方劑學清熱劑

1、第九章 清熱劑,概 述,定義 組成——清熱藥為主 功用——清熱、瀉火、涼血、解毒 主治——里熱證,熱、火、毒何異？,同：性質(zhì)相同——均屬熱邪 異： 　　 1.程度不同 　　2.來源不同 　　3.表現(xiàn)不同,適應(yīng)證——里熱證,病因 外感、內(nèi)傷 病位 外感熱病、內(nèi)傷熱病 性質(zhì) 虛熱證、實熱證,分類,1 清氣分熱　　2 清營涼血3 清熱解毒　　4 氣血兩清5 清臟腑熱　　6 清虛熱,使

2、用注意,1 辨證：病位、性質(zhì)、真假,3 “拒藥”處理　(1)涼藥熱服 　(2)配伍反佐藥,2 防苦寒藥敗胃傷陽,辨,反佐,防,,,,,第一節(jié)　清氣分熱,適應(yīng)證：溫病氣分證代表方：白虎湯 竹葉石膏湯,白虎湯,《傷寒論》,［組成］　石膏　知母　粳米　炙甘草,病機？,［主治］　陽明氣分熱盛證,治法？,“四大”,大　熱大　汗大　渴脈洪大,,［配伍意義］　　石膏——清熱瀉火 ?。ň?/p>

3、　　知母——清熱滋陰　　　 　　?。ǔ迹　【?、炙甘草——益胃護津 （佐使） 防大寒傷中　 　 　　　 兼調(diào)和藥性 ?。酃τ茫萸鍩嵘颍ǚ矫x）,,,,用方要點,癥狀：“四大”病機：熱盛津傷,臨證加減,氣津大傷者，加人參——白虎加人參湯挾濕者，加蒼術(shù)——白虎加蒼術(shù)湯兼筋骨痛者，加桂枝——白虎加桂枝湯,滯產(chǎn)高熱案　　李某某，24歲，農(nóng)民。主訴足月妊娠，陣發(fā)腹痛見紅

4、伴高熱2日?；颊哂?日前晚感陣發(fā)性腹痛，下身見紅，經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生診查，斷為臨產(chǎn)。但宮口始終不開全，繼而出現(xiàn)發(fā)熱。醫(yī)認為感染，給予肌注青霉素及解熱藥而熱勢不退，體溫持續(xù)在39℃以上，因而轉(zhuǎn)診。入院后即行婦檢，確診為“足月妊娠臨產(chǎn)”。經(jīng)4小時后宮口仍未開全。,此時產(chǎn)婦已高熱達41.6℃，煩躁異常，輾轉(zhuǎn)不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，極渴而善飲。以手捫其頭額、肌膚，灼若燔炭。舌紅，苔薄白而干，脈洪大滑數(shù)。證屬陽明白虎證。即處白虎湯，處方：生石膏30

5、g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1劑。先煮粳米，去渣，后納諸藥，煎成約300ml，1次頓服，藥后不過30分鐘，諸癥漸次消失。隨即宮口開全，胎兒順產(chǎn)而下。,竹葉石膏湯,(《傷寒論》),本方要點,主治：熱病后期，余熱未清，氣津兩傷，　　　　兼胃氣失和。組成：白虎湯去知母，加竹葉、半夏、　　　　　麥門冬、人參而成。功用：清熱生津，益氣和胃。,第二節(jié)　清營涼血,適應(yīng)證：溫病營分證、血分證代表方：清營湯、犀角地黃湯,清營湯,《溫病條辨》

6、,組成　　　　水牛角　生地　玄參　麥冬　銀花　連翹　竹葉心　黃連　丹參 主治 邪熱初入營分證。,初,問1　較之氣分證表現(xiàn)有何不同？,新見癥狀　　　時有譫語，斑疹隱隱,癥狀變化　　　熱型、汗、口渴、舌質(zhì)、脈象,問3 上證治以何法？,問2 上證病機如何？,熱灼營陰，波及血絡(luò)。,清營解毒，透熱養(yǎng)陰,犀角——清營解毒　　　　 （君）生地、玄參、麥冬——清熱涼血滋陰 （臣）銀花、連翹——清熱解毒，透熱轉(zhuǎn)

7、氣 （佐） 竹葉心、黃連——清心解毒　　　　丹參——涼血活血,功用 清營解毒，透熱養(yǎng)陰。,配伍意義,使用要點　　　 熱邪初入營分證　　 身熱夜甚，時有譫語，斑疹隱隱， 舌絳而干，脈細數(shù),使用注意　　　舌絳而苔白滑者，禁用。???,疔毒走黃案 　王某，男，12歲。3日前晨起發(fā)覺鼻梁部有1粟米樣膿頭，局部灼熱疼痛，掐破后擠壓少許醬紫色膿血水。2日后腫勢擴散，伴高熱頭痛。診見：周

