細(xì)節(jié)決定成敗如何減少急診急救中的漏誤診

1、第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 姚元章,如何減少急診急救中漏診與誤診,細(xì)節(jié)決定成?。?概念的變遷急診信息系統(tǒng)建立與應(yīng)用POCT技術(shù)的發(fā)展急救前移（創(chuàng)傷、卒中、胸痛）各種指南與共識(shí)……,急診醫(yī)學(xué)科進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 姚元章,如何減少急診急救中漏診與誤診,細(xì)節(jié)決定成敗！,醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張,…… 有時(shí)人格可以不被尊重救死扶傷可能要進(jìn)法院有的人翻臉比翻書還快有些老百姓

2、是不好惹的……,社會(huì)的進(jìn)步還是悲哀？,急診急救時(shí)易漏診和誤診,傷病情急、突發(fā)性、無(wú)心理準(zhǔn)備傷病員流動(dòng)性大，停留時(shí)間短處理上的矛盾（救命與診斷）傷病員及家屬心理期望值高醫(yī)療資源相對(duì)匱乏或不足……,急診急救時(shí)的特點(diǎn),客觀原因：疾病的復(fù)雜性隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)進(jìn)步，疾病譜在變化疾病的多樣性、病理機(jī)制的復(fù)雜性臨床癥狀的變異性,主觀原因： 醫(yī)生認(rèn)識(shí)和判斷上的偏差缺乏經(jīng)驗(yàn)沒(méi)認(rèn)真檢查制度不落實(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,漏、誤診率在30

3、%～50%,急診急救時(shí)易漏診和誤診,客觀、主觀原因,……加強(qiáng)溝通換位思考體貼關(guān)心不出差錯(cuò)主動(dòng)服務(wù)……,如何減少急救時(shí)易漏診和誤診？,始終要記住的要決,保命第一功能第二,始終要記住的要決,癥狀體征輔助檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果,獨(dú)立思考綜合分析,不要讓別人左右你的情緒認(rèn)真細(xì)致工作、按規(guī)章制度辦事真誠(chéng)、認(rèn)真對(duì)待患者按照自己的思路參照精典的版本,始終要記住的要決,自信心、責(zé)任感,Everybody lies!病史有假

4、或隱瞞避免被誤導(dǎo),關(guān)于真?zhèn)舞b別,堅(jiān)信自己看到和查到的,始終要記住的要決,（創(chuàng)傷）病人：CRASH PLAN檢診程序,C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spina（Cord)脊髓H=Head頭顱 P=Pelvis 骨盆L=Limb四肢A=Arteries動(dòng)脈N=Nerves 神經(jīng),C：通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，評(píng)價(jià)循環(huán)狀況，有無(wú)休克及組織低灌注,R：呼吸、氣管位置、傷口、畸形、反常呼

5、吸輔助檢查：物理檢查、胸腔穿刺、X線平片、CT檢查,A：腹式呼吸、有無(wú)腹膜刺激征 ； 意識(shí)不清者常規(guī)行DPP或DPL； 輔助檢查：B超、CT,S：脊柱有無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)；輔助檢查：脊柱X線片、CT、MRI,H：意識(shí)狀況、有無(wú)傷口及血腫、凹陷， 十二對(duì)顱神經(jīng)檢查有無(wú)異常；肢體肌力、肌張力，生理反射和病理反射；GCS記分，頭顱CT,P：望、捫，配合骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)和X片，可明確骨盆有無(wú)損傷。需進(jìn)一步行CT檢查明

6、確損傷的類型和嚴(yán)重程度,L：視、觸、動(dòng)、量檢查初步確診，配合X片、CT檢查等進(jìn)一步明確潛在的、隱匿的損傷和嚴(yán)重程度,A：看遠(yuǎn)端肢體的顏色，毛細(xì)血管充盈情況，觸摸外周的動(dòng)脈搏動(dòng)，配合超聲及CTA檢查可確診,N：外周神經(jīng)檢查通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，配合影像學(xué)檢查及誘發(fā)電位可明確神經(jīng)損傷及定位,正確的診斷思路,正確的診斷思路,漏誤診的思維方法,,凡是頜面以下臍以上的疼痛，一律做什么檢查？,正確的診斷思路,疼 痛,心電圖？,突發(fā)輾轉(zhuǎn)不安伴

7、心率血壓變化（升高或降低）伴背部不適者,正確的診斷思路,考慮什么？,主動(dòng)脈夾層？,心跳呼吸驟停：有紋身史,正確的診斷思路,考慮什么？,毒品中毒？,心跳呼吸停止：口唇面色仍紅潤(rùn),診斷思路,考慮什么？,氰化物中毒？,夜間發(fā)作性呼吸困難：心臟彩色超聲正常,正確的診斷思路,考慮什么？,返流性食管炎？,突發(fā)不明原因的腰背部疼痛，伴發(fā)熱、黃疸者,溶血危象？,正確的診斷流程,初期評(píng)估,二次評(píng)估,再次評(píng)估,,,1.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2.氣道(A)：梗阻、

8、痙攣、異物3.呼吸(B)：呼吸頻率、動(dòng)度和SpO2/PO24.循環(huán)(C)：測(cè)量BP、P、未梢充盈時(shí)間,1.病史2.全面查體3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查4.病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,1.器官功能評(píng)價(jià)2.并發(fā)癥發(fā)生率3.康復(fù)的時(shí)間4.預(yù)后判斷,膽石癥引起的膽絞痛泌尿系結(jié)石引起的腎絞痛十二指腸潰瘍疼痛饑餓痛,胸腹部疼痛的診斷思維,夜間腹痛要考慮什么？,持續(xù)性腹痛，無(wú)固定的壓痛點(diǎn)，常規(guī)輔助檢查又無(wú)陽(yáng)性結(jié)果無(wú)明顯的胸背部疼痛，表現(xiàn)為腹

