常見胸部疾病ct

1、急診科培訓(xùn),胸部常見疾病CT影像山東省交通醫(yī)院副主任醫(yī)師 崔海銀,,,惡性胸腺瘤,男性，54歲，因“腦梗塞”入院治療，近2日出現(xiàn)咳嗽、胸痛。X線胸片示：左上肺縱隔旁占位性病變。 CT平掃：中縱隔氣管分杈前間隙內(nèi)見一巨大軟組織腫塊，最大徑約10.5×8.0cm,密度不均,CT值24-37HU。其后方左主支氣管輕度受壓，左外側(cè)穿過(guò)主動(dòng)脈窗伸入主動(dòng)脈弓左旁隙。上緣達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)水平，下緣達(dá)第七胸椎水平。心包前緣見少量積液征。增

2、強(qiáng)掃描：腫塊呈不均一強(qiáng)化，CT值17-65HU。其前緣可見細(xì)弧形強(qiáng)化影。腫塊包繞右肺動(dòng)脈干，侵犯上腔靜脈，致上腔靜脈局部呈充盈缺損征。,穿刺活檢病理：胸腺小細(xì)胞癌。,CT診斷：惡性胸膜間皮瘤伴右側(cè)胸腔積液、右肺門、縱隔  淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,女性，30歲，反復(fù)間歇性右胸痛4月余。體檢：胸骨右緣外2cm處深壓痛及叩擊痛。,CT診斷：胸腺瘤,女性，28歲，因胸痛攝X線胸片發(fā)現(xiàn)縱隔增寬。,手術(shù)病理：何杰金氏淋巴瘤。,周圍型肺癌,男性，76

3、歲，咳嗽10天，X線胸片示：左側(cè)胸腔積液并胸膜增厚粘連。,,男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促3年，加重伴發(fā)熱10余天。體檢：呼吸音粗，左中下肺可聞濕性羅音。,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤,右位主動(dòng)脈弓,男性，86歲，反復(fù)咳嗽10余年。X線照片：左上肺占位性病灶,降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,CT增強(qiáng)掃描：降主動(dòng)脈稍增粗，管腔內(nèi)見不均勻厚度的底密度影，部分管腔被分成兩部分。,,胸部檢查技術(shù)及相關(guān)表現(xiàn),,經(jīng)皮肺內(nèi)腫塊穿刺活檢技術(shù),,,,,,

4、,,,,適應(yīng)征（1） 肺內(nèi)孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)。（2） 肺轉(zhuǎn)移瘤，須明確組織類型以尋找原發(fā)灶。（3） 痰細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡檢查未能確診的肺部疾病。（4） 肺惡性腫瘤放療、化療前需明確組織類型，以便制定治療方案。（5） 肺部良性病變進(jìn)一步確診。（6） 肺內(nèi)實(shí)變，需做微生物學(xué)檢查者。禁忌征 (1)嚴(yán)重出血傾向者，         (2)嚴(yán)重惡液

5、質(zhì)不能耐受本項(xiàng)檢查者，        (3)嚴(yán)重肺氣腫、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全者，        (4)肺血管性病變，不能合作或劇烈咳嗽者。,準(zhǔn)備      術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間?？人哉呖诜?zhèn)

6、咳劑，精神過(guò)于緊張者服鎮(zhèn)靜藥。,什么情況下需要做胸部CT檢查？     1.胸片發(fā)現(xiàn)陰影而無(wú)法定性者。     2.了解肺、縱膈腫塊的部位，范圍，鄰近關(guān)系，確認(rèn)其是囊性、實(shí)性，內(nèi)是否有脂肪及鈣化者。     3.了解肺門及縱膈是否有腫大淋巴結(jié)。     4.支氣管擴(kuò)張、慢性炎癥、結(jié)

7、核及廣泛間質(zhì)性病變者。    5.了解肺內(nèi)是否有胸片陰性之隱性轉(zhuǎn)移瘤。     6.痰檢癌細(xì)胞陽(yáng)性，胸片、支纖鏡陰性，了解有無(wú)肺內(nèi)原發(fā)。    7.重癥肌無(wú)力患者了解有無(wú)胸腺瘤或胸腺增生。    8.胸膜，胸壁腫瘤病變。    9.胸部外傷了解有無(wú)肺挫傷。 

8、   10.食道腫瘤與縱膈周圍臟器及組織的關(guān)系。    11.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。,肺隔離癥（Pulmonary sequestration）,病因病理    本病為一部分肺組織與正常肺分隔，不接受肺動(dòng)脈分支供血，僅接受體循環(huán)異常血管的供血。根據(jù)隔離肺與正常肺位于同一臟層胸膜之內(nèi)側(cè)或外側(cè)，可分為肺葉內(nèi)型和肺葉外型。   

