楊建梅大血管

1、糖尿病合并大血管疾病的診治進展,北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科楊建梅,內(nèi)容介紹,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略,,,,,,DiabeticRetinopathy,工作年齡人群 導(dǎo)致失明的首要原因1(30%),DiabeticNephropathy,終末期腎病的首要原因2(40%),Cardiovascu

2、larDisease,Stroke,心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2-4倍,DiabeticNeuropathy,非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事,糖尿病慢性并發(fā)癥,,,,,,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl

3、. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.6Gray RP & Yudki

4、n JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabet

5、ic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,糖尿病大血管并發(fā)癥,大血管病變：主要累及中等以上的動脈，常見主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和周圍血管等大血管病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化,冠狀動脈 —— 心絞痛、心肌梗死腦動脈 —— 腦卒中、缺血性腦病下肢動脈 —— 間歇性跛性，糖尿病足腎動脈

6、 ——腎性高血壓、 尿毒癥,,,隨著生活方式的改善，西方冠心病患者數(shù)在下降，而糖尿病患者中合并冠心病者仍在增加,Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 35–84 yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rate

7、s in 1981,-100,000,-80,000,-60,000,-40,000,-20,000,0,20,000,Deaths prevented or postponed in 2000,Factors ? CHD deaths include ? smoking, cholesterol, and BP and changes in treatments,Factors ? CHD deaths include di

8、abetes and obesity,Unal B, et al. Circulation 2004; 109:1101–1107.,延遲或預(yù)防死亡,糖尿病及肥胖的CHD死亡增加,CHD死亡危險下降包括吸煙 總膽固醇 BP和治療的改進,中國糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病情況,1991年至2000年中國住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)腦血管病變12．2％ 、心血管病變15．9％、下肢血管病變5．0％、眼病變34．3％ 、腎臟病變33．6％ 、神

9、經(jīng)病變60．3％ 大血管病變患病率33.1%,美國國立糖尿病、消化系統(tǒng)和腎臟疾病研究所（NIDDK）估計，美國占總?cè)丝诘?％（約有2080萬人 ）患糖尿病。其中三分之一不知曉患病50% 新診斷2型糖尿病已有并發(fā)癥 糖尿病冠狀動脈硬化致心肌缺血常無癥狀病程,Adapted from Kendall DM, Bergenstal RM. Am J Manag Care 2001;7:S327-43,* 蛋白尿,神經(jīng)病變, 視網(wǎng)

10、膜病變,,,,內(nèi)容介紹,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略,糖尿病大血管病變的主要危險因素,高血糖高血壓血脂紊亂吸煙,冠心病危險增加的百分比(%) LDL-C ? 1 mmol/L 57 HDL-C ? 0.1 mmol/L 15 收縮壓 ? 10 mmHg 15 HbA1c 水平? 1%

11、 11 吸煙也是冠心病的主要危險因素,,,,,UKPDS 研究中的冠心病危險預(yù)測因子,,糖尿病與血脂紊亂,,8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）上海 1972~1986,總膽固醇(mmol/L)N=9021; 冠心病死亡=43; Chi 2 for trend=8.35, p<0.01,Chen Z et al BMJ 1991; 303:276-82,中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系,HDL與冠心病,HDL膽固醇(

12、mmol/L),冠心病發(fā)病率/1000,Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-8,49-82歲男女性4年冠心病發(fā)病率（TC5.17~5.92) Framingham研究,,,,,,CAD=coronary artery disease UKPDS=UK Prospective Diabetes Study*Includes fatal and nonfatal myocardial i

13、nfarction or angina with abnormal electrocardiography (ECG).,Estimated hazard ratios (95% CI),Years,40,,,,,,,Age,310.4,,,45,50,55,60,65,70,mg/dL (from mmol/l),95,LDL-C,310.4,,115,135,155,mg/dL,35,HDL-C,310.4,,40,4

14、5,50,55,175,195,Turner RC, et al. BMJ. 1998;316:823-828.,UKPDS: LDL-C和HDL-C冠心病的預(yù)測因子,,,2型糖尿病血脂異常的特點,TG? 30～40％，其中10％>4.5mmol/L

15、 (400mg/dl)HDL-C?，顆粒減小LDL-C－或?,,LDL-C 水平“正?！?的糖尿病患者可能被忽略...小而密 的LDL-C 顆粒具有更強的致動脈粥樣硬化性,糖尿病,LDL 顆粒,LDL-C 水平正常, 但是:,LDL-C 水平正常,非糖尿病,LDL 顆粒,LDL 顆粒數(shù)目 apoB 濃度,,低,冠心病危險,高,小而密的LDL結(jié)合更多的 apoB,,Adapted from Austin

