特發(fā)性血小板減小性紫癜

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜,兒科教研室 陳 茵,目的要求,熟悉血小板減少性紫癜的病因病機及發(fā)病機理；掌握血小板減少性紫癜的診斷要點及辨證論治；熟悉血小板減少性紫癜急重癥的西醫(yī)治療。,概述,定義：特發(fā)性血小板減少性紫癜是與免疫有關(guān)的出血性疾病。特點：自發(fā)性出血，血小板減少，骨髓中巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞的發(fā)育受到抑制，部分患者可查到血小板抗體或補體C3。臨床特征：皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點瘀斑，鼻衄，齒衄等。發(fā)病情況：分型,年齡、季節(jié)

2、、預(yù)后源流：見于血證、肌衄、斑毒；《諸病源候論》、《醫(yī)學(xué)入門》、《外科正宗》均有論述。范圍：屬于中醫(yī)“紫癜”范疇。,,病因病機,外感時邪,蘊郁肌表血分化熱化火,外溢皮膚孔竅迫血妄行,紫癜,,,,病因病機,稟賦不足氣血虛弱臟腑功能不全,氣不攝血脾不統(tǒng)血肝不藏血心不主血肝腎虛虧,血不歸經(jīng),,,紫癜,,病因病機,病因： 實 外邪 虛 氣血虛弱，臟腑功能不全病機： 血熱 氣虛

3、 血瘀 病位：,病因,急性型目前主要認(rèn)為與感染有關(guān)病原體：風(fēng)疹、麻疹、水痘、不明原因呼吸道感染疫苗接種慢性型目前公認(rèn)與自身免疫有關(guān)，體液免疫是中心環(huán)節(jié)血小板相關(guān)Ig，PAIgG 92%, PAIgM 42%, PAIgA 9%,發(fā)病機制,急性型病毒感染后，免疫應(yīng)答，CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）附著血小板上，血小板被吞噬、破壞病毒改變血小板抗原性，導(dǎo)致自身免疫抗病毒抗體與血小板抗原交叉反應(yīng),病理,骨髓幼巨核細(xì)

4、胞、顆粒型巨核細(xì)胞增多外周血小板減少脾臟濾泡面積、生發(fā)中心及面積顯著增加紅髓和邊緣帶吞噬細(xì)胞和面積密度顯著升高,臨床表現(xiàn),冬春季節(jié)多發(fā)起病急驟，多有上感表現(xiàn)出血：皮膚、粘膜出血明顯（出血點、瘀斑、牙齦出血、舌血泡、鼻衄等），消化道、泌尿系出血等。約10％輕度肝脾腫大顱內(nèi)出血時，出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn),實驗室和其他檢查,急性型（兒童ITP）血象Hb、RBC：多正常，出血嚴(yán)重可減少WBC：多正?；驕p少，嗜酸、淋巴比例增高PLT

5、計數(shù)：減少，多＜20×109/LPLT形態(tài)：大致正常,,骨髓,巨核系：急性型：以原、幼巨核居多慢性型：顆粒型居多，產(chǎn)板型減少,血小板少見,,,,免疫學(xué)檢測PAIgG、PAIgM、 PAIgA、 PAC3血小板動力學(xué)：生存時間縮短（核素標(biāo)記）出血時間：延長血塊收縮：不良束臂試驗：陽性凝血功能：正常（PT,APTT),診斷,1、皮膚、粘膜見瘀點、瘀斑，散在性針頭樣大小，紅色或青紫，壓之不退色。2、可伴鼻衄、齒

6、衄、便血、尿血，甚則顱內(nèi)出血。3、血小板計數(shù)明顯減少，出血時間延長，血塊收縮不良。診斷標(biāo)準(zhǔn),特發(fā)性血小板減少性紫癜診療建議（1999修訂）,1、血小板計數(shù)﹤100×109/L.2、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。成熟障礙主要表現(xiàn)為幼稚型和（或）成熟型無血小板釋放的巨核細(xì)胞比例增加，巨核細(xì)胞顆粒缺乏，胞漿少。3、有皮膚出血點、瘀斑和（或）粘膜出血等臨床表現(xiàn)。4、脾臟無腫大。5、具有以下四項中任何一項：1）腎上腺皮

7、質(zhì)激素治療有效；2）脾切除有效；3）血小板相關(guān)抗體（PAIg、PAC3）或特異性抗血小板抗體陽性；4）血小板壽命縮短。6、排除其它可引起血小板減少的疾病，如再障、白血病、MDS、其它免疫性疾病以及藥物性因素等。,,,臨床分型急性型：起病急，常有發(fā)熱，出血一般比較重，血小板數(shù)常﹤20×109/L，病程≤6個月。慢性型：起病隱匿，出血一般比較輕，血小板數(shù)常為（30~50）×109/L，病程＞6個月,鑒別診斷,再生障