9、; 1.肺葉內(nèi)型：隔離肺與鄰近的正常肺位于同一臟層胸膜之內(nèi)，多見于成人。    2.肺葉外型：隔離肺與鄰近的正常肺不在同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)，具有獨(dú)自的臟層胸膜。多見于新生兒，常合并其他畸形，不與胃腸道相通，也不易發(fā)生繼發(fā)感染。,[臨床表現(xiàn)]     有的可無(wú)癥狀。在體檢胸透時(shí)偶而發(fā)現(xiàn)。如隔離肺段有感染，則表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰，有時(shí)可有咯血,肺葉內(nèi)型,1.隔離

10、肺為圓形或橢圓型致密陰影，邊緣光滑清楚，密度均勻，多與膈相連。,2.多位于脊柱旁溝，多見于左下葉后段，少數(shù)位于右下葉后段,3.當(dāng)病變與支氣管相通時(shí)，形成單發(fā)或多發(fā)囊腔，壁薄可見液平面。反復(fù)感染后病變邊緣模糊，周圍支氣管擴(kuò)張。,4.血管造影，MRA和CT造影示異常血管從主動(dòng)脈發(fā)出。供血?jiǎng)用}70％來(lái)自胸主動(dòng)脈。引流靜脈多至肺靜脈。增強(qiáng)CT在降主動(dòng)脈顯影后立即見到隔離肺增強(qiáng)。,肺葉外型,1.多位于左下葉后段，也可位于膈下或縱隔內(nèi)。脊柱旁溝處好

11、發(fā),2.腫塊影密度均勻呈軟組織密度影,3.常合并其他畸形，30％合并左膈疝,4.血管造影、CT增強(qiáng)造影和MRA顯示供血?jiǎng)用}來(lái)自腹主動(dòng)脈、回流靜脈經(jīng)下腔靜脈、門靜脈、奇靜脈或半奇靜脈，形成左至右分流,鑒別診斷,肺隔離癥需與肺慢性炎癥、支氣管擴(kuò)張或肺囊腫等鑒別。體層、CT等發(fā)現(xiàn)體動(dòng)脈的異常血供有助于診斷。腹主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)異常供應(yīng)血管則可確診。,[影像學(xué)表現(xiàn)],胸膜間皮瘤（Mesothelioma of pleura）,胸膜間皮瘤為原發(fā)性胸

12、膜腫瘤，可分為局限型（良性或惡性，又可分為纖維型及上皮型兩種）和彌漫型（惡性）。接觸石棉的工人或石棉肺的患者發(fā)病率高。,臨床表現(xiàn)   有的病例無(wú)臨床癥狀，有的有胸部局部刺痛或鈍痛。惡性間皮瘤可有胸痛、進(jìn)行性呼吸困難，血性胸水且增長(zhǎng)迅速。,影像學(xué)表現(xiàn)  1.胸水多為一側(cè)性，惡性間皮瘤80％有胸水，多為血性，大量胸水時(shí)縱隔無(wú)健側(cè)移位，肋間隙不增寬。MRI可呈現(xiàn)血性胸水的信號(hào)特點(diǎn)。 2.胸膜不規(guī)則增厚，

13、呈大小不等的軟組織腫物影，呈半球形或橢圓形，邊界清楚，與胸壁成鈍角，部分腫瘤有瘤蒂形成，隨體位改變腫瘤位置和形態(tài)亦可改變。瘤周胸膜可呈結(jié)節(jié)狀或凹凸不平的改變。彌漫型可侵犯縱隔、心包、胸壁以及對(duì)側(cè)胸膜。形成縱隔固定、心包積液、胸壁軟組織腫塊、肺內(nèi)大片或大塊狀浸潤(rùn)病變。 3.肋骨或椎體骨破壞。CT有時(shí)可見腫瘤內(nèi)小點(diǎn)狀鈣化。CT增強(qiáng)掃描腫瘤病變明顯強(qiáng)化。MRI上T2W呈高信號(hào)強(qiáng)度。 4.胸膜穿刺活檢有助于與胸膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別,鑒別診斷&

14、#160; 需與胸膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別。,胸膜間皮瘤,縱隔疾患,,CT diagnosis of primary mediasitnal tumour,,原發(fā)性縱隔腫瘤起病隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，只有瘤體生長(zhǎng)相當(dāng)大時(shí)壓迫鄰近組織器官產(chǎn) 生相應(yīng)臨床癥狀才就醫(yī)檢查。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］發(fā)病率居前五位者分別為神經(jīng)源性腫 瘤、惡性淋巴瘤、胸腺瘤、畸胎瘤和甲狀腺瘤。,胸腺瘤（Thymoma）,[病因病理]    胸腺瘤是前縱隔最常見

15、的腫瘤之一。年齡組范圍大，以在中年人中發(fā)病較多。病理上可分為上皮樣細(xì)胞型、淋巴上皮樣型、淋巴細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型。胸腺瘤有明顯的惡性變傾向。,臨床表現(xiàn)]     臨床上約15%～50%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無(wú)力癥狀。,[影像學(xué)表現(xiàn)]     1.X線表現(xiàn)：    ①縱隔向一側(cè)增寬，形成圓形或橢圓形縱隔腫塊，邊緣清楚。 

