXCEL導(dǎo)入系統(tǒng)未來也會支持掃描患者的賬單的形式將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到系統(tǒng)中,數(shù)據(jù)對接形式流程圖,Page 36,手工錄入形式流程圖,Page 37,掃描形式流程圖,Page 38,Page 39,事中巡查,Page 39,入院審核,醫(yī)師為患者在辦理入院登記前，需要在入院審核崗進行審核。審核通過后才能辦理入院登記對入院審核過程中發(fā)現(xiàn)的非正常住院或者懷疑不患者入院之前必需要先進行身份核實，入院指證核實，以及政策宣傳。系統(tǒng)可以根據(jù)政策要求系

16、統(tǒng)自動判斷是否可以進行審批通過。如果發(fā)現(xiàn)有異常情況可以發(fā)起調(diào)查，但不影響患者入院，如果調(diào)查結(jié)果回來發(fā)現(xiàn)確實是異常的話，患者就會由醫(yī)保轉(zhuǎn)自費?？梢赃M行相關(guān)的政策宣傳，可以打印當?shù)氐恼咝麄鲉巍?Page 40,調(diào)查任務(wù)分配,在入院審核、巡查、出院審核等各個環(huán)節(jié)都可以發(fā)起調(diào)查，發(fā)起調(diào)查后按照崗位層級，先提交給自己的主管，然后由自己的主管發(fā)給調(diào)查主管，由調(diào)查主管分配調(diào)查任務(wù)給相應(yīng)的調(diào)查人員在分配給調(diào)查崗后，如果調(diào)查崗沒有接收的話，也可以

17、將該任務(wù)移交給其他的調(diào)查人員系統(tǒng)可以自動分配，設(shè)定好規(guī)則也可以按規(guī)則分配給相應(yīng)的調(diào)查人員,Page 41,調(diào)查結(jié)果錄入,調(diào)查人員接收到調(diào)查任務(wù)后進行調(diào)查，可以在先進行在院調(diào)查，對于特殊的需要院外調(diào)查的可以在院外進行調(diào)查，最后將調(diào)查結(jié)果錄入到系統(tǒng)中去。調(diào)查人員錄入到調(diào)查結(jié)果后需要將調(diào)查結(jié)果提交給審核人員，由審核人員認定后才能生效。,Page 42,調(diào)查結(jié)果審核,在入院審核、巡查、出院審核等各個環(huán)節(jié)都可以發(fā)起調(diào)查，發(fā)起調(diào)查后按照崗位層級

18、，先提交給自己的主管，然后由自己的主管發(fā)給調(diào)查主管，由調(diào)查主管分配調(diào)查任務(wù)給相應(yīng)的調(diào)查人員，對入院審核過程中發(fā)現(xiàn)的非正常住院或者懷疑不患者入院之前必需要先進行身份核實，入院指證核實，以及政策宣傳。系統(tǒng)可以根據(jù)政策要求系統(tǒng)自動判斷是否可以進行審批通過。如果發(fā)現(xiàn)有異常情況可以發(fā)起調(diào)查，但不影響患者入院，如果調(diào)查結(jié)果回來發(fā)現(xiàn)確實是異常的話，患者就會由醫(yī)保轉(zhuǎn)自費。,Page 43,自動篩選巡查任務(wù),有了就診數(shù)據(jù)后系統(tǒng)會根據(jù)事先配置好的篩選規(guī)

19、則，自動篩選出哪些是可疑的就診信息管理經(jīng)驗類規(guī)則與知識庫規(guī)則相結(jié)合，將傳統(tǒng)的篩選方式和更科學(xué)更專業(yè)的篩選方式相結(jié)合?？梢怨?jié)省大量的人力去篩選任務(wù),Page 44,案件初審,通過智能審核篩選的可疑案件并不一定就是最終的可疑案件，需要人為對可疑案件進行再次確認，也可以將非可疑案件打成可疑，也可以將可疑案件打成非可疑只有進行過初審的案件才可以發(fā)起巡查初審會對系統(tǒng)篩選出來的案件進行再次進行確認初審后仍是可疑案件的必須對其進行

20、巡查,Page 45,巡查過程,巡查審核崗會看到所有的未發(fā)起巡查的案件，這些案件如果是可疑案件會重點標示出來，巡查主管針對可疑案件發(fā)起巡查，也可以對非可疑案件發(fā)起巡查。將任務(wù)分配給巡查人員進行巡查，分配時需要填寫巡查要點，讓巡查人員明確自己要巡查的內(nèi)容。巡查人員接到巡查任務(wù)后進行實際的巡查，發(fā)現(xiàn)不合理費用可以和醫(yī)師進行溝通，如果醫(yī)師能夠接受并且患者還沒有使用該項目可以進行退款，如果已經(jīng)使用可以進行相應(yīng)的扣款，該扣款在患者出院刷卡結(jié)算