8、圍腫勢彌漫，身熱煩躁，神昏譫語，皮膚上散見出血點。舌絳苔黃，脈數(shù)。體溫40.5℃，白細胞18.7×109/L，中性0.89。,此外感邪熱疫毒，發(fā)為鼻疔，因擠壓而致邪毒擴散，氣營兩燔，為疔毒走黃之重癥。急以清氣涼營解毒，參以清心開竅。用清營湯合白虎湯加減。,處方　水牛角30g，石膏40g，生地20g，玄參15g，麥冬10g，金銀花30g，連翹20g，竹葉心10g，黃連5g，丹皮12g，紫花地丁30g，野菊花20g，生甘草5g。1

9、劑。并口服安宮牛黃丸1粒。,氣營兩燔,二診：翌日，熱勢減，體溫39℃，神清。再予原方加減續(xù)服5劑。,三診：體溫降至正常，漫腫顯著減退，　后以拔毒生肌散瘡口換藥1周，病告痊愈。,本方要求,1.掌握“透熱轉(zhuǎn)氣”的涵義以及清營湯中透熱轉(zhuǎn)氣的藥物。2.結(jié)合本方丹參的配伍作用，理解與掌握治療營分證使用活血藥的意義。3.掌握本方證的舌診特點。,犀角地黃湯,《備急千金要方》,［組成］ 犀角　生地黃　芍藥　丹皮［主治］原書 　　　　　　1.

10、熱傷血絡(luò)證　　　　　　2.蓄血留瘀證,后世用于熱入血分證,為什么？,病機：血熱血瘀立法：涼血散瘀,［制方原理］,配伍意義,犀角 　　 　 解毒 （君）生地　　　　清熱涼血止血 養(yǎng)陰 （臣）芍藥、丹皮　 　　 化瘀 （佐）,,,［ 功 用］清熱解毒，涼血散瘀。,涼血散瘀,用方要點臨證加減現(xiàn)代應(yīng)用注意事項,臨床應(yīng)用,血熱血瘀之證,多種出血證,溫病、出血、

11、瘀熱,虛寒出血不宜,出血案 　 王×，男，50歲，干部，1977年11月14日就診。高血壓病史16年，當晚因情緒激動驟起左半身不遂，左側(cè)口角流涎而急診入院，診斷為“原發(fā)性高血壓、動脈硬化、腦溢血(右側(cè)內(nèi)囊)”，當即予以甘露醇、止血劑、安定等治療。次日訴心窩部燒灼感，大便干結(jié)，色黃，服Benzocain后癥狀稍緩，至11月31日上午突然嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，同日下午排出大量柏油樣大便。,追問病史既往無嘔血、便血史，故考慮神經(jīng)性潰

12、瘍，用云南白藥、地榆、三七粉及大量止血定及輸血等均無效，患者仍持續(xù)不斷有少量、每隔46小時有大量(約400～600ml)暗紅色血水及血塊排出，并間歇有咖啡樣胃內(nèi)容物嘔出，至12月2日中午，病人因出血不止已處于輕度休克狀態(tài)，,外科緊急作胃大部切除術(shù)，但術(shù)后依然便血不止，胃抽出液全為鮮紅血水，據(jù)記錄7晝夜內(nèi)失血總量約11000ml，患者蒼白浮腫，神思恍惚，血壓90/50mmHg。經(jīng)中西醫(yī)會診，決定予以犀角地黃湯。,處方：犀角1200mg(沖

13、)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黃連3g、生甘草5g、生側(cè)柏葉18g、人中白6g、焦山梔10g、石斛15g、玄參15g。急煎服，當晚及次晨各服l劑。另用鮮生地250g、鮮藕250g、鮮茅根125g，搗汁頻飲。藥后病人胃部灼熱感大為減輕，便血量漸少，至晚上大便轉(zhuǎn)黃色，血壓回升至140／86mmHg，且未再度出血?！?南通醫(yī)學院學報．1982，(2)：75),第三節(jié)　清熱解毒,適應(yīng)證：溫病熱毒熾盛證代表方：黃連解毒湯　　　　普