16、60;  ②縱隔腫塊密度均勻，多位于前縱隔的中部，少數(shù)可達(dá)隔肌之上。    ③側(cè)位上，腫塊主要位于胸骨角之后。,2.CT表現(xiàn)：    ①胸腺瘤表現(xiàn)為前縱隔升主動(dòng)脈前方軟組織密度腫塊，呈圓形或分葉狀，直徑1-10cm，與周圍縱隔脂肪分界清楚。    ②胸腺瘤內(nèi)可含鈣化，部分胸腺瘤可發(fā)生囊變，特別是放療后的胸腺瘤。 

17、0;  ③增強(qiáng)檢查，胸腺瘤發(fā)生輕至中度強(qiáng)化。    ④提示惡性胸腺瘤征象是腫塊邊界不清、縱隔淋巴結(jié)增大、心包積液和心包增厚、鄰近肺實(shí)質(zhì)受侵出現(xiàn)腫塊和胸膜下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。,3.MRI表現(xiàn)：    ①前縱隔升主動(dòng)脈前方圓形或卵圓形腫塊，邊緣光滑，T1加權(quán)像上呈略低信號(hào)，周圍為高信號(hào)縱隔脂肪包繞。    ②腫塊內(nèi)可有囊變，囊變區(qū)呈長(zhǎng)T1低信號(hào)

18、和長(zhǎng)T2高信號(hào)，鈣化灶則呈無(wú)信號(hào)結(jié)構(gòu)。    ③Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤明顯強(qiáng)化，囊變、壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。    ④惡性胸腺瘤MRI表現(xiàn)與CT相似，腫塊形態(tài)不規(guī)則，縱隔脂肪和鄰近結(jié)構(gòu)廣泛浸潤(rùn),鑒別診斷]    需與其他前縱隔腫瘤如畸胎類腫瘤、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤鑒別。,惡性淋巴瘤（Malignant lymphoma）,病因病理] &#

19、160;  惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)的全身性惡性病變?？v隔內(nèi)的病變大都與周身淋巴結(jié)病變同時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可先發(fā)生于縱隔。病理上包括何杰金病和非何杰金?。馨腿饬龊途W(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤）。男性多見，好發(fā)于青壯年。,臨床表現(xiàn)]     臨床癥狀主要為發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大，也可見縱隔臟器受壓癥狀如呼吸困難等。臨床上表現(xiàn)有病程短、發(fā)展快和癥狀重的特點(diǎn)。,[影像學(xué)表現(xiàn)]    

20、1.X線表現(xiàn)：    ①縱隔向兩側(cè)增寬，但一側(cè)可更明顯。    ②腫瘤邊緣清楚、呈波浪狀或呈分葉狀。    ③腫瘤常致氣管受壓、變窄。    ④側(cè)位上，氣管透過(guò)度下降，氣管前、后密度高，邊緣多欠清晰，但也可顯示腫塊。    ⑤通常無(wú)鈣化，但何杰金氏病放射治療后可出現(xiàn)鈣化。,2.C

21、T表現(xiàn)：    ①顯示氣管前、血管前、主-肺動(dòng)脈窗、隆突下、心包周圍等多組淋巴結(jié)增大。相鄰增大的淋巴結(jié)可融合成較大腫塊，邊緣分葉，增大淋巴結(jié)內(nèi)可有壞死性低密度區(qū)。增強(qiáng)檢查，低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化而更為明確。    ②何杰金氏淋巴瘤易經(jīng)淋巴延伸而傾向累及多組淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)常受累。僅有心包和后縱隔淋巴結(jié)增大，多見于非何杰金氏淋巴瘤。    ③縱隔淋巴

22、瘤可自前、后縱隔侵犯胸膜外和胸壁而形成軟組織腫塊。    ④病變也可經(jīng)淋巴沿支氣管周圍侵犯肺實(shí)質(zhì)。    ⑤肺門淋巴結(jié)受累而增大。    ⑥心包受累出現(xiàn)心包積液和增厚。    ⑦胸膜下轉(zhuǎn)移和胸腔積液。,3.MRI表現(xiàn)：    ①縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，以中縱隔淋巴結(jié)受累明顯，同時(shí)可

23、累及前或/和后縱隔淋巴結(jié)。    ②增大的淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，邊緣呈分葉狀。    ③T1加權(quán)像，增大淋巴結(jié)或融合的腫塊呈較為均質(zhì)的長(zhǎng)T1低信號(hào)，強(qiáng)度略高于肌肉；T2加權(quán)像上為非均質(zhì)長(zhǎng)T2高信號(hào)。    ④T2加權(quán)像上，病變信號(hào)強(qiáng)度可揭示腫瘤的活性，信號(hào)強(qiáng)度高提示病變?yōu)榛钚?；反之，治療后，腫瘤活性減低，信號(hào)強(qiáng)度也減弱。 

