心電圖講座2016

1、,,診斷學(xué)-心電圖知識講座,,,,正常心電圖,正常心電圖,,,正常心電圖判定標(biāo)準(zhǔn),臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)怎么聯(lián)結(jié)？,肢體導(dǎo)聯(lián)：右手紅、右腳黑；左手黃、左腳綠。胸導(dǎo)聯(lián)：V1胸骨右緣第四肋間（紅）V2胸骨左緣第四肋間（黃）V3（V2和V4連線的中點）V4第五肋間鎖骨中線（棕）V5左腋前線V4水平處（黑）V6左腋中線V4水平處（紫）簡略你就這樣記：肢體導(dǎo)聯(lián)～從上到下、右側(cè)紅黑、左側(cè)黃綠。胸導(dǎo)聯(lián)～從右到左、紅黃綠棕黑紫。,心電圖各波段與波群的意義

2、,,心臟在每個心動周期中，由起搏點、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形稱為心電圖，簡稱（ECG）。心電圖的臨床意義在于：用于對各種心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心律失常、心肌缺血等病癥的診斷具有決定性意義?，F(xiàn)在的心電圖都由專業(yè)的心電圖醫(yī)生來判讀，或者機器判讀后再由心電圖醫(yī)生進(jìn)行鑒定。盡管如此，臨床普通醫(yī)生也應(yīng)具備判讀心電圖的能力。這樣就可以在遇見突發(fā)緊急事件時發(fā)揮用處了。 下

3、面將介紹心電圖的幾個波或者波群的意義。 P波： 時間：<0.12s ＞正常值　→左心房肥大 振幅：肢導(dǎo)＜0.25 mV 胸導(dǎo)：＜0.2mV?。菊Ｖ怠　倚姆糠蚀?形態(tài)：Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上。　aVR向下。反之為逆行P波→激動起源于房室交界,P—R間期： 時間：＜0.12s （0.06 — 0.10s）時間延長 → 心室肥大和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS波群：振幅：V1.R≯1.0mV V5

4、V6.R≯2.5mV avR.R ＜0.5mV aVF.R ＜ 2.0 mV aVL.R＜ 1.2 mV Ⅰ.R ＜ 1.5mV，正常胸導(dǎo)R波自V1－V6逐漸增高 S波逐漸變小方向：在肢導(dǎo)Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ 在無電軸偏移時主波一般向上，aVR向下附：V1 R ＋ V5 S ≯ 1.05 mV ＞ 正常值 → 右室肥大 ①.男：≯ 4.0 mVV5 R＋V1 S ＞ 正常值→左

5、室高壓/左室肥大 ②.女： ≯3.5 mV Q波：時間：除aVR外。余 ＜ 0.04 s振幅：小于同導(dǎo)聯(lián) 1/4 R波正常人V1、V2不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但可呈Qs形超過正常范圍的Q波（過深/過寬）→ 心梗,,ST 段：任一導(dǎo)聯(lián)：ST段動下移 ≯ 0.05 mV 上抬：V1－V2 ≯ 0.3 V3 ≯ 0.5 mV V4－V6、肢導(dǎo) ≯ 0.1mV意義：①下移＞

6、正常值 → 心肌缺血/心肌損傷 ②上抬＞正常值 → 急性心梗、急性滲出性心包炎、變異性心絞痛等T 波：方向：大多與QRS主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4 － V6向上 aVR向下 Ⅲ、aVL、aVF、V 1－ V3向上、向下、雙向。若V1T向上，則V2－V6不應(yīng)向下振幅：除Ⅲ、aVL、aVF、V1－V3外，余T波≮同導(dǎo)聯(lián)1/10R. 在胸導(dǎo)聯(lián)有時要達(dá)1.2－1.5mV → 正常 意義：①T波輕度升高一般

7、無重要意義，如顯著增高 → 心梗超急性期、高血鉀 ②低平/倒置：心肌損傷、心肌缺血、低血鉀等 ③T 波明顯倒置且兩支對稱，頂端居中（冠狀T波） → 急性心梗、慢性冠狀動脈供血不足、左室肥大u波：方向：與T波一致，胸導(dǎo)易見，V3、V4最明顯意義：過高 → 低鉀，倒置 → 高鉀、冠心病、心梗等,心肌梗塞-心電圖診斷,心電圖：心電圖的肯定改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)1天以上的演進(jìn)性損

