病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施

1、,危重病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營養(yǎng)個體化實施,蘭大二院李培杰,營養(yǎng)不良的定義,ESPEN定義：營養(yǎng)不良是因為營養(yǎng)攝取或吸收缺乏導(dǎo)致身體成分改變（去脂組織和體細(xì)胞減少），造成機(jī)體機(jī)能和精神功能減退，并影響疾病的臨床結(jié)局。 Beisel研究證實：在健康個體實驗性感染時，1/3的氮丟失是由于發(fā)熱引起的攝入減少，2/3是由于感染本身導(dǎo)致的分解代謝增加。,ICU患者的營養(yǎng)狀態(tài)——能量負(fù)平衡、負(fù)氮平衡,ICU患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分

2、解、高動力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重。如得不到合理及時的營養(yǎng)補(bǔ)充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致不良預(yù)后 對ICU患者的營養(yǎng)支持，并不是單純提供營養(yǎng)，尤其不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量的需要，只要能使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物已進(jìn)行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結(jié)局。,ICU營養(yǎng)支持的目的,1、避免饑餓，盡可能減少蛋白質(zhì)-能量負(fù)平衡和肌肉等瘦體質(zhì)的消耗——長期目標(biāo)；

3、2、維持組織功能，尤其是肝臟、免疫、中樞功能——短期目標(biāo)；3、有利于ICU治療后的恢復(fù)。,一 般 資 料,性別：男年齡：37歲體重：65kg身高：170cmBMI（體重/身高2） ：22.5既往史：無特殊,入急診科時昏迷，GCS 5分，右側(cè)瞳孔散大直徑5mm，光反應(yīng)消失。氣管插管，HR 130bpm，BP 150/100mmHg重度顱腦損傷：硬膜下血腫 腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱骨骨折 腦疝急診行硬膜

4、下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中血壓低，予輸血、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓術(shù)后入ICU繼續(xù)搶救,1,2,3,入ICU時情況,T 35.5℃，P 111bpm，R 15bpm（MV），BP 98／65 mmHg（DA15ug/kg.minNE 0.5ug/kg.min）,昏迷，右瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)消失，左瞳孔直徑2mm，光反應(yīng)遲鈍。四肢肌張力增高。病理征陽性。,pH 7.36，PO2 100mmHg， PCO2 37.3m

5、mHg，HC03- 20.7mmol／L，LA 4mmol/L， HB 75g/L，ALB 32g/L。,抗休克，機(jī)械通氣，減輕腦水腫，多器官保護(hù)，營養(yǎng)支持等綜合治療,,問 題 1,入ICU即刻，對營養(yǎng)支持，您是如何考慮計劃的？A.無需做營養(yǎng)支持的計劃B.計劃營養(yǎng)支持，暫不實施C.立即給予部分END.立即給予部分PNE.立即EN+PN,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)

6、不良在ICU患者中非常常見，發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK

7、et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營養(yǎng)不良,,,,,需要營養(yǎng)支持治療,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者營養(yǎng)支持的治療意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355

8、-373.,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早、還是延遲開始？延遲營養(yǎng)支

9、持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良、血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）,1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不?COPD 糖尿病 一

10、般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質(zhì)需要量增加，通過口服可滿足）2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE 2＞10分；機(jī)械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）0分：正常營養(yǎng)需要量,1分：年齡≥70歲0分：年齡＜70歲,1分：3個月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少2

11、5%~50%2分：一般情況差， 2個月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%3分：BMI5%（或3個月體重減輕15％)，或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少75％～100％0分：正常營養(yǎng)狀態(tài),疾病狀態(tài),年齡,營養(yǎng)狀態(tài),＋,＋,≥3分 ，營養(yǎng)風(fēng)險， 實施營養(yǎng)支持＜3分，每周評估,,,,,,,,,2.營養(yǎng)時機(jī),腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）重癥患者在條件允許（血流動力學(xué)穩(wěn)定，胃腸

12、道有功能）時盡早（入ICU 1～2d內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng) （中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）顱腦損傷患者發(fā)病3d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 （神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)可暫緩實施，直至患者血流動力學(xué)穩(wěn)定或進(jìn)行充分復(fù)蘇后。,腸外營養(yǎng)（PN）以下情況不適宜：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，尚未控制的高血糖 （中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者