24、60;  ⑤Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤強(qiáng)化，其強(qiáng)度類似其他縱隔腫瘤，據(jù)此難以鑒別,鑒別診斷]    常規(guī)胸片檢查，縱隔向兩側(cè)增寬，邊緣呈波浪狀或分葉狀；CT和MRI顯示縱隔多組淋巴結(jié)增大或融合成較大分葉狀腫塊，內(nèi)有壞死區(qū)，應(yīng)考慮縱隔淋巴瘤。鑒別診斷包括縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和結(jié)節(jié)病等。融合成團(tuán)塊的淋巴瘤需與其他縱隔惡性腫瘤如惡性畸胎瘤、惡性胸腺瘤等鑒別?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖可有多組淋巴結(jié)增大，但其原發(fā)瘤常在

25、胸部；結(jié)節(jié)病常并有肺部改變。鑒別困難時(shí)，可行細(xì)針活檢穿刺。,惡性淋巴瘤（Malignant lymphoma）,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤             （Dissecting Aortic Aneurysm）,[病因病理]     主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤其實(shí)并不是真正的主動(dòng)脈瘤，

26、而是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血液進(jìn)入動(dòng)脈壁中層所形成的血腫或血流旁路。多發(fā)生于40歲-70歲的高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者，也可見于主動(dòng)脈縮窄、馬凡氏綜合征和創(chuàng)傷的病人。    一般認(rèn)為動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑破裂和主動(dòng)脈壁中層的彈性組織、肌層出現(xiàn)退行性改變，主動(dòng)脈壁中層發(fā)生斷裂使動(dòng)脈壁分離為兩層是夾層動(dòng)脈瘤的常見病因。主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口好發(fā)于升主動(dòng)脈近端主動(dòng)脈瓣上方2cm－3cm處，以及降主動(dòng)脈近段動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶處。出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)

27、膜撕裂口后，血流通過(guò)裂口流入動(dòng)脈壁中層，產(chǎn)生沿著主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的動(dòng)脈壁急性剝離，形成夾層動(dòng)脈瘤。在夾層動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端往往有一破裂口，使主動(dòng)脈壁夾層內(nèi)的血液流出，形成主動(dòng)脈的假腔,[臨床表現(xiàn)]     突發(fā)性心前區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感。疼痛發(fā)作時(shí)有休克征象，但血壓較高，心電圖無(wú)心肌梗塞的表現(xiàn)。部分病人叫出現(xiàn)部分肢體的脈搏減弱或消失，揭示夾層動(dòng)脈瘤波及頭臂動(dòng)脈或骼動(dòng)脈。如病人出現(xiàn)心包摩擦

28、音或心包、胸腔積液體征，則要注意主動(dòng)脈繼破裂的可能。    根據(jù)主動(dòng)脈破裂口部位及血腫擴(kuò)展范分為三型。Ⅰ型夾層廣泛，Ⅱ型夾層局限在升主動(dòng)脈，Ⅲ型破口在降主動(dòng)脈上段。,[影像學(xué)表現(xiàn)],1.X線表現(xiàn):   （1）正、側(cè)位胸部平片可見上縱隔影增寬，主動(dòng)脈局部或廣泛性膨隆，如能觀察到主動(dòng)脈內(nèi)膜的鈣化影與主動(dòng)脈外緣的距離增寬（正常為3mm），則提示有夾層動(dòng)脈瘤的可能。  

29、 （2）主動(dòng)脈鄰近的器官，如氣管、食管或腹部臟器受膨隆的主動(dòng)脈推壓移位。   （3）心影增大，搏動(dòng)減弱提示心包積血或心衰。   （4）20％－25％的夾層動(dòng)脈瘤可破入左側(cè)胸腔，表現(xiàn)為迅速增加的胸腔積液。,2.心血管造影:    在主動(dòng)脈影膨隆部分，注射造影劑后顯示主動(dòng)脈腔變窄，主動(dòng)脈壁增厚。造影劑可通過(guò)主動(dòng)脈壁上的裂口進(jìn)入動(dòng)脈夾層，使真假腔顯示為兩條平行的致密管

30、道影，其中有一細(xì)的透亮線影分隔。若夾層動(dòng)脈瘤假腔內(nèi)有血栓，則不能或不完今為造影劑所充盈。,3.超聲檢查:    可顯示主動(dòng)脈內(nèi)的雙腔改變。    4.CT表現(xiàn):   （1）鈣化的內(nèi)膜從主動(dòng)脈壁向腔內(nèi)移位5mm以上。增強(qiáng)后可見撕脫的內(nèi)膜片呈線樣的低密度影。   （2）增強(qiáng)后可顯示真假兩腔，其各自的密度與血流速度、有無(wú)血栓形成有關(guān)。通