8、礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。急性白血病：有白細(xì)胞異常和與出血量不平行的貧血，常有白血病細(xì)胞浸潤引起的胸骨壓痛和不同程度肝脾及淋巴結(jié)腫大，骨髓中白血病細(xì)胞>30%。過敏性紫癜：為對稱性出血性斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別,,紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有

9、懷疑時應(yīng)查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞（ＬＥＣ）可助鑒別。Ｅvans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Ｃoomb,s試驗陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：有血管內(nèi)溶血指征。病人以貧血、腎臟損害、發(fā)熱、精神異常和血小板減少為特點。,,,,,,,患兒，女，2歲，全身出現(xiàn)瘀點瘀斑3天伴發(fā)熱。如何進(jìn)一步了解病情門診需要做些什么檢查如何分析結(jié)果,辨證論治,（一）辨證要點1、

10、辨虛實：起病、病程、疹色2、辨輕重：出血程度、部位、伴隨癥狀（二）治療原則 血熱：疏風(fēng)清熱涼血解毒； 血虛：補氣攝血，滋陰涼血； 血瘀：活血化瘀。,辨證論治,1、血熱妄行癥狀：治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯加減犀角、生地、丹皮、芍藥加減：衄血---黃芩、白茅根； 尿血---小薊、血余炭、 旱蓮草； 出血過多，氣陽衰脫---生脈散、獨參湯等。,辨證論治,2、陰虛火旺癥狀：治法：滋陰降火

11、，涼血寧絡(luò)。方藥：茜根散加減加減：鼻衄、齒衄---白茅根； 低熱---銀柴胡、地骨皮。,辨證論治,3、氣不攝血癥狀：治法：補氣攝血。方藥：歸脾湯加減加減：血出不止---白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭； 脾腎陽虛---鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天； 血瘀---丹參、三七、紅花。,,4、脾腎陽虛癥狀：治法：溫補脾腎，養(yǎng)血生髓方藥：右歸丸加減。,辨證論治,5、瘀血留絡(luò)癥狀：治法：活血化瘀，祛瘀生新。方藥：桃紅四物湯加

12、減加減：腹痛---白芍、甘草、延胡索； 氣虛---黨參、黃芪； 尿血---白茅根； 瘀斑久不消---三七、云南白藥。,其它療法,1.辨證使用中成藥（1）口服歸脾丸：功能健脾益氣，適用于氣不攝血型。（2）補中益氣丸：功能健脾益氣，適用于脾氣虛弱者。（3）知柏地黃丸：功能養(yǎng)陰清熱，適用于陰虛內(nèi)熱型。（4）靜滴川芎嗪注射液：功能

13、活血化瘀，適用于瘀血出血型。（5）靜滴參麥注射液：功能大補元氣，適用于嚴(yán)重出血患者。,,2.針灸療法（1）針刺主穴取足三里、曲池，配穴取血海、合谷。一天1次，3次為一療程，共用五個療程。（2）艾灸主穴取八髎，腰陽關(guān)。艾柱隔姜灸。每次45分鐘，一天1次。,,辨證食療本證臨床有虛實之分，除正確地辨證施治外，適當(dāng)配合食療，能收到更理想的療效，能縮短病程，減少并發(fā)癥出現(xiàn)。食療隨病之虛實輕重而施。1．鮮藕節(jié)紅蘿卜水：各300克榨汁飲

14、用，能清熱涼血止血，用于血熱妄行型。 2．花生衣15克、紅棗10枚加水同煮代茶，能益氣養(yǎng)血，用于氣虛不攝，陰虛火旺型。,西醫(yī)治療,急性型1.一般療法：（1）適當(dāng)限制活動，避免外傷；（2）有或疑有感染者，酌情使用抗生素；（3）避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物，如阿司匹林，潘生丁等。,,2.糖皮質(zhì)激素：（1）可用于皮膚出血點多、血小板＜30×109∕L的患者。一般采用潑尼松每日60mg/m2(1.5～2mg/kg.d

15、)，療程一般不超過4周?；蛴脷浠傻乃擅咳?00mg/m2,或氟美松每日10～15mg/m2靜脈點滴,待出血好轉(zhuǎn)再改為潑的松每日60 mg/m2。（2）嚴(yán)重出血(如消化道出血，鼻衄)或血小板＜10 ×109∕L用地塞米松1．5～2 mg/kg.d，加入葡萄糖液靜脈滴注，連續(xù)3～7天 [或甲基強的松龍15～20 mg/kg.d連用3天]后潑尼松1～2mg/kg.d口服，血小板上升后減量，停藥。療程一般不超過4～6周。,,糖皮質(zhì)