13、營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）PN的時機(jī)有爭論，1-2d or 1周結(jié)合基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況，預(yù)計腸外營養(yǎng)的時間等。,,,,問 題 1,入ICU即刻，對營養(yǎng)支持，你是如何考慮計劃的？A.無需做營養(yǎng)支持的計劃B.計劃營養(yǎng)支持，暫不實施C.立即給予部分腸內(nèi)營養(yǎng)D.立即給予部分腸外營養(yǎng),問 題 2,擬開始營養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 20～25 kcal/kg·dB.腸內(nèi)營養(yǎng)，

14、應(yīng)激期初步目標(biāo) 30～35 kcal/kg·dC.腸外營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 20～25 kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 20～25 kcal/kg·d,1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無腹脹,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)

15、,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無法耐受EN。TPN給我們提供喘息的機(jī)會，但最終是想辦法如何使用EN。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止使用胃腸道的重癥患者

16、存在尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率,30項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期PN與早期EN治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Cr

17、it Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,,P=0.0001,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz

18、 RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1,,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI: -9%~+8%),N=374(95%CI: -22%~+5%),N=252(95%CI: -26%~+18%),另一項由3項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),,N=170(

19、95%CI: -57%~-3%),腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時間,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)

20、勢小結(jié),Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告,“If the gut funct

21、ion, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Suppo

22、rt in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,腸內(nèi)營養(yǎng)：最重要的免疫調(diào)理與支持,關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)，一直主張： If the gut works,use it as early as possible. Right ? If the gut works,moderate use

23、 it as early as possible. Why ？　腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵不在“量”，而在“用”,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,實施腸內(nèi)營養(yǎng)的目的與時機(jī),1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，更在于胃腸道本身及其共生的細(xì)菌。2、腸內(nèi)營養(yǎng)不單純追求熱卡指標(biāo)和正氮平衡。 轉(zhuǎn)變

24、觀念：早期腸內(nèi)滋養(yǎng)！3、切勿以熱卡和容量作為腸內(nèi)營養(yǎng)的療效指標(biāo)，只要胃腸道能用，就盡早適度的用它！ 哪怕是僅僅幾十毫升的糖水和米湯！4、遵循量力而行，勿使其過勞的原則。,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等

25、。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1,,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低,Beier,Hesli

26、n,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染,早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Lewis SJ et al, BMJ 20

27、01; 323:1-5.,早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指

28、：進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,3.營養(yǎng)途徑,推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營

29、養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。 （中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）推薦：耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼（鼻胃管，鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)，不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。 （神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）,4.營養(yǎng)目標(biāo),推薦：重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則[(20～25)kcal/kg·

30、;d]；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾覽(30～35)kcal/kg·d] （中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）,對于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害

31、——過度喂養(yǎng)。能量：20-25kal/kg/d應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35kal/kg/d,問 題 2,擬開始營養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 20～25 kcal/kg·dB.腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 30～35 kcal/kg·dC.腸外營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 20～25 kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo) 20～25 kcal/

32、kg·d,1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無腹脹,問 題 3,你準(zhǔn)備選擇哪種營養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）,A.能全力/瑞素（整蛋白）,B.康全力（糖尿病）,C.百普力（短肽）,D.瑞先高能濃縮型,腸鳴音可及，血糖血脂正常,（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）,5.腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇,（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解

33、后吸收氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.,短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,Zaloga GP

34、 et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽比游離氨基酸更易吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%,,短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸,短肽吸收機(jī)制的六大特點,不需消化，

35、直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇共識,根據(jù)患者胃腸功能，并發(fā)疾病與營養(yǎng)師協(xié)商選擇兼顧必需、均衡及個體化原則證據(jù)暫不支

36、持免疫調(diào)節(jié)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后,（神經(jīng)外科重癥管理專家共識，2013）,問 題 3,你準(zhǔn)備選擇哪種營養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）,A.能全力/瑞素（整蛋白）,B.康全力（糖尿?。?C.百普力（短肽）,D.瑞先高能濃縮型,腸鳴音可及，血糖血脂正常,（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）,NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害,1.Kataoka K,et al. Neurosci R

37、es. 1998 Oct;32(2):103-17.2. Nakayama R,et al. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke. 2001 Nov;32(11):2712-6.4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol. 1993 Oct

38、;20(2):147-62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis. 2002 Feb;9(1):24-37.,,,,,,,,,大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：,,,,,產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）,產(chǎn)生大量自由基,介導(dǎo)的大量Na+ 、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫激活NM

