監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓的觀察與護理

1、監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓的觀察與護理,心血管內(nèi)科 李啟娟,www.themegallery.com,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,1. 概述,2. 操作流程,3. 波形解讀,4. 護理,5. 常見并發(fā)癥及處理,www.themegallery.com,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,將導管置于動脈血管內(nèi),直接感知血液內(nèi)的壓強,通過傳感器將導管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號輸入監(jiān)測儀, 監(jiān)測儀將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形,顯示于屏幕上,www.themegallery.com,與無創(chuàng)血壓的區(qū)

2、別,測定循環(huán)血容量的不同成分 IBP測定壓強 NIBP測定血流,www.themegallery.com,優(yōu)點,持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化可反復采集動脈血氣標本,www.themegallery.com,適應癥,各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術、大血管外

3、科、臟器移植等可能術中大失血的手術嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者需要反復抽血行動脈血氣分析時選擇性造影，動脈插管化療時,www.themegallery.com,禁忌癥,穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障礙患有血管疾病的病人，如脈管炎手術操作涉及同一部位Allen試驗陽性者,www.themegallery.com,置管部位,橈動脈足背動脈股動脈肱動脈腋動脈,www.theme

4、gallery.com,解剖特點及選擇,橈動脈：為首選途徑，常用左側 足背動脈：常做為備用血管 股動脈：其它部位穿刺困難時可考慮肱動脈：臨床少用,www.themegallery.com,手掌血液供應,手掌為雙重供血，橈動脈與尺動脈的分支共同構成掌部血管吻合,主要有掌淺弓和掌深弓 在對橈動脈進行有創(chuàng)操作時,必須檢查掌部血管弓情況,www.themegallery.com,Allen's試驗,是觀察橈動脈、尺動脈通暢和相互

5、吻合情況的經(jīng)典檢查方法,www.themegallery.com,www.themegallery.com,,有時 Allen's試驗存在較大的局限性,www.themegallery.com,改良Allen's試驗,對橈動脈穿刺側手行指脈氧飽和度監(jiān)測，通過監(jiān)護儀上脈搏容積波及氧飽和度值變化，觀察橈、尺動脈通暢和相互吻合情況,www.themegallery.com,改良Allen's試驗,患者手臂與心臟同高監(jiān)

6、測擬穿刺橈動脈側食指脈搏氧飽和度,記錄波幅及氧飽和度值檢查者以雙手拇指于穿刺側手腕橫紋上2cm處同時壓迫患者橈、尺動脈，直至SpO2讀數(shù)為零檢查者解除對尺動脈的壓迫，記錄解除尺動脈壓迫后出現(xiàn)脈搏氧飽和度的時間、波幅及SpO2最高值解除動脈壓迫后出現(xiàn)脈搏氧飽和度的時間為恢復時間。,www.themegallery.com,判斷,5-7 S:血液循環(huán)良好8-15 S:可疑,提示動脈弓充盈延遲 >15 s:尺一橈吻合血供不

7、足,www.themegallery.com,判斷,＜7 s :Allen's試驗陰性 ,可以安全地進行橈動脈穿刺置管 >7 s: Allen's實驗陽性,不宜選用橈動脈作穿刺,www.themegallery.com,用物準備,用物,穿刺導管,壓力傳感線,一次性換能器,壓力袋,無菌貼膜,肝素鹽水,www.themegallery.com,,穿刺導管成人：20G18歲以下兒童：24G,14G (Ora

8、nge)16G (Grey)18G (Green)20G (Pink)22G (Blue)24G (Yellow),www.themegallery.com,,肝素鹽水配制建議：肝素0.1ml／250 ml 對于凝血機制較差的患者可選用生理鹽水,www.themegallery.com,,壓力袋壓力大于300毫米汞柱，可以達到3ml/h的自動沖洗效果；,www.themegallery.com,,一次性換能器

9、壓力傳感線,www.themegallery.com,管路預沖,利用加壓袋產(chǎn)生的壓力沖洗整個管路系統(tǒng)在預沖管路過程中需特別注意三通, 各種接頭以及傳感器這些容易發(fā)生空氣存留的部位必須徹底排空管道內(nèi)的空氣,www.themegallery.com,氣泡對有創(chuàng)血壓監(jiān)測的影響,會使機械信號的傳導減弱導致波形衰減壓力讀數(shù)錯誤,www.themegallery.com,體位準備,患者取平臥位，手臂伸直,略向外展，掌心向上并固定，

