心血管常用化驗(yàn)檢查及臨床意義

1、心血管常用化驗(yàn)檢查結(jié)果及臨床意義,心內(nèi)二科楊淼淼,1,主要內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)生化心肌酶學(xué)凝血功能BNP心電學(xué)普通心電圖負(fù)荷心電圖動(dòng)態(tài)心電圖電生理影像學(xué)X線胸片UCGMRICAG及IVUS/OCT/FFRCTA同位素心肌顯像,內(nèi)容這么多，我們都掌握了嗎？,2,化 驗(yàn),冠心病危險(xiǎn)因素的檢測(cè)TCTGHDL-CLDL-C：最重要的危險(xiǎn)因素載脂蛋白A（ ApoA1 ）載脂蛋白B（ ApoB ）脂

2、蛋白a（ Lpa ）：獨(dú)立危險(xiǎn)因素HCY：獨(dú)立危險(xiǎn)因素CRP：反映斑塊活動(dòng)程度甲狀腺功能高：高血壓、心律失常低：頑固性心衰、高膽固醇血癥,3,化 驗(yàn),心肌標(biāo)志物（心肌損傷指標(biāo)）肌鈣蛋白T在心肌細(xì)胞膜完整時(shí)，心肌肌鈣蛋白不會(huì)透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，只有當(dāng)心肌細(xì)胞膜破壞時(shí)，肌鈣蛋白才能釋放入血。其血循環(huán)中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程度呈正比，且具有長(zhǎng)達(dá)15d的半衰期，是回顧性檢測(cè)的最佳指標(biāo)肌紅蛋白肌紅蛋白主要存于橫紋?。ㄐ?/p>

3、肌、骨骼?。┘?xì)胞中，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量17000～18000），當(dāng)心肌細(xì) 胞發(fā)生損傷時(shí)，Mb是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達(dá)，故 骨骼肌損傷時(shí)也可有大量肌紅蛋白釋放，其不具有心肌特異性CK-MBCK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶，但長(zhǎng)期以來(lái)用免疫抑

4、制法測(cè)定酶活性的干擾因素很多，檢測(cè)的敏 感性、特異性均大受影響，現(xiàn)由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦用化學(xué)發(fā)光方法測(cè)定CK-MB的質(zhì)量可不受酶活性的影響，直接檢測(cè)CK-MB分子的濃 度，可更加敏感、特異地為臨床提供幫助,4,化 驗(yàn),凝血功能D-DimerD-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊增高或陽(yáng)性

5、見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高心衰指標(biāo)BNP由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于

6、腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存 在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP 100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP 超過(guò)400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%,5,6,心電圖臨床價(jià)值,

7、解剖與形態(tài)學(xué)診斷 心房肥大 心室肥大病理學(xué)和病例生理學(xué)診斷 心肌缺血及心肌梗死 電解質(zhì)失衡、內(nèi)分泌疾病、藥物作用心律失常的診斷,,心電圖能確診的疾病,7,心肌梗死,心律失常,心電圖動(dòng)態(tài)變化診斷心肌缺血,8,,不能僅憑1份靜息心電圖診斷冠心病,9,,,活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),陽(yáng)性結(jié)果判定在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間>2分鐘，運(yùn)動(dòng)前原有ST

8、段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ) 上再下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間應(yīng)>2分鐘無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間>1分鐘運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛運(yùn)動(dòng)中血壓下降超過(guò)10mmHg，或伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者準(zhǔn)確性70%-80%,10,動(dòng)態(tài)心電圖：檢測(cè)陣發(fā)性事件,11,12,佩戴及記錄心電儀,,,信息傳輸,醫(yī)生診斷并傳回傳診斷信息,,,,新型動(dòng)態(tài)心電圖—無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸移動(dòng)心電監(jiān)測(cè),植入性HOLTE

9、R—Loop recorder,13,14,心內(nèi)電生理檢查,15,傳統(tǒng)的心律失常診治模式,心電圖,HOLTER,診斷,藥物治療,,,癥狀,,,16,傳統(tǒng)模式的弊端,診斷被動(dòng)記錄時(shí)效性差治療姑息性非根治,,17,解決診斷問(wèn)題的途徑,被動(dòng)記錄,主動(dòng)誘發(fā),電刺激,,,（電生理）,解決治療問(wèn)題的途徑,,,,（姑息）,（根治）,根治,19,早期的電生理檢查--食道調(diào)搏,,,20,有創(chuàng)電生理檢查的開端—希氏束電圖,,21,導(dǎo)管室的核心設(shè)備

10、--DSA,22,導(dǎo)管室的核心設(shè)備,23,患者進(jìn)入導(dǎo)管室,24,上腔靜脈系統(tǒng)穿刺,股靜脈穿刺,25,26,電極導(dǎo)管的放置,27,電極導(dǎo)管的放置,28,程序刺激,記錄各部位的心腔內(nèi)電圖如希氏束電圖測(cè)定心臟各部位的電生理參數(shù)如不應(yīng)期如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，明確心動(dòng)過(guò)速性質(zhì),,29,病灶的確定—尋找最早激動(dòng)部位,,,,X線胸片,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,超聲心動(dòng)圖（UCG）,40,可觀察

11、 瓣膜結(jié)構(gòu) 房、室壁厚度、有無(wú)缺損或畸形 大血管形態(tài)及有無(wú)畸形 房室腔大小 室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（心肌缺血、收縮與舒張功能）,心肌MRI：診斷心肌梗死、心肌病,41,冠狀動(dòng)脈造影—“金標(biāo)準(zhǔn)”,42,,,冠狀動(dòng)脈造影局限,反映的僅僅是0.5mm以上的“可視”血管在靜息條件下內(nèi)腔的輪廓能發(fā)現(xiàn)主要血管及分支固定性狹窄程度在20%以上的病變不能識(shí)別狹窄程度不高的軟斑塊等高危病變冠狀動(dòng)脈痙攣等動(dòng)力性因素（變異型

12、心絞痛）微血管病變（X綜合征）,43,對(duì)CAG的補(bǔ)充--IVUS,44,對(duì)CAG的補(bǔ)充---OCT,45,FFR（功能性血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）,46,垃圾致河道變窄，需要疏通嗎？,47,FFR：原理及FFRCT,48,冠脈CTA,49,Coronary CTA 優(yōu)勢(shì),非侵入性檢查檢測(cè)不穩(wěn)定性斑塊的唯一非侵入性檢查方法能清晰顯示非鈣化性病變與核素負(fù)荷試驗(yàn)，超聲負(fù)荷試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，特異性更高能判定斑塊的性質(zhì)，如脂質(zhì)斑塊，纖維斑塊，

13、鈣化斑塊能評(píng)估橋血管利于發(fā)現(xiàn)解剖畸形評(píng)估縱膈和肺血管,Coronary CTA 不足之處,在鈣化病變時(shí)，無(wú)法精確評(píng)估狹窄程度與CAG判定的狹窄程度有一定的差異若側(cè)支循環(huán)充分的情況下，閉塞病變?nèi)菀妆宦┰\支架內(nèi)病變不易看清,冠脈解剖變異—RCA起源于左冠竇,Lt Main,CFX,,,RCA,,,LAD,,CABG術(shù)后，橋血管的介入治療,同位素心肌顯像（SPEFCT）,55,SPECT：直接觀察心肌缺血情況,56,CAG