14、濟消毒飲　　　　涼膈散,黃連解毒湯,《外臺秘要》,本方要點,集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪三焦并治配入清氣、涼營、涼血劑中，以增清熱解毒之效。,涼膈散,（《太平惠民和劑局方》）,本方要點,組成：重用連翹清熱解毒　　　 清下并行，以瀉代清功用：瀉火通便，清上泄下。主治：上中二焦熱毒熾盛證。,普濟消毒飲,（《東垣試效方》）,［組成］黃芩　黃連　牛蒡子　連翹　薄荷　僵蠶　馬勃　玄參　桔?！「什荨￡惼ぁ∩椤〔窈“逅{根,［主

15、治］大頭瘟。頭面腫盛，惡寒發(fā)熱，　　　　　舌紅苔黃，脈浮數(shù)有力。,［制方原理］ 病機　　　　風熱 疫毒，壅于上焦，發(fā)于頭面。,疏散,清解,選藥、炮制、配伍,立法,藥力上行,,,,風熱,疫毒,病在上部,配伍意義,黃芩、黃連——清上焦熱毒　 (君),牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶 ——散上焦風熱 (臣),桔梗、甘草——合勃、玄、蒡、薄清利咽喉,馬勃、板藍根、玄參

16、 ——助芩、連清熱解毒 (佐) ——養(yǎng)陰生津,甘草——兼調(diào)和藥性,陳皮——理氣疏壅,升麻、柴胡——疏散風熱，發(fā)越郁火，　　　　　　　 引藥上行 　　 (佐使),是否有可能加重火毒上攻之勢？,,配伍特點：清散同用，升降并行,［功用］清熱解毒，疏風散邪,［臨床應(yīng)用］　病機：風熱疫毒壅于上部　 主癥：局部紅腫熱痛，伴發(fā)熱惡寒，舌　　　　紅苔黃脈數(shù)。,,吳瑭：“去柴胡、升麻者，以升騰飛越太

17、過之病，不當再用升也。……去黃芩、黃連者，芩、連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也?！?普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方,葉霖：“此方有升、柴之升散，亦有芩、連之苦降，開合得宜，不得譏東垣之誤也。去升麻、黃連尚可，去黃芩、柴胡則不可。只知泥執(zhí)三焦，不知有陰陽十二經(jīng)脈；只知外感之溫邪，不知有伏氣之溫病溫毒，乃內(nèi)伏疫邪，借少陽為出路，舍柴胡何以驅(qū)轉(zhuǎn)伏邪？……溫熱、瘟疫不分，誤人非淺！”（《增補評注溫病條辨》）,,顏面丹毒（抱頭火

18、丹）案　　　楊某，女，24歲。農(nóng)民。主訴上午初感面部繃緊，瘙癢，繼之浮腫，面部灼熱脹痛，口唇、鼻、眼瞼部紅腫明顯。無汗，微惡風寒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。,辨證？治法？選方？,處方：黃連、黃芩、板藍根、玄參、連翹、菊花、僵蠶各10g，薄荷、陳皮、防風、荊芥各6g，升麻、柴胡、甘草各3g。3劑，水煎服，每日1劑。（無牛子、馬勃）,二診：服藥后顏面紅腫基本消失，僅面部發(fā)脹，繼用上方加赤芍、丹皮各6g（為什么？），3劑痊愈。,上方加減之理如

19、何？,乳蛾案　　馬某，男，18歲，學生。自訴近2日咽痛，咽干灼熱，伴發(fā)熱惡寒，頭痛身痛。檢查：咽部明顯充血，兩側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，附有點狀膿點。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。,辨證？治法？選方？,處方：黃芩、黃連、牛蒡子、玄參、桔梗、馬勃、板藍根、陳皮、僵蠶各10g，金銀花、連翹各15g，升麻、柴胡各3g，生甘草、薄荷各6g。3劑，每日1劑。胖大海30g（單包）代茶飲。　　二診：服3劑后，咽痛減輕，略有不適，扁桃體稍大，繼守前方，連服3劑而

20、愈。,第四節(jié)　氣血兩清,,病案分析：患者壯熱煩渴，體若燔炭，譫語神昏，皮膚發(fā)斑，舌絳而干，脈洪大而數(shù)。,立法：清熱瀉火，涼血解毒,辨證：氣血兩燔證,處方：,黃連解毒湯,白虎湯,犀角地黃湯,,,,清瘟敗毒飲,本方要點,白虎湯去粳米，加竹葉　 組成　黃連解毒湯去黃柏，加連翹　　　 　犀角地黃湯加玄參 加桔梗，載藥上浮，透邪外達 功用　兼三方之功（原方以清氣為主）　 主治　溫病氣血兩燔證　 應(yīng)用　據(jù)證候之輕