9、痛，臟器缺血引起胸痛、背痛、臀部疼痛,特殊的考慮,主動(dòng)脈夾層？,腸系膜血管疾病？,老年性腹痛,闌尾炎的早期表現(xiàn),主訴上腹部痛，但檢查右下腹有壓痛,要警惕膽源性胰腺炎,中老年，癥狀體征又“四面不靠”，腹脹明顯者,血管因素？,需要緊急救命處理術(shù)前根據(jù)癥狀及影像檢查初步診斷術(shù)中仔細(xì)探查，避免致死性的漏診誤診,胸腹部開(kāi)放性損傷,16歲以上者，一律做什么檢查,女性病人腹痛,HCG？排除宮外孕！,存在的隱匿性傷病和并發(fā)癥的可能性,缺點(diǎn)：病人可

10、能面臨過(guò)度檢查,優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)或減少遺漏,除非有豐富的救治經(jīng)驗(yàn)，否則過(guò)度檢查還是必須的,全面檢查是最重要的手段,呼吸系統(tǒng)疾病易混淆的疾病,詢問(wèn)患者有無(wú)在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類的降壓藥（如卡托普利）,頑固性咳嗽（高血壓病人）,肺部炎癥與腫瘤,掌握手術(shù)適應(yīng)征定位要準(zhǔn)確想得復(fù)雜、困難無(wú)C臂及助手時(shí)，不要輕易去取,體內(nèi)異物的診斷與處理,不是像想象的那樣簡(jiǎn)單！,凡是進(jìn)入搶救間的病人，溝通簽字無(wú)論什么病人或多大年齡，突發(fā)意識(shí)改變，立即測(cè)個(gè)

11、血糖和電解質(zhì)任何你判斷病情不穩(wěn)定的患者，立即建立1條液體通道頭痛、頭暈或昏迷病人，一律查血糖，不管他有無(wú)糖尿病……,始終不愉的診斷思路,有心臟病史的外傷病人，一定要做心電圖高血壓病人需要監(jiān)測(cè)血壓、心率糖尿病患者需要檢測(cè)血糖,外傷總是與疾病相聯(lián)系的,即使疾處于穩(wěn)定階段,外傷后影像檢查陰性的患者，要告知復(fù)查，有些部位如肋骨骨折、踝部、腕部骨折可能當(dāng)時(shí)看不出來(lái)，需要?jiǎng)討B(tài)進(jìn)行觀察遲發(fā)性顱腦損傷、遲發(fā)性脾破裂，可能在72小時(shí)后才會(huì)有影

12、像檢查陽(yáng)性結(jié)果,影像學(xué)檢查是最重要的診斷手段,對(duì)腹部損傷病人，不管當(dāng)時(shí)超聲檢查結(jié)果多正常，患者狀態(tài)多好，一定要囑病人留觀，否則簽字，后果自負(fù)。這類病人往往復(fù)查結(jié)果會(huì)令你大吃一驚或嚇出一身冷汗！頸椎損傷拍片時(shí)，需要拍攝張口位,影像學(xué)檢查一定要結(jié)合臨床,影像檢查的價(jià)值,不能不信，也不能全信！,不要輕信放射科醫(yī)生的描述不要先看影像報(bào)告不管你有多忙，自己應(yīng)親自認(rèn)真、細(xì)致讀片,養(yǎng)成閱片習(xí)慣,什么病什么年齡好發(fā)只是個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)字實(shí)際上可能會(huì)遇

13、到好多奇怪的不相符的病例所以醫(yī)生思維要開(kāi)闊，什么都是有可能的,群體與個(gè)體差異,胃腸道穿孔,抽搐病人要查血糖急性起病四肢無(wú)力，需要查血鉀、心電圖考慮脊髓病變時(shí)，一定要檢查脊柱有無(wú)壓痛,檢驗(yàn)檢查,快速、安全、簡(jiǎn)便基層醫(yī)院應(yīng)用較多穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)性結(jié)合影像檢查結(jié)果,胸腹腔穿刺的價(jià)值,勿忘基本的診斷手段和方法！,融入ICU醫(yī)療行為 ICU評(píng)估避免漏診 復(fù)蘇措施和效果 危險(xiǎn)三角處理 器官功能維護(hù),參與術(shù)后ICU的管理,40%的病

14、人缺乏腹膜炎的臨床癥狀和體征昏迷、中毒和高位脊髓損傷可以缺乏腹部感覺(jué),無(wú)腹部癥狀和體征，但臨床高度懷疑者，應(yīng)密切觀察，或行CT或DPL,有明確的腹部體征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則必須手術(shù)。不應(yīng)再進(jìn)一步檢查而延誤處理。,腹部檢查就像拋硬幣一樣,約束自己規(guī)范行為病人受益,制度是把利劍,三級(jí)檢診請(qǐng)示匯報(bào)術(shù)前討論分級(jí)救治 院前急救預(yù)檢分診三查七對(duì)醫(yī)患溝通……,不斷的總結(jié)和完善,既不墨守常規(guī)， 亦不依靠固執(zhí)狹隘的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而是按