16、MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,apoB LDL-C,,,,包含糖尿病患者在內(nèi)的血脂調(diào)節(jié)的一級預(yù)防實驗結(jié)果,,,* 有既往史 ? 糖尿病前瞻性研究; 其余為亞群分析? 平均

17、30 mg/天 § 1 or 2 型糖尿病,主要終點的事件發(fā)生率在各實驗中均有不同,糖尿病患者中冠心病二級預(yù)防的臨床試驗,糖尿病與高血壓,,糖尿病與高血壓,高血壓患者 糖尿病患病率約為10 -20%糖尿病患者 高血壓患病率約為20- 40% 美國糖尿病

18、合并高血壓的患病率約為30%加拿大糖尿病合并高血壓的患病率約為50%中國糖尿病合并高血壓的患病率約為50%,糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比的心血管事件相對危險性,Ret: Hypertension in Diabetes Study (HDS): II. Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic pati

19、ents. J Hypertens. 1993; 11:319-325,DM高血壓者(150/92mmHg) 血壓升高14mmHg。中風(fēng)危險性增加200%，MI增加50%以上。,非糖尿病正常血壓患者危險性,糖尿病患者危險性增加2倍,糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍,HDS,% REDUCTIONSTUDY BP fall strokemortalityUKPDS10/54418HOT4/43043ABC

20、D6/851SHEP9/22226SYST-EUR8/38664,TRIALS IN DIABETICS,,,,,糖尿病大血管病變與高血糖,,,UKPDS HbA1c與心梗和微血管終點事件,20,40,60,80,每1000患者-年發(fā)生率,研究人群:UKPDS研究中的白人、亞裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年齡、性別和民族均經(jīng)過校正,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心梗,微血管并發(fā)癥,校正后的平均 HbA1c (%),,,誤差柱 = 95% 可信限,Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405–412.,,0,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Aggregate Clinical Endpoints,UKPDS 35. BMJ 2000; 321

22、: 405–412.,UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%帶來的收益 *?,p<0.0001,p=0.016,p<0.0001,p<0.0001,p<0.0001,p<0.0001,相對危險下降 ( %),? At 7.5 to <12.5 years,,,,,,,,,,,,,,,,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,,,任一糖尿病相關(guān)終點,微血管病變,心肌

23、梗死,白內(nèi)障摘除術(shù),心衰,周圍血管病變,21%,37%,14%,19%,16%,43%,,餐后血糖對心血管死亡危險的影響,DECODE Study Group, Lancet 1999,,心血管死亡危險的增加(%),?11.1mmol/L,2小時血糖,,,,7.8–11mmol/L,<7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 ?7.8mmol/L (n=1,275),餐后高血糖,氧化應(yīng)激,血栓形成,粘附分子表達,高血

24、糖加重內(nèi)皮功能失調(diào) 促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進展,Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,甘油三酯升高,LDL氧化,Ⅶa 因子活化,,,空腹高血糖,動脈粥樣硬化,餐后高血糖,內(nèi)皮功能失調(diào),,,,,提示預(yù)防和治療糖尿病大血管病變應(yīng)綜合治療包括降糖、降壓及調(diào)脂治療,內(nèi)容介紹,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者

25、合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略,糖尿病合并大血管病變的診斷,冠心病的診斷腦梗塞、腦動脈供血不足糖尿病足早期診斷,冠心病的診斷,心絞痛診斷：癥狀+心電圖改變+負荷試驗心肌梗塞診斷：癥狀+心電圖改變+心肌酶糖尿病患者合并冠心病特點：癥狀不典型靜息時的心電圖診斷價值不大，應(yīng)作運動試驗一旦發(fā)生心肌梗塞，面積大，合并癥多治療常常需要冠脈搭橋術(shù),腦血管疾病,TIA（

26、短暫性腦缺血發(fā)作）診斷主要靠病史 腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死）診斷主要靠病史和腦CT或MRI,糖尿病下肢血管病變,間歇性跛行糖尿病足,大血管病變的早期診斷,動脈內(nèi)膜中層厚度( carotid intinal medial thickness ,IMT) 的測定可早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化,研究表明IMT的進展程度與速度更能反映或預(yù)測心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生大于1.0mm為增厚測定踝肱動脈指數(shù)(ABI) 可早期診斷下肢動脈病

27、變(PAD)低于0. 90為異常,糖尿病應(yīng)至少每年評估心血管疾病的危險因素,既往心血管疾病史年齡肥胖尤其是腹型肥胖血脂異常吸煙冠心病家族史腎臟損傷包括UAER增高房顫,內(nèi)容介紹,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略,對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進行治療： 由Steno 2臨床試驗獲得的經(jīng)驗,160例高危2型糖尿