10、手腕下墊紗布卷。手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°穿刺部位皮膚自然繃緊橈動脈血管亦相應拉直固定,行穿刺時不易滾動橈動脈更接近體表,易把握進針深度,www.themegallery.com,解剖定位,橈動脈穿刺部位—橈骨莖突內(nèi)側1cm與腕橫紋上1cm交界處即搏動最明顯處進針,·,穿刺點,www.themegallery.com,置管步驟,消毒皮膚：直經(jīng)大于5CM 持穿刺導管在橈動脈穿刺部位以4

11、0度角進針,www.themegallery.com,置管步驟,見血涌出時壓低角度，再進1～2mm,www.themegallery.com,置管步驟,退出針芯，同時推進外套管 注意：不能有阻力必須導管尾端有血暢流出,www.themegallery.com,置管步驟,操作者左手壓迫橈動脈以防血液涌出，拔出針芯松開左手后見血流暢，迅速連接裝置局部再次消毒后無菌敷料覆蓋 膠布固定記錄穿刺日期及時間,www.themegal

12、lery.com,影響因素,,,系統(tǒng)校零,,測量部位,,連接管道,,傳感器性能,www.themegallery.com,測量部位,股動脈收縮壓較橈動脈高10-20mmHg,而舒張壓低15-20mmHg 足背動脈收縮壓較橈動脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg 收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高舒張壓、平均動脈壓自主動脈至橈動脈逐漸降低,www.themegallery.com,傳感器性能,傳感器是由流量控制器、傳感器芯

13、片和三通組成 流量控制器有2種工作狀態(tài),在準備階段,可以快速沖刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時,它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)傳感器芯片是壓力信號測量裝置,通過采集血壓信號,然后將血壓壓力信號轉(zhuǎn)化為電信號三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣三個功能,www.themegallery.com,連接管道,是連接從病人到傳感器之間的傳遞通道在臨床應用中應選擇高頻效應的傳感器內(nèi)徑為2.0~3.0mm、長約60cm的硬

14、質(zhì)連接管為宜,至多不超過120cm,www.themegallery.com,,只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)設置及功能正常, 有創(chuàng)動脈血壓測定應當最為準確當對有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時, 應當觀察動脈壓力波形,www.themegallery.com,動脈壓波形,www.themegallery.com,動脈壓波形,收縮期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓.,,,www.themegallery.com,動脈

15、壓波形,升支肩部波形峰值即為收縮壓,,,www.themegallery.com,動脈壓波形,重脈波重搏切跡主動脈瓣關閉 重搏切跡位置主動脈瓣關閉時間動脈壓測定部位,,,www.themegallery.com,動脈壓波形,舒張期在下一收縮周期前測定舒張壓,,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,壓力向外周動脈的傳導速度比血流快，壓力傳播速率為10m/s，

16、而血流速率0.5m/s越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯,www.themegallery.com,異常動脈壓波形,www.themegallery.com,影響波形準確性的因素,,,降低波形的因素,空氣管路打折管路過軟,放大波形的因素,管路過長三通過多,www.themegallery.com,臨床護理 --保持動脈測壓管通暢,動脈穿刺管與壓力傳感器緊密連接,整個測壓管道連接

17、應緊密,無漏液、漏氣，并保持壓力袋壓力在300mmHg每次采血后可通過擠壓換能器上的小夾子沖洗管道,保證管道、三通內(nèi)無回血,防止血液凝固,www.themegallery.com,--保持動脈測壓管通暢,發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)有回血時先檢查壓力袋壓力，擠壓換能器上的小夾子沖洗管道，將管道內(nèi)回血沖干凈如果沖管時阻力大,回抽時無回血,不可強行沖管,必須立刻將動脈置管拔除,www.themegallery.com,--保持動脈測壓管通暢,沖管

18、通暢,回抽無回血時可能在三通與測壓管連接處形成了凝血塊,引起活瓣樣作用需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置管,www.themegallery.com,臨床護理 --密切觀察監(jiān)護儀血壓波形變化,正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡當動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍或消失時，應考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象并及時解決若測壓導管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時,必須重新進行零點校正,www.them

