系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療,SLE的診斷要點,西方格言“Lupus can do everything …” 1.有多系統(tǒng)損害表現(xiàn) 2.有自身免疫的證據(jù),藥物治療,SLE目前還沒有根治的辦法強調(diào)早期診斷和早期治療SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，治療強調(diào)個體化，掌握好風險與效益之比。,1. 輕型SLE的治療：,癥狀輕微，僅表現(xiàn)為光過敏、皮疹、關節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者?？捎茫悍晴摅w類抗炎藥控制關節(jié)炎；羥氯

2、喹200mg，每日1~2次控制皮疹和減輕光敏感。,可加用小劑量激素（0.5mg/kg)輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。,2. 重型SLE的治療：,病情活動程度高，已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療治療手段： 大劑量激素 免疫抑制劑 免疫球蛋白,糖皮質(zhì)激素：,激素是治療SLE的基礎藥 劑量：小劑量：潑尼松劑量0.5mg/kg/d大劑量：潑尼松劑量1mg

3、/kg/d，病情穩(wěn)定后2周或治療8周后，開始以每1~2周減10%的速度逐漸減量。減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度減慢直至最少劑量維持。盡可能過度到隔日1次給藥。,甲基潑尼松龍沖擊療法： MP0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時，每日1次，連續(xù)3天為一個療程。 用于狼瘡危象（如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血等）,激素的副作用：

4、 向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染、消化性潰瘍、下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制等。 大劑量MP可誘發(fā)高血壓危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神癥狀等。,免疫抑制劑,激素能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。免疫抑制劑是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變（尤其是狼瘡性腎炎）的發(fā)展，改善遠期預后。減少激

5、素用量,環(huán)磷酰胺沖擊療法,環(huán)磷酰胺沖擊療法：10-16mg/kg，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每月1次，至總量6-8g，改為每3月沖擊一次，病情活動靜止后一年停藥。也有學者主張在危重期每2周沖擊治療1次，可提高療效，但治療風險增高。,環(huán)磷酰胺副作用白細胞減少誘發(fā)感染性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）肝功能損害遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌,硫唑嘌呤,療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療

6、法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。劑量：50～150mg/d副作用：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等。,甲氨碟呤,療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法但副作用少，長期用藥耐受性好主要用于關節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE劑量10-15mg，每周1次副作用：胃腸道反應、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制,環(huán)孢素A,非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應，對自身免疫性風濕病也有療效

7、。用于激素和細胞毒藥物聯(lián)合治療仍不能控制的頑固性SLE價格昂貴，肝腎毒副作用大停藥后病情易反跳劑量：3～5mg/kg/d，分兩次口服,霉酚酸酯,新一代選擇性免疫抑制劑抑制嘌呤合成的從頭途徑，從而選擇性地抑制T、B淋巴細胞治療SLE和狼瘡性腎炎劑量：0.5-1.5g/d，分2次口服,雷公藤制劑,雷公藤總甙療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法劑量：10-20mg，每日3次副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭，引起閉經(jīng)和不育。

8、其它副反應包括胃腸道反應、肝功能損害、粒細胞減少等。,大劑量免疫球蛋白,明顯提高狼瘡危象治療的成功率。一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用用于重癥狼瘡或（和）合并嚴重感染的病例劑量：0.4g/kgd/，靜脈滴注，連續(xù)5天為1個療程。價格昂貴,狼瘡危象的治療,狼瘡危象：是指SLE出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心

9、臟損害、嚴重狼瘡性肺炎等。,治療手段：（1）甲基潑尼松龍沖擊（2）環(huán)磷酰胺沖擊治療（3）大劑量免疫球蛋白靜脈滴注（4）對癥治療：急腎衰——保護腎功能，短期血液透析；心衰——減輕心臟前后負荷，適當使用洋地黃制劑,緩解期治療,目的：用最少的藥物防止疾病復發(fā)，盡可能使病人維持在無病狀態(tài)激素以盡量少的劑量隔日一次部分病人在潑尼松5～10mg，隔日一次維持一段時間后可嘗試停藥,重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療，每三

10、個月一次，維持數(shù)年SLE必須強調(diào)長期隨訪（每三個月復查一次），這是治療SLE成功的關鍵。,造血干細胞移植,在治療腫瘤合并自身免疫性疾病時，發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病同時得到緩解SLE可能存在干細胞異常嚴重的、頑固性SLE可以進行造血干細胞移植治療,對免疫系統(tǒng)進行深層清除，隨后進行造血干細胞移植，重建造血及免疫，有可能緩解甚至治愈SLE。方案包括自身干細胞移植和同種異體干細胞移植。方法尚未成熟，存在風險及復發(fā),妊娠生育：,過去妊娠生育曾

11、經(jīng)被列為SLE的禁忌癥在病情穩(wěn)定，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素劑量≤10mg時可以懷孕有習慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產(chǎn)或死胎,每日潑尼松≯30mg對胎兒影響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）。SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風濕科雙方共同隨訪。,預 后,與過去相比，SLE的預后已顯著提高。1年存活率96%，

12、5年存活率85%，10年存活率已超過75%死亡原因：感染、腎衰竭、腦損害預后不良指征：（1）血肌酐增高（2）尿蛋白≥3.5g/24hr持續(xù)3個月以上（3）高血壓（4）心肌損害伴心功能不全（5）嚴重狼瘡腦病,小結,SLE是自身免疫性疾病的原型T輔助淋巴細胞的功能紊亂，B細胞高度活化，產(chǎn)生大量自身抗體常見于生育年齡婦女,常見特征性改變：蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、關節(jié)炎、漿膜炎常有多臟器損害：狼瘡性腎炎、狼瘡腦病、血細胞減少