31、常假腔的強(qiáng)化與排空均較真腔延遲。,5.MRI表現(xiàn):   （l）直接征象是顯示主動(dòng)脈內(nèi)的內(nèi)膜瓣和真假雙主動(dòng)脈腔。真腔和假腔的鑒別主要取決于兩者的血流速度不一。真腔血流速度快表現(xiàn)為流空的無(wú)信號(hào)改變，假腔因流速慢常出現(xiàn)信號(hào)。內(nèi)膜瓣則為真、假兩腔之間的窄條狀較低信號(hào)影。由于夾層動(dòng)脈瘤的真假腔與其間的內(nèi)膜瓣對(duì)比明顯，易于觀察內(nèi)膜的撕裂口。   （2）間接征象是主動(dòng)脈腔受壓失去正常形態(tài)。如假腔內(nèi)為血栓所充

32、填，可表現(xiàn)為動(dòng)脈壁局部增厚。   （3）心包積血或胸腔積血，表現(xiàn)為T1加權(quán)和T2加權(quán)均為高信號(hào)強(qiáng)度改變。   （4）夾層動(dòng)脈瘤可直接破入肺或胸腔，MRI掃描時(shí)可見到夾層動(dòng)脈瘤旁的肺組織內(nèi)出現(xiàn)成片的高信號(hào)影，應(yīng)高度警惕夾層動(dòng)脈瘤已破入肺內(nèi),[鑒別診斷]    需與動(dòng)脈粥樣硬化鑒別。,MPR,三維重建具體技術(shù)表面遮蓋顯示（Shaded surface di

33、splay,SSD）:能極好地顯示復(fù)雜結(jié)構(gòu)，特別結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域的三維關(guān)系。但小的血管難于顯示。最大密度投影（Maximum indesity projection,MIP)：可以得到類似血管造影的圖像，即使是小的血管，由于它設(shè)定的CT值高于鄰近軟組織，也可以清楚顯示。最小密度投影（Minimum indesity projection,MinP)：可用于氣道或肝臟增強(qiáng)掃描后肝內(nèi)擴(kuò)張膽管的顯示。腔內(nèi)重建顯示：又稱仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)（Vir

34、tual endoscopy,ＶＥ）可用于鼻腔、喉、氣管、支氣管、結(jié)腸、膀胱、主動(dòng)脈腔壁的顯示觀察。容積顯示（Volume rendering)：能顯示重疊的組織結(jié)構(gòu)和血管腔，提供了正常組織、腫瘤、和血管較全面的三維關(guān)系。但由于數(shù)據(jù)多，占用計(jì)算機(jī)容量大，重建較慢。射線總和投影(Ray-sum projection)：能顯示組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，類似透視圖像，對(duì)顯示血管和空腔器官十分有利。,螺旋CT的優(yōu)勢(shì) 與常規(guī)CT比較，螺旋CT連續(xù)無(wú)間隔

35、的容積數(shù)據(jù)采集使其具有以下優(yōu)點(diǎn) ：⑴快速連續(xù)無(wú)間隔的容積掃描。掃描速度快，掃描時(shí)間短，一般部位可在10s~20s內(nèi)完成，故可增加檢查病人的數(shù)量；可在一次屏氣狀態(tài)完成數(shù)據(jù)的采集，因此可以消除因呼吸運(yùn)動(dòng)引起的偽影與小病灶的遺漏；可在造影劑達(dá)到峰值時(shí)成像，得到動(dòng)、靜脈期的圖像，即可減少造影劑的用量又可提高增強(qiáng)效果；有利于危重病人和嬰幼兒的檢查。⑵高質(zhì)量、實(shí)時(shí)的多平面重組圖像。螺旋CT可在采集的容積數(shù)據(jù)的任何位置進(jìn)行任意間隔的的回顧性重建；

36、亦可任意選擇觀察面：橫斷面、冠狀面、矢狀面、斜面及曲面，減少容積效應(yīng)的影響，可發(fā)現(xiàn)更小的病灶。⑶高質(zhì)量的三維重建圖像和血管造影圖像。螺旋CT可在任何掃描部位重建出高質(zhì)量的三維重建圖像和血管造影圖像，可在某些部位獲得仿真內(nèi)窺鏡圖像，高檔螺旋CT機(jī)具有CT透視功能，可準(zhǔn)確指導(dǎo)介入手術(shù)。,CT檢查優(yōu)點(diǎn),CT對(duì)組織的密度分辨率較高，且為橫斷面掃描，可直接觀察到實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)部的腫瘤，有時(shí)腫瘤與正常組織密度差異較小時(shí)還可以通過(guò)注射造影劑后掃描使腫

37、瘤發(fā)生強(qiáng)化，從而提高了腫瘤的發(fā)現(xiàn)率和確診率。CT在急性顱腦外傷的診斷中，因其快速、準(zhǔn)確的檢查效率而成為首選影像檢查方法。CT對(duì)顱內(nèi)腫瘤診斷的準(zhǔn)確性較高，因?yàn)榻^大多數(shù)腫瘤組織與正常腦組織在密度上存在一定差異；偏惡性的腫瘤常伴腫瘤血管血腦屏障的破壞，使造影劑進(jìn)入病變組織而明顯強(qiáng)化。因此CT掃描可觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變、鈣化，腫瘤周圍組織水腫以及注射造影劑后的強(qiáng)化等多方面情況從而對(duì)腫瘤作出定位和定性診斷。