19、egallery.com,臨床護理 --系統(tǒng)歸零,歸零是指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標準 每班護士都應對傳感器進行調(diào)零以確保傳感器讀數(shù)準確患者更換體位、更換管道也要常規(guī)進行系統(tǒng)校零如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結果與預期值差別較大，也要先校零然后尋找其他原因,www.themegallery.com,,校零后所得的監(jiān)測數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎的，也是判斷病情變化的依據(jù),www.themegallery.com,系統(tǒng)校零,采用傳感器測壓時,傳感

20、器的高度應與右心房在同一水平 心臟的體表標志點：第四肋間線與腋中線交點,www.themegallery.com,,傳感器低于右心房血壓讀數(shù)升高傳感器高于右心房血壓讀數(shù)降低,,,www.themegallery.com,--系統(tǒng)歸零,方法：旋轉(zhuǎn)換能器上的三通旋鈕，關閉動脈通道， 使傳感器壓力通道和大氣相通按監(jiān)護器上校零鍵，當屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時壓力數(shù)字為“０”時表示零點校正完畢旋回三通旋鈕，使

21、傳感器與動脈相通，監(jiān)護儀上會立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功,www.themegallery.com,臨床護理--血標本采集,通過動脈測壓管可留取的血標本有血氣血常規(guī)血生化 凝血六項必須從外周抽取,www.themegallery.com,--血標本采集,通過動脈測壓管留取血標本步驟更換肝素帽留取血標本沖洗管路,www.themegallery.com,,,www.themegal

22、lery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,,ww

23、w.themegallery.com,并發(fā)癥,導管堵塞,感染,皮下血腫,筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損 傷,動脈痙攣,穿刺處大 出血,導管的移位及脫出,空氣栓塞,監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓并發(fā)癥,www.themegallery.com,導管堵塞的預防及護理,www.themegallery.com,感染的預防及護理,所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作嚴格執(zhí)行無菌操作技術，局部嚴格消毒。,定時消毒穿刺部位，防止污染。保證動脈測壓管

24、無菌，保持創(chuàng)面清潔。,治療巾每24小時更換一次。,留取血標本，測壓和沖洗管道等操作，應嚴格遵守無菌原則,一般情況下，導管保留不超過72h,當血壓平穩(wěn)后予以拔出。,若需繼續(xù)監(jiān)測必須做好患者穿刺部位的護理，嚴密觀察體溫變化，每天測體溫四次，查血常規(guī)一次,感染的預防及護理,www.themegallery.com,皮下血腫的預防及護理,預防血腫的關鍵是醫(yī)護人員熟練的技術，有效的按壓，精心的護理。,管道要保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時檢查,用

25、透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況,血腫發(fā)生后24小 時內(nèi)采取冷敷，24小時后采用熱敷也可采用燈烤，促進局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者疼痛減輕。內(nèi)服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。,嚴重凝血機制障礙的避免動脈穿刺,www.themegallery.com,穿刺處大出血的預防及護理,熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當加壓包扎穿刺部位，如無效應及時拔除留置針，減少出血。,穿刺失敗及拔管后要有效壓

26、迫止血，必要時局部繃帶加壓包扎。,對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血,每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對滲血嚴重的要及時報告醫(yī)生,www.themegallery.com,加強穿刺基本功的訓練，掌握穿刺技能，避免同一部位反復穿刺。,盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦,注意觀察肢體血運、感覺，運動情況，必要時請骨科適當處理。,因血管穿刺導致筋膜室綜合征者臨床極為罕見,www.the

27、megallery.com,若穿刺針頭在確定在血管內(nèi)，可暫停一會，待血流量漸進增加后，繼續(xù)操作。,若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺。熱敷局部血管，待痙攣解除后再行穿刺。,避免同一地方反復穿刺,動脈痙攣的預防及護理,www.themegallery.com,導管的移位及脫出的預防及護理,導管的移位及脫出的預防及護理,對煩躁者除了加強約束外，可適當給予鎮(zhèn)靜劑，防止病人躁動將動脈置管帶出。,護士操作時動作應輕柔，并定時檢查，防止導管松脫。防止護理

28、操作不當，更換管道時意外滑出。,對清醒者，加強心理護理，取得配合,薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜，更換時應雙人協(xié)助進行。,www.themegallery.com,及時檢查各連接管道，防止松動脫出，確保整個連接管道及監(jiān)測系統(tǒng)的封閉狀態(tài),避免增加開關和延長管道，保持沖洗液袋充分填滿,定期輕彈、沖洗管道和開關，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡,應經(jīng)常檢查并密切注意