28、病和微量蛋白尿患者隨機分組:強化控制:血糖BP 血脂給予所有患者Aspirin或者常規(guī)的干預(yù)治療,N Engl J Med 2003; 348: 383–93.,糖基化血紅蛋白< 6.5%,患者平均7.8年達到強化治療目標 (%),膽固醇< 175 mg/dl(4.5 mmol/l),甘油三酯< 150 mg/dl(1.7 mmol/l),收縮壓< 130 mmHg,舒張壓<

29、; 80 mmHg,p = 0.06,p < 0.001,p = 0.19,p = 0.001,p = 0.21,N Engl J Med 2003; 348: 383–93.,Steno-2：控制危險因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,N Engl J Med 2003; 348: 383–93.,*主要復(fù)合終點:心血管疾病致死, 非致死性MI, C

30、ABG, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,非致死性卒中,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù),n常規(guī)組 807270635950444213強化組 807874716663615919,Steno-2：對大血管并發(fā)癥的治療效果,強化干預(yù)治療組相比常規(guī)治療組隨訪7.8年后的危險降低,Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.,Steno-2研究：多

31、個危險因素控制的意義,更強化的降壓治療降糖治療是否能降低主要復(fù)合終點的危險非致死性卒中、 非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件;新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變等微血管事件,ADVANCE研究目的,HbA1c,Δ 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p<0.001,,,,,,,,,,,,平均 HbA1c (%),5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,

32、,,,,,,,,,,,,,隨訪時間（月）,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.3 %,隨訪結(jié)束時平均 HbA1c,6.5%,標準治療組,主要研究終點主要大血管事件和微血管事件的復(fù)合終點,主要大

33、血管事件,主要微血管事件,,,,,2型糖尿病抗血小板治療,應(yīng)用阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低約30%，卒中降低20%,阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用推薦,具有心血管疾病史者高危人群年齡大于40歲心血管家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿嚴重或進展性心臟病阿司匹林與氯吡格雷合用阿司匹林過敏、有出血傾向、近期胃腸道出血、活動性肝病者慎用,,,,,糖 尿 病 降 糖 藥,,胰島素促分泌藥物,胰島素增敏藥物,a-糖苷酶

34、抑制劑,,,,,,,,,,,磺脲類,非磺脲類,雙胍類,噻唑烷二酮類,,胰島素或胰島素類似物,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,,,UKPDS：超重病人中二甲雙胍的研究結(jié)果,UKPDS 34:二甲雙胍和終點事件,終點事件患者百分比,傳統(tǒng)治療(C),時間（年）,其它強化治療(I),二甲雙胍,UK Prospective Di

35、abetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,-達標所有高血壓患者: BP< 140/90 mmHg合并糖尿病或腎病的患者: BP< 130/80 mmHg,控制血壓,控制血壓,每次門診均應(yīng)測量血壓生活方式干預(yù)（運動、減輕體重、限鹽、限酒）初始血壓大于140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療,糖尿病降壓藥物選擇,ARB或ACEI鈣離子拮抗劑(

36、CCB)?-受體阻滯劑 ?-受體阻滯劑利尿劑,糖尿病患者的抗高血壓治療,所有有效和耐受性好的藥物都可使用，常需要聯(lián)合2個或更多的藥物以控制血壓達標已有的證據(jù)顯示，降低血壓對延緩腎臟損害進展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無論是ARB還是ACEI) 可額外獲益腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，并且當單藥治療可充分控制血壓時，是首選藥物體位性低血壓的發(fā)生率增加，應(yīng)測量直立位血壓,

37、Box 14,血脂治療,糖尿病患者合并CHD生活方式改變有利于患者血脂指標的改善對40歲以上成人，無論治療前LDL-C的水平如何，他汀治療應(yīng)減低LDL-C達30-40％使用大劑量他汀使患者的LDL-C達到70mg/dl（1.8mmol/L)是可選目標我國80mg/dl（2.1mmol/L）,Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42,糖尿病患者無CHD,LDL-C達到100mg/dl (2.6mmo

38、l/L)年齡大于40歲使用他汀使LDL 下降30-40%以上年齡小于40歲，但有其它心血管高危因素的患者，生活方式調(diào)整，若未達標，使用藥物治療,血脂治療,TG1.0mg/dl(男性)>1.1mg/dl，(女性)為控制目標對于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的患者，貝特類藥物減少心血管事件TG大于4.5mmol/L,首選使用降低甘油三酯治療,2型糖尿病代謝控制目標（西太地區(qū)2002年標準）,血漿葡萄糖 HbAlc*

39、血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固醇HDL-C甘油三酯LDL-C,mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l,空腹:非空腹:,理 想4.4-6.1 4.4-8.01.0<1.5<2.5,一 般 ≤7.0 ≤10.06.5-7.5>130/80 <140/90M<27 F<26≥4.51.1-0.9<2