38、,CT檢查缺點(diǎn),1.由于CT掃描需要一段時(shí)間，常受到某些臟器生理活動(dòng)的影響，如呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)、消化道蠕動(dòng)等，形成偽跡，而影響觀察。  2.對(duì)空腔臟器的腫瘤，如胃腸系統(tǒng)，由于其腸壁較薄，再加呼吸道內(nèi)氣體、消化液和食物殘?jiān)挠绊?，往往給診斷帶來(lái)困難，尤其對(duì)較早期的腫瘤，發(fā)現(xiàn)更難。3.對(duì)于較小的病灶，由于存在部分容積效應(yīng)，容易漏診。4.對(duì)于某些與正常組織密度相等（或相近）的偏良性腫瘤，增加掃描強(qiáng)度也不明顯，往往難

39、以診斷。5.有些部位的腫瘤（如后顱凹）容易受周圍組織（如顱骨）產(chǎn)生偽跡影響，有些腫瘤手術(shù)后常留下金屬異物，亦產(chǎn)生偽跡，影響觀察。6.檢查費(fèi)用相對(duì)較貴。,,通常應(yīng)用高壓注射器經(jīng)靜脈導(dǎo)管勻速注射，高壓注射器由CT醫(yī)生或技術(shù)員操作,胸部、腹部或盆腔螺旋CT招描時(shí)怎樣注射造影劑？,若病人過(guò)去注射離子型遣影劑出現(xiàn)過(guò)嚴(yán) 重過(guò)敏 可以做其他的替代檢查（如超聲，MRI），或只做CT平掃，根據(jù)臨床要求所做的單純CT平掃也是很有應(yīng)用

40、價(jià)值的。,,膈疝,食管裂孔疝   腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔即形成食管裂孔疝，臨床上多見。除嬰幼兒的先天性短食管伴胸腔胃外，大多因老年人膈食管膜松弛、食管裂孔擴(kuò)大及腹內(nèi)壓增高所致。疝內(nèi)容物絕大部分為胃組織。 [CT和MRI表現(xiàn)]CT上表現(xiàn)為突向膈上的含氣囊狀腫物，形如圓球形或蘑菇狀，邊緣光整，內(nèi)壁凹凸不平，較大的胃食管裂孔疝可見胃粘膜條狀隆起改變，疝囊內(nèi)可有氣液平，冠狀面或矢狀面MRI可清楚顯示疝

41、囊與橫隔的關(guān)系及與隔下胃體的關(guān)系，診斷較易。,胸腹膜裂孔疝 亦稱腰肋三角區(qū)裂孔疝或Bochdalek疝，多見于嬰幼兒，常為先天性。位置多在左側(cè)橫隔后側(cè)部，大小差別常很大，可從一個(gè)小缺口到整個(gè)橫隔全部缺損，疝內(nèi)容物小者為后腹膜脂肪，大者可包括脾、胃腸道及腎臟等多個(gè)臟器組織，病側(cè)肺組織常因壓縮而發(fā)育不全。 [CT和MRI表現(xiàn)]CT和MRI上，胸腹膜裂孔疝的表現(xiàn)隨疝的大小和內(nèi)容物的不同而異。小的胸腹膜裂孔疝多表現(xiàn)為向膈上突起之球狀

42、或囊狀病灶，邊緣清楚光滑，內(nèi)容物大多為腹膜后脂肪，故CT上多呈低密度，CT值約-80—-120HU，MRIT1加權(quán)及T2加權(quán)圖像上均呈高信號(hào)。大的胸腹膜裂孔跡可表現(xiàn)為一側(cè)橫隔大部或全部消失，胸腔內(nèi)見到多個(gè)透亮低密度腸袢影，常伴液平，心臟和縱隔偏向?qū)?cè)，MRI上亦表現(xiàn)為信號(hào)不均勻影，有時(shí)冠狀面MRI上見到胸腹腔相連續(xù)之腸袢影，診斷困難時(shí)鋇餐造影可以清楚顯了疝入胸腔的胃腸道情況。,胸骨旁裂孔疝 亦稱胸肋三角區(qū)裂孔疝，此病少見

43、，病變大多位于右側(cè)胸骨旁或胸骨后，疝囊一般不大，疝內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜，有時(shí)出現(xiàn)部分肝臟、結(jié)腸、膽囊或部分胃組織。 [CT和MRI表現(xiàn)]CT和MRI上典型表現(xiàn)為右胸骨后外側(cè)膈上局限性隆凸影，邊緣光整，內(nèi)含均勻低密度脂肪組織，也可密度不均勻，甚至有氣體及氣液平。冠狀面MRI可顯示疝內(nèi)容物與膈下相通，從而有助于與心包脂肪墊鑒別。,創(chuàng)傷性膈疝 創(chuàng)傷性膈疝可由于直接的穿人性創(chuàng)傷或間接的胸部或腹部較重的創(chuàng)傷所引起，有時(shí)