39、DA受體，介導(dǎo)Ca2+ 大量內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常, 神經(jīng)元細(xì)胞骨架( 微管和微絲等) 破壞, 導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化,改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能細(xì)胞膜對Na 、Ca 以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細(xì)胞自溶,NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可導(dǎo) 致繼

40、發(fā)性神經(jīng)損害,?；撬峥膳；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)護(hù),牛磺酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：,Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.,,牛磺酸一定程度上拮抗細(xì)胞內(nèi)鈣超載, 在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,保護(hù) 神經(jīng),,?；撬嶙柚辜?xì)胞內(nèi)自由基的過氧化, 拮抗細(xì)胞

41、內(nèi)氧化損傷,抗氧化,,調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性,調(diào)節(jié) 滲透壓,,保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷, 增加DNA 修復(fù)能力,保護(hù)遺傳物質(zhì),左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng),1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，F(xiàn)iskum G．Pyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischem

42、ic brain iniury and target of oxidative stress．JNeurosei Re8．20 .79：240．247.,左旋肉堿可通過以下機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng),,,,刺激腦有氧能量代謝,減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用,將過量的乳酸轉(zhuǎn)移出細(xì)胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應(yīng)激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更

43、新和修復(fù)，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細(xì)胞保護(hù)作用,,減輕細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷,,對興奮毒性細(xì)胞死亡的保護(hù)作用可能源于其對谷氨酸受體的直接阻斷作用,,減輕細(xì)胞興奮毒性作用,為什么危重癥患者?；撬峒叭鈮A水平下降？,1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中

44、?；撬岷妥笮鈮A添加情況,各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計表,目前市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，佳維體®及伊力佳®含有?；撬峒白笮鈮A的成分，可有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng),如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍(lán)吸收實驗。?腸鳴音：?危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低

45、速度。,問 題 4,鼻胃管注入瑞素，胃潴留明顯達(dá)200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)B.加用胃動力藥物C.嘗試空腸營養(yǎng)D.必要時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng),無腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯,6.腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑,短期首選鼻胃管不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險選擇鼻腸管長期（大于4周）在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,（神經(jīng)外科重癥管理專家共識，2013）,（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，

46、2011）,對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng),（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）,7.腸內(nèi)營養(yǎng)中的常見問題和處理,嘔吐和腹脹：減慢速度和減少總量，尋找原因，必要時停止腹瀉：減慢速度和減少總量，等滲配方，嚴(yán)格無菌，注意抗菌藥相 關(guān)腹瀉的診治，選用含膳食纖維的制劑，或無乳糖的制劑便秘：補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予 通便、灌腸等上消化道出血

47、：質(zhì)子泵抑制劑，血性胃內(nèi)容物＜100ml，繼續(xù)全量 全速或減速喂養(yǎng)， ＞100ml暫停喂養(yǎng)胃潴留：＞250ml加用胃動力藥物，必要時暫停喂養(yǎng) （2009 ASPEN推薦＞500ml 暫停喂養(yǎng)，再評估）,（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）,如何評價胃腸不耐受: GRV (胃殘余容積),1、每4h測一次GRV ;最大限度是 250 ml，如果持續(xù)4小時GRV >2

48、50ml:恢復(fù)殘余容積 (直至 400ml)開始應(yīng)用胃動力藥維持相同速度喂養(yǎng)2、如果GRV 仍 >250ml/ 4hrs 放棄總殘余容積以30ml/hr的速度減少營養(yǎng)液的用量，直至減至每 30ml/hr (例如：120 ml > 90 ml > 60 ml > 30 ml...)持續(xù)應(yīng)用胃動力藥考慮幽門后（空腸）喂養(yǎng)途徑,問 題 4,鼻胃管注入瑞先，胃潴留明顯達(dá)200-400m

49、l，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)B.加用胃動力藥物C.嘗試空腸營養(yǎng)D.必要時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng),無腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯,結(jié)果,經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量行氣管切開，第7日撤離呼吸機(jī)第10日監(jiān)測HB 110g/L，ALB 36g/L，BUN 5.5mmol/L,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有

50、功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙,黎介壽 腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004 ，3 11 （2 ）65-67,,消化吸收功能不全 常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長期臥床…… 。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。,,重癥病人普遍

51、存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家

52、小組. 2006,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時間過長,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶

53、，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌有條件，可行糞菌移植。,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時更換泵管及輸注管

54、+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具