21、重確定主藥劑量,,第五節(jié)　清臟腑熱,適應(yīng)證：邪熱偏盛某一臟腑代表方：導赤散、龍膽瀉肝湯、瀉白散、清胃散、玉女煎、芍藥湯、白頭翁湯,導赤散,（《小兒藥證直訣》）,組成 生地　木通　竹葉　甘草梢 主治 心經(jīng)熱盛證。,病機與臨床表現(xiàn),下移小腸,上炎,口舌生瘡,心胸煩熱口渴飲冷舌紅脈數(shù),心火,,,,小便赤澀熱痛,,,,,配伍意義生地——清心養(yǎng)陰 (君)木通——清心利水

22、 (臣)竹葉——助君臣藥清心利水 (佐)生甘草梢——直達莖中止淋痛； 　　　　 　清熱和藥 　　　　　 (佐使),,,,配伍特點　 清心與利水并用，以導心熱下行； 利水與養(yǎng)陰并用，使利水而不傷陰。功用　清心養(yǎng)陰，利水通淋。,臨床應(yīng)用：口舌生瘡、淋證、心神失寧等　　　　　　　屬心經(jīng)熱盛者。,失眠案　　　李某，男，62歲。因其孫兒突遭車禍，致其失眠5個月，伴易哭煩躁，多夢健忘，口

23、渴口苦，口腔粘膜常出現(xiàn)潰瘍，大便秘結(jié)，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。服用安定、刺五加沖劑、谷維素等多種藥物無效，轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。處方：生地30g，木通15g，竹葉30g，甘草梢10g，制大黃8g。水煎服，日1劑?！　　》?劑痊愈。隨訪半年未見復發(fā)。,龍膽瀉肝湯,（《醫(yī)方集解》）,主治,病機,立法,肝,肝火上炎,濕熱下注,,,,,清肝瀉火,清利濕熱,組成　龍膽草 黃芩 梔子 澤瀉 木通 車前子 生地 當歸 柴胡 甘

24、草,龍膽草黃　芩梔　子,,澤　瀉木　通車前子,,,,君藥,,龍膽草,配伍意義　生地、當歸——滋陰養(yǎng)血（？）　柴胡——疏肝、引經(jīng)；　　　　（佐使）甘草——緩諸藥之苦寒，調(diào)和藥性。,功用 瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸帷?臨床應(yīng)用,1、用方要點：病機、主癥2、臨證加減：3、現(xiàn)代運用：4、注意事項：,瀉白散,（《小兒藥證直訣》）,配伍意義　桑白皮——清瀉肺熱，止咳平喘。 （君）　地骨皮——瀉肺中伏火，養(yǎng)陰。 （臣

25、）　炙甘草、粳米——養(yǎng)胃和中　　　　　　　　　　　　　　 培土生金　　　 (佐使)［功用］ 清瀉肺熱，止咳平喘。,本方要點,1.主治肺中伏火郁熱之咳喘　　——肺熱陰傷證（ 外感之后，肺熱不著，　　　　　　　　　　　　陰傷亦輕）2.清肺之力平和，兼以培土生金養(yǎng)肺3.現(xiàn)常用于小兒肺熱證（小兒咳嗽、小兒多汗癥）,清胃散（《蘭室秘藏》）,玉女煎（《景岳全書》）,清胃散與玉女煎均可治療胃熱牙痛，臨床如何區(qū)別應(yīng)用？　試結(jié)合二方證

26、病機分析其制方原理。　如何理解清胃散中升麻與玉女煎中牛膝的配伍意義？,思考,,,,清胃散,玉女煎,反復發(fā)作，齒松脈虛,胃火上攻（實）,病程較短，齦腫脈實,胃熱陰虛（虛實錯雜）,牙痛、頭痛、口干舌燥，舌紅苔黃,,,,,,,,胃火上攻（實）,黃連、升麻,發(fā)越郁火,生地、丹皮、當歸,涼血和血,,,,,清胃散,,,清＋疏,和血(?),胃熱陰虛（虛實錯雜）,玉女煎,石膏、知母,熟地、麥冬,牛膝,,,,,,,芍藥湯?。ā端貑柌C氣宜保命

27、集》）,白頭翁湯（《傷寒論》）,治痢法之沿革？,宋以前沿用白頭翁湯,何謂痢疾？,金·劉河間提出“瀉而便膿血，行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！睋?jù)此而創(chuàng)芍藥湯。,黃連、黃芩——清熱解毒燥濕　 芍藥、當歸——和血養(yǎng)血止痛大黃——瀉熱解毒，活血祛瘀木香、檳榔——行氣導滯,配伍意義,行血,通因通用,調(diào)氣,,,,,,,官桂——防苦寒傷中或冰伏濕熱　　　　通行血脈?！　　　　「什荨椭姓{(diào)藥，緩急止痛,第六