21、時要扣除這部分費用。巡查人員填寫巡查經(jīng)過和巡查結(jié)果，錄入的扣款必須經(jīng)過巡查主管認定后才能生效。,Page 46,出院審核,患者必須經(jīng)過出院審核通過后才能進行出院結(jié)算出院崗可以對案件進行最終的審核，對不合理費用可以進行扣款如果存在巡查未結(jié)束的或者調(diào)查未結(jié)束的都不允許審核通過審核崗審核通過后必須經(jīng)過復(fù)核通過后才能生效,Page 47,業(yè)務(wù)模塊清單,Page 48,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信

22、息管理,事中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,考核信息管理,事后審核,事后審核是患者出院結(jié)算之后，醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算之前進行的審核，該審核主要作用是對醫(yī)療機構(gòu)，和事中巡查類似，可以對案件進行巡查，對發(fā)生的不合理費用可以進行扣款，但是扣的是醫(yī)療機構(gòu)的撥付金額，影響的是月結(jié)算,作用：,Page 49,Page 50,事后審核,Page 50,業(yè)務(wù)模塊清單,Page 51,,聯(lián)合辦公平臺,基本信息維護,醫(yī)師信息維護,黑名單信息管理,其他審批信息管

23、理,事中巡查,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,事后審核,考核信息管理,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付作用： 定期對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按項目進行結(jié)算支付，如果醫(yī)院墊付的就將墊付的金額支付給醫(yī)院，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)墊付的就支付給醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)。,Page 52,Page 53,醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付,Page 53,Page 54,流程簡介,Page 54,,Page 55,賬單錄入,Page 55,賬單錄入功能。如果沒有和農(nóng)合、

24、社保對接獲取理算后的結(jié)算數(shù)據(jù)，可以通過該模塊進行手工維護，維護的形式有多種，可以手工錄入，也可以導(dǎo)入。這部分數(shù)據(jù)需要新農(nóng)合、醫(yī)保提供。,,,手工錄入賬單信息,Excel導(dǎo)入賬單信息,,掃描,Page 56,對賬,Page 56,該功能用于打?qū)~通過標志，將結(jié)算信息導(dǎo)出Excel表格，用于對賬，此時會生成一個對賬流水號。線下對賬通過后，根據(jù)對賬流水號將結(jié)賬明細標記為對賬通過。,,,,日期查詢以結(jié)算日期為準,對賬通過后才能做結(jié)算。,對賬通過

25、后才能做結(jié)算。,Page 57,賬單修改,Page 57,該功能可以對已經(jīng)對賬通過的結(jié)算信息進行修改，手動修撥付金額，系統(tǒng)會自動算出賬單修改金額。,,,,,賬單修改審核通過后才能生效。,只能修改撥付金額，系統(tǒng)自動計算出賬單修改金額。,撥付金額在0和大病支付金額之間。,賬單修改后必須由賬單審核崗審核通過才能進行結(jié)算。,Page 58,賬單審核,Page 58,該功能對賬單修改進行審核，必須審核通過后才能進行結(jié)算。審核支持多級審核，如果審

26、核不通過則將該條記錄退回給賬單修改崗進行修改。,Page 59,結(jié)算支付,Page 59,對賬通過后，按項目將醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)墊付的金額分別匯總起來，然后分別減掉各自的扣款金額后就是分別要支付的金額。可以選擇領(lǐng)款人信息或手工輸入領(lǐng)款人信息，然后進行結(jié)算，結(jié)算后可以打印結(jié)算單。如果不存在賬單修改，那么只要對賬通過就能進行結(jié)算支付。如果存在賬單修改，那么必須賬單修改審核通過后才可以進行結(jié)算。每條結(jié)算匯總信息對應(yīng)一條領(lǐng)款人

27、信息。已結(jié)算完成則不可以取消結(jié)算。,Page 60,結(jié)算支付審核,Page 60,該功能對結(jié)算支付信息進行審核，審核通過后系統(tǒng)自動送收費系統(tǒng)。支持多級審核。,Page 61,結(jié)算糾錯,Page 61,結(jié)算支付審核完成后，可以對結(jié)算信息進行申述、糾錯操作。需要錄入申述人、申述內(nèi)容、申述時間、撥付金額等信息。錄入撥付金額后，系統(tǒng)計算出糾錯金額，審核通過后才能生效。,Page 62,結(jié)算糾錯審核,Page 62,對結(jié)算糾錯內(nèi)容進行審核

28、。支持多級審核。,Page 63,結(jié)算支付信息查詢,Page 63,查詢結(jié)算支付信息功能。該功能模塊可以查詢出月結(jié)算信息、結(jié)算明細信息、領(lǐng)款人信息和結(jié)算申訴內(nèi)容。,提綱,系統(tǒng)的建設(shè)目的 系統(tǒng)的建設(shè)規(guī)劃 詳細功能介紹 系統(tǒng)上線計劃,Page 65,上線計劃,Page 65,聯(lián)合辦公系統(tǒng)： 10月末完成開發(fā)工作 11月初業(yè)務(wù)用戶開始測試