16、激素首選藥物有效率：60％－90％持續(xù)有效率：約25％可能的作用機制：減少自身抗體形成抑制抗原－抗體反應(yīng)，抑制單核－巨噬系統(tǒng)降低對巨核細(xì)胞的影響改善毛細(xì)血管通透性,,副作用柯興綜合征、應(yīng)急性潰瘍、高血壓、高血糖、低血鉀、鈉水潴留、骨質(zhì)疏松、煩躁不安、抗感染能力下降等。,,3、輸大量丙種球蛋白：適用于重度出血患者又合并感染或激素治療無效者，按每日0.4g/kg.d,每日1次，連用5天為1療程或1 g/kg.次。其后隔4

17、周強化一次，共2次。4、血小板輸注：血小板<10×109/L，有嚴(yán)重出血或有危及生命的出血需緊急處理者，可輸注血小板，每次0.2～0.25U/kg，同時給予激素或IVIG，可以提高療效。,,慢性型1.腎上腺皮質(zhì)激素：首選潑尼松，一般每日0.5～1mg/kg.d，分1～3次口服，出血嚴(yán)重可選用氫化可的松或氟美松，用法同急性型，總療程6～12月。治療3～4周無效者改用其他治療,,2.IVIG：同急性型治療，或IVIG1～

18、2g/kg，靜滴，2～3周一次。3.免疫抑制劑：皮質(zhì)激素治療無效或依賴大劑量皮質(zhì)激素維持者，可選用下列藥物。長春新堿1.5mg/m2或0.05mg/kg，每周一次靜滴，連續(xù)4~6次。環(huán)磷酰胺2～3mg/kg.d，分3次口服，8周無反應(yīng)停藥。有效者持續(xù)應(yīng)用6～12周。硫唑嘌呤每日1～3 mg/kg，分3次口服，用1至數(shù)月可見效。,,4.其它藥物：達(dá)那唑15～20mg/kg.d，分次口服，一般2～4個月出現(xiàn)療效，也可聯(lián)合潑尼松口服。大劑量

19、維生素C2～3g/d，靜滴7～14天，或2～3g/d口服，連續(xù)2～3個月。α-干擾素，3～6萬U/kg，皮下注射，每周3次，連續(xù)4周?；?0萬U/kg，皮下注射，每周2次，連續(xù)12周。5.脾切除：指征：（a）經(jīng)以上正規(guī)治療，仍危及生命的嚴(yán)重出血或急需外科手術(shù)者。（b）病程>1年，年齡>5歲，且有反復(fù)出血，藥物治療無效或依賴大劑量皮質(zhì)激素維持，骨髓巨核細(xì)胞增多者。（c）病程>3年，血小板持續(xù)10歲，藥物治療無效者。,預(yù)

20、防與調(diào)攝,1、積極參加鍛煉，增強體質(zhì)，提高抗病能力。2、積極尋找引起本病的各種病因，防治各種感染性疾病。3、急性期或出血量多時，臥床休息，限制活動，避免外傷、出血。,研究進(jìn)展與臨證體會,1.重視證候分型及單味藥的研究：分型上重視熱證與血瘀證，如王明如主張把本病分為血熱、肺熱、胃熱、腎熱四型治療。治療方面清熱基礎(chǔ)上重視活血及免疫抑制治療（如川芎嗪、雷公藤多甙等）。2.激素治療，易出現(xiàn)依賴和耐藥，加強中藥活血祛瘀，中藥辨證施治療效佳。

21、3.兒童虛中夾實多見，治當(dāng)攻補兼施，不可滋補過份，亦不能盲目疏風(fēng)清熱,,4、臨床常用中藥有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、烏梅炭、藕節(jié)、茜根、白術(shù)、田七末、郁金、甘草等。,中西醫(yī)結(jié)合思路,1.ITP已有全國統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)臨床只有嚴(yán)格按此標(biāo)準(zhǔn)研究才能使結(jié)果具有橫向可比性，使中醫(yī)的臨床療效得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。2.中醫(yī)辨證分型應(yīng)盡量統(tǒng)一，并具有現(xiàn)代免疫學(xué)公認(rèn)指標(biāo)，使標(biāo)準(zhǔn)客觀化，以便對中醫(yī)治療ITP的確切療效作出

22、判斷。3.中醫(yī)對ITP的升血小板及止血功能不及西醫(yī)迅速，對于慢性ITP，中醫(yī)治療較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢，通過調(diào)理脾腎，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。故本病應(yīng)科學(xué)地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)揮中醫(yī)藥綜合治療本病的優(yōu)勢，使之既能迅速控制病情，提高療效，又能縮短療程，穩(wěn)定療效，還可降低西藥的副作用,本科ITP研究,本病病因主要為熱、虛、瘀，運用中藥治療可以調(diào)節(jié)免疫，改善骨髓微循環(huán)，抑制巨核細(xì)胞免疫損傷，故在臨床有較好的治療效果。本科根據(jù)該病有腎虛血瘀的病理基礎(chǔ)