8、傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖有不肯定性改變，包括：①靜止的損傷電流；②T波對稱性倒置；③單次心電圖記錄中有一病理性Q波；④傳導(dǎo)障礙?！　⊙迕福孩倏隙ㄐ愿淖儼ㄑ迕笣舛鹊男蛄凶兓?，或開始升高而隨后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時間間隔相聯(lián)系，心臟特異性同功酶的升高，亦認(rèn)為是肯定性變化；②不肯定改變?yōu)殚_始濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線?！　?1)

9、肯定的急性心肌梗塞：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和/或肯定性酶變化，即可診斷為明確的心肌梗塞。病史可典型或不典型?！　?2)可能的急性心肌梗塞：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過24小時以上，伴或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型?！　≡诩毙孕募」Ｈ幕謴?fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時可伴有心電圖改變，但無新的酶變化。其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些

10、則為急性心肌梗塞復(fù)發(fā)或可能有擴展。其診斷措施可能有助于建立確切的診斷?！　￡惻f性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。,心電圖重點---------,心電圖診斷 （心律失常）,概念,心臟沖動起源異常、沖動傳導(dǎo)異常導(dǎo)致心臟的節(jié)律、頻率異常，統(tǒng)稱心律失常。,分類,按發(fā)生機制分類：?激動起源異常：竇性心律失

11、常 異位心律?激動傳導(dǎo)異常：生理性傳導(dǎo)障礙 病理性傳導(dǎo)阻滯 捷徑傳導(dǎo) 意外傳導(dǎo),按心律失常發(fā)生時HR：?快速性心律失常：?緩慢性心律失常：按預(yù)后：?良性心律失常：?潛在惡性心律失常：?惡性心律失常：,竇性心律,

12、概念：正常人的心臟激動起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。ECG特點：?竇性P波：I、II、avF、V4-V6直立， avR倒置。?P波頻率：60-100次/分。?P-R間期：>=0.12s。,竇性心律失常,竇性心動過速：成人心率>100次/分（<160次/分），正常人：運動、精神緊張；病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、缺氧、藥物影響等。竇性心動過緩：心率<60次/分，正常人：運動員、

13、夜間迷走神經(jīng)興奮；病理性：SSS、甲減、藥物影響等。,,,,,竇性心律失常,竇性心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)最長與最短的R-R間期相差>0.12s，見于呼吸性竇性心律不齊（吸快呼慢，見于青少年），非呼吸性竇性心律不齊（器質(zhì)性心臟病、藥物作用）。竇性停搏：心電圖上規(guī)則的P-P間期后，突然P波脫落，形成長的P-P間期，長P-P間期與正常的P-P間期不成倍數(shù)。一般為病理狀態(tài)，見于迷走神經(jīng)張力過高，器質(zhì)性心臟病、高鉀血癥、藥物作用等。,,,,,過

14、早搏動,概念：竇房結(jié)以外的異位節(jié)律點提前發(fā)出的激動引起的心臟活動，稱為過早搏動，又稱期前收縮。分類： ?房性、交界性、室性早搏。 ?偶發(fā)、頻發(fā)、聯(lián)律。 ?單源性、多源性。,過早搏動,房性早搏：?提前出現(xiàn)房性P波，形態(tài)與竇性不同；? P-R間期>=0.12s；QRS波群與竇性相同。?大多為不完全性代償間歇。,過早搏動,交界性早搏：?提前出現(xiàn)QRS波群，形態(tài)正常；? QRS之前有P波，為

15、逆行P波，P-R間期<0.12s，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)倒置，avR導(dǎo)聯(lián)直立。? QRS之后有P波，R-P間期<0.20s，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)倒置，avR導(dǎo)聯(lián)直立。? QPS波群前后無P波。?多為完全性代償間歇。,過早搏動,室性早搏：?提前出現(xiàn)QRS波群，其前無P波。? QRS波群寬大畸形，時限>=0.12s。? T波方向始終與QRS波群主波方向相反。?為完全性代償間歇。?可出現(xiàn)間位室早、多源性

16、室早、 室早R-on-T。,過早搏動,過早搏動臨床意義,房早：正常人、洋地黃中毒、器質(zhì)性心臟病、甲亢等。交界性早搏：少見。洋地黃中毒、器質(zhì)性心臟病。室性早搏：正常人、功能性因素、洋地黃中毒、器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、機械刺激等。,,,,,,,,,,,異位性心動過速,概念：連續(xù)3次或3次以上的早搏。分類： ?房性、交界性、室性心動過速。 ?短陣性、持續(xù)性。 ?陣發(fā)性、非陣發(fā)性。,異位性心動過

