護(hù)理疑難討論

1、護(hù)理疑難病例討論,,2015.12.11,,1,3,2,4,5,6,討論目的,促進(jìn)縱膈氣腫患者的康復(fù),？？？,,簡(jiǎn)要病史,ICU 4床向桂元,男,70歲,簡(jiǎn)要病史,,入ICU情況,T 36℃P 74次/分R 25次/分BP147/97mmHg,Braden評(píng)分12分；Morse評(píng)分60分；導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分9分；自理能力評(píng)分10分。,神志清楚，呼吸急促，端坐臥位，全身水腫，胸廓桶狀。頭面部、頸部、胸背部及腹部可捫及大量皮下氣腫。,雙肺

2、呼吸音降低，雙肺可聞及細(xì)濕羅音，未聞及確切干鳴音。,CT檢查提示：慢支炎，肺氣腫，散在肺大泡，皮下大量氣腫，縱膈氣腫。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,護(hù)理體檢,?？茩z查,輔助檢查,生命體征,,,,,,,簡(jiǎn)要病史 入科診斷,,,治療經(jīng)過,抗感染，解痙,治療經(jīng)過,評(píng)估病人現(xiàn)狀，提出護(hù)理診斷,,一、清理呼吸道無效 ：與縱膈氣腫、咳痰無力有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo)：,,保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥發(fā)生。,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,遵醫(yī)囑使用化痰、稀釋痰液藥物，翻身拍

3、背；指導(dǎo)患者有效咳痰；運(yùn)用振動(dòng)排痰儀排痰,24/11評(píng)價(jià)，患者能自行咳出痰液,二、體溫異常 ：與感染有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo)：,,體溫正常,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,遵囑予以物理降溫 ，按時(shí)應(yīng)用抗感染藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,1/12評(píng)價(jià)，體溫36.8℃。,三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要——與消化吸收障礙，丟失過多有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo)：,,維持正常機(jī)體需要量,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,予以營(yíng)養(yǎng)支持，積極鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，加強(qiáng)場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑輔助場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、。,2/12評(píng)價(jià)，營(yíng)養(yǎng)基本能維持機(jī)體需要,四、并發(fā)癥——ICU綜合征,,,護(hù)理目標(biāo)：,,患者配合治療,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,1、積極溝通，耐心講解；2、動(dòng)員家屬的力量；3、遵醫(yī)囑必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；4、待生命體征穩(wěn)定后，積極聯(lián)系普通病房，由家屬照顧。,2/12評(píng)價(jià)，患者配合治療，家屬滿意。,五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、軀體移動(dòng)障礙有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo)：,,無壓瘡發(fā)生,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,1、翻身Q2h；2

5、、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；3、保持床單元干燥整潔；4、臥氣墊床；5、正確搬運(yùn)，避免拖拉軀體。,2/12評(píng)價(jià)，未發(fā)生壓瘡,六、焦慮：與病人病情重、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高、治療效果欠佳有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo)：,,減輕病人及家屬焦慮，無醫(yī)療糾紛發(fā)生,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,1、加強(qiáng)與患者家屬溝通，有病情變化及時(shí)溝通，取得家屬理解及信任； 2、加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；3、患者及家屬的合理要求予以適當(dāng)滿足,2/12評(píng)價(jià)，患者家屬對(duì)診療過程無異議

6、，無醫(yī)療糾紛發(fā)生,七、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，與長(zhǎng)期臥床有關(guān),,,護(hù)理目標(biāo)：,,預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生,護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,1、嚴(yán)密觀察雙下肢局部有無紅、腫、熱、疼等癥狀，病情穩(wěn)定時(shí)，協(xié)助做被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，每天4次，每次20-50個(gè)，防止雙下肢肌肉收縮，促進(jìn)血流加快。抬高雙下肢，為雙下肢進(jìn)行按摩，盡量避免在下肢輸液；2、如果有疑似血栓形成，確診前制動(dòng)，抬高患肢，防止血栓脫落。,2/12評(píng)價(jià)，病人暫無深靜脈血栓的發(fā)生,護(hù)理難點(diǎn)討論,