44、較輕的胸腹部撞擊或陣發(fā)性嘔吐也可導(dǎo)致橫隔破裂造成膈疝。由于右側(cè)隔下肝臟的保護(hù)作用，創(chuàng)傷性膈疝大多發(fā)生于左側(cè)，疝入的內(nèi)容可為大網(wǎng)膜、胃、腸道、脾臟、腎臟及胰腺等。創(chuàng)傷性膈疝多于外傷后幾月或幾年才被偶然發(fā)現(xiàn)。 [CT和MRI表現(xiàn)] CT和MRI表現(xiàn)隨疝內(nèi)容物及其大小的不同而異，小者單純含大網(wǎng)膜組織則呈低密度，大者多含腸道、脾臟及腎臟等，密度多不均勻，形態(tài)各異。MRI上則信號(hào)不均勻。MRI較CT優(yōu)越在于能縱軸成像，可

45、更清楚顯示膈疝病灶與膈下的關(guān)系。右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝的內(nèi)容物多為肝臟，CT上呈均勻中等密度，MRI上呈中等信號(hào)。氣腹造影有助于確診創(chuàng)傷性膈疝。,女性，73歲，因“反復(fù)右髖部疼痛2月余”入院，X線胸片示“左下肺后基底包塊”。,胸腹膜裂孔疝,女性，76歲，咳嗽、胸痛、氣促3周。CT診斷：左側(cè)胸腔積液。,造影劑（又稱對(duì)比劑，contrast media）是介入放射學(xué)操作中最常使用的藥物之一，主要用于血管、體腔的顯示。造影劑種類多樣，目前用于介入放

46、射學(xué)的造影劑多為含碘制劑。,1.什么是對(duì)比劑（過(guò)去稱為造影劑）？對(duì)比劑是一種診斷用藥，最主要的成分是碘。碘的特點(diǎn)是不透X線，因此在拍X光片時(shí)，可利用碘在體內(nèi)的分布產(chǎn)生對(duì)比；或使通常X線光片上看不到的血管和軟組織清晰成影，以協(xié)助醫(yī)生作出可靠的診斷。對(duì)比劑可以被注射或注射到動(dòng)脈或靜脈中，并很快分布于血管系統(tǒng)。對(duì)比劑不會(huì)在體內(nèi)代謝（"用掉"）或變化，它們將經(jīng)過(guò)泌尿系統(tǒng)排出體外。 2.為什么使用對(duì)比劑是必要的？ 因?yàn)槿?/p>

47、體的許多組織結(jié)構(gòu)在X光片上是不顯像的，只能通過(guò)使用對(duì)比劑來(lái)"加深"顯示它們，有些X線檢查技術(shù)，如血管造影等，離開對(duì)比劑將不能進(jìn)行。在有些技術(shù)中（如：CT），雖然對(duì)比劑并不總是必須的，但使用對(duì)比劑會(huì)令診斷圖像更加清晰，從而幫助醫(yī)生為您作出更為可靠的診斷。,3.使用對(duì)比劑有什么益處？ 由于對(duì)比劑能增加正常與異常組織間的差異，因此能協(xié)助醫(yī)生探查出人體器官的異常形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能損害。并能使醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并鑒定一些早期的、小的病變（

48、肝病變等）。如果不用對(duì)比劑，這些病變可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，以致造成漏診或誤診。另外，對(duì)比劑還能幫助放射科醫(yī)生鑒別診斷一般無(wú)需治療的良性病變和急需治療的惡性病變。 4.對(duì)比劑對(duì)人體安全性如何？ 目前所用的常規(guī)對(duì)比劑在通常情況下相當(dāng)安全。但某些患者仍會(huì)出現(xiàn)輕度或中度的不良反應(yīng)，個(gè)別情況下還可能出現(xiàn)極少見的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。幾年前，在日本進(jìn)行了一項(xiàng)包括337，000多例的臨床研究，結(jié)果表明：無(wú)論離子型對(duì)比劑還是非離子型對(duì)比劑，嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生率都非

49、常低，輕度不良反應(yīng)的發(fā)生率也很低。但使用非離子型對(duì)比劑比離子型對(duì)比劑更安全，不良反應(yīng)更少。,碘造影劑分類         一般碘造影劑分為離子型和非離子型造影劑。離子型造影劑按結(jié)構(gòu)分為單酸單體和單酸二聚體。單酸單體的代表藥物有泛影葡胺、碘他拉葡胺等。單酸二聚體的代表有碘克沙酸。離子型造影劑的副反應(yīng)發(fā)生率高，肌體的耐受性差。非離子型造影劑亦可分為單體和二聚體