17、速,陣發(fā)性室上性心動過速：?包括房性、交界性心動過速。?連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上房性、交界性早搏；?頻率為150~250次/分；? QRS波群正常，R-R間距規(guī)則；?可有繼發(fā)性ST-T改變。?見于正常人、旁路傳導(dǎo)、器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒、甲亢、電解質(zhì)紊亂等。,異位性心動過速,室性心動過速：?連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上室性早搏；?頻率為150~200次/分；? QRS波群寬大畸形，T波方向與主波方向相反；? R-R間距大致

18、規(guī)則；? P波與QRS波群無關(guān)，房室分離；?可出現(xiàn)心室奪獲及室性融合波，為特征性改變。?見于器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、機械刺激、藥物作用等。,,,,,心房撲動,概念：心房肌發(fā)生的250~350次/分的規(guī)則的撲動。ECG：?竇性P波消失，代之以大小、間距規(guī)則一致的F波，頻率250~350次/分，無等電位線。? F波以固定的比例下傳（2:1、4 :1），心室律規(guī)則。? QRS波群形態(tài)正常。?多呈陣發(fā)性，易轉(zhuǎn)為房顫

19、。臨床意義：器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物作用等。,心房顫動,概念：心房肌發(fā)生的350~600次/分的亂顫。ECG：?竇性P波消失，代之以大小不等、間距不規(guī)則的f波，頻率350~600次/分。? f波部分下傳，心室律絕對不規(guī)則，R-R間距不等。? QRS波群形態(tài)正常。臨床意義：器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物作用、特發(fā)性等。,,,,,,,,,心室撲動與顫動,為最嚴(yán)重的心律失常。ECG：?心室撲動：QRS波群消失，代之以快速而規(guī)則的大振

20、幅心室撲動波，頻率為180~250次/分，呈一過性迅速轉(zhuǎn)為心室顫動。?心室顫動：QRS波群完全消失，代之以大小、形態(tài)不一的極不規(guī)則的低小顫動波，頻率為250~500次/分，逐漸演變?yōu)橹本€。臨床意義：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、意外傷害、藥物中毒等。,房室傳導(dǎo)阻滯,Iº房室傳導(dǎo)阻滯：ECG:心電圖上PR間期延長>0.20s。臨床意義：無臨床癥狀，見于迷走神經(jīng)張力過高，預(yù)后良好，不需治療。,,,,,房室傳導(dǎo)阻滯,II&

21、#186;房室傳導(dǎo)阻滯：ECG： ? IIºI型（莫氏I型、文氏型）：P-R間期逐漸延長，直至P波未能下傳，脫漏一次QRS-T波群，之后P-R間期最短，然后再逐漸延長，直至P波后脫漏QRS-T波群。 ? IIºII型（莫氏II型）：P-R間期固定，正?；蜓娱L，突然P波未能下傳，脫漏QRS-T波，形成一定的比例脫漏。病變通常在希氏束下方，預(yù)后較差，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需安裝起搏器。,,,房室傳導(dǎo)阻滯,II

22、I°房室傳導(dǎo)阻滯：也稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心房的激動不能通過房室結(jié)下傳心室，竇房結(jié)的激動控制心房，心室的激動常由房室結(jié)發(fā)出（交界性逸搏心律），呈完全性房室分離。ECG特點：P與QRS無關(guān)系，P-R間期不固定， P-P間距>R-R間距。因心室率過慢，易發(fā)生心源性腦缺血（阿-斯綜合征），需安裝起搏器。,電解質(zhì)紊亂和藥物的影響,低血鉀：U波增大明顯>1/2T波，甚至高于T波，T-U融合。高血鉀：T波高尖對稱，呈

23、“帳篷樣”T波。藥物：(1)洋地黃作用：ST段呈魚鉤樣改變。 洋地黃中毒：傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常。(2)奎尼丁：QT間期延長。,,,,,,,心電圖診斷重點,正常心電圖的組成。心率的計算方法、心電軸的目測法。心肌缺血與心肌梗死的心電圖診斷。過早搏動的心電圖診斷，心房顫動的心電圖診斷。心動過速的心電圖診斷。房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷。,竇性心動過速,竇性心動過緩,房顫-心電圖,室顫-心電圖,1°房室傳導(dǎo)阻滯,