50、。前者代表藥物有碘帕醇等，后者有碘曲倫等。非離子型造影劑副反應(yīng)發(fā)生率低，肌體的耐受性好。        造影劑還可按藥物的滲透壓分類，即高滲、低滲和等滲三種。等滲的藥物機(jī)體耐受性好，過(guò)高過(guò)低均有不同程度的刺激反應(yīng)。,造影劑反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理 - 化學(xué)反應(yīng)，前者與劑量無(wú)關(guān)，而后者則與劑量有明確的關(guān)系。 1．特異質(zhì)反應(yīng) 數(shù)十年的研究表明，造影劑反應(yīng)中

51、的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬行異質(zhì)反應(yīng)，其發(fā)生與下列因素有關(guān)。 （1）細(xì)胞釋放介質(zhì) 無(wú)論是離子型還是非離子型造影劑均能刺激肥大細(xì)胞釋放組胺。通過(guò)測(cè)定尿液中組胺或其代謝物發(fā)現(xiàn)有造影劑反應(yīng)患者含量明顯高于無(wú)造影劑反應(yīng)者。 （2）抗原抗體反應(yīng) 造影劑是一種半抗原，其造影分子中的某些基團(tuán)能與血清中的蛋白結(jié)合成為完整抗原。有許多研究結(jié)果證實(shí)造影劑反應(yīng)中有部分是抗原 - 抗體反應(yīng)。 （3）激活系

52、統(tǒng) 造影劑尤其是離子型高滲造影劑可導(dǎo)致血細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能改變，并可導(dǎo)致組胺、5-羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等介質(zhì)的釋放。（4）膽堿能作用 造影劑能通過(guò)抑制乙酰膽堿活性產(chǎn)生膽堿能樣作用，研究結(jié)果表明許多類型的碘造影劑均有類似作用，所以此作用被認(rèn)為主要是碘本身在起作用。,2．物理 - 化學(xué)反應(yīng) 物理 - 化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與所用造影劑的量有關(guān)，造影劑反應(yīng)中常見的惡心、嘔吐、潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等均由此所致，其有關(guān)因素如

53、下。 （1）滲透壓 由于目前常用的造影劑其滲透壓均明顯超過(guò)血液，是其2~5倍，故很易產(chǎn)生種損害。 1）內(nèi)皮和血一腦屏障損害 高滲的造影劑注入血管后，細(xì)胞外液滲透壓突急劇增加，細(xì)胞內(nèi)液快速排出，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，細(xì)胞間連接變得松散、斷裂，血一腦屏障受損，造影劑外滲至腦組織間隙，使神經(jīng)細(xì)胞暴露在造影劑的化學(xué)毒性危險(xiǎn)中。 2）紅細(xì)胞損害 高滲使得紅細(xì)胞變硬，呈棘細(xì)胞畸形，結(jié)果紅細(xì)胞不易或無(wú)法通過(guò)毛細(xì)血管，引起微循環(huán)紊亂。3）高血容

54、量 除了細(xì)胞內(nèi)液排出外，高滲造影劑可使組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管，從而使血容量快速增加，可達(dá)10%~15%，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。但不久，隨造影劑外滲至血管外及滲透性利尿作用，血容量很快恢復(fù)正常。 4）腎毒性 雖然造影劑誘發(fā)的腎功能衰竭總的發(fā)生率較低（<1%）。便在原有腎功能不全患者可達(dá)10%~20%，60%造影劑誘發(fā)的腎病患者有氮質(zhì)血癥基礎(chǔ)。5）心臟毒性 除了造影劑所致的高血容量外，在選擇性冠狀動(dòng)脈造影中，高滲透性可直接作用于竇房結(jié)引

55、起心率過(guò)緩。高滲透性能使房室間傳導(dǎo)、室內(nèi)傳導(dǎo)和復(fù)極化作用減弱，引起心電改變，使心率不齊和心室顫動(dòng)的發(fā)生率增加。 6）疼痛與血管擴(kuò)張 在外周血管造影中，雖然高滲造影劑所致內(nèi)皮損害是一過(guò)性的，便產(chǎn)生的血管性疼痛卻是非常明顯的。除了和滲透壓有關(guān)外，這也和造影劑的疏水性及離子性有關(guān)。造影劑可直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，引起局部動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生熱感及不適。,（2）水溶性 造影劑只有和周圍的液體充分混合，才不會(huì)被和為異物。理想的造影劑應(yīng)具有無(wú)限的水溶性

56、，但由于碘原子具有高度疏水性，因此難到達(dá)到無(wú)限的水溶性。離子型造影劑中的水溶性來(lái)自陽(yáng)離子的鹽，而非離子型造影劑中的水溶性則來(lái)自分子核心并減少它與生物太分子的結(jié)合，以降低造影劑的生物活性，減少反應(yīng)。單體的離子型造影劑水溶性比非離子型高，但非離子型二聚體造影劑碘曲侖卻具有極高的水溶性。 （3）電荷 離子型造影劑是由具有造影作用的含碘根陰離子及不具有造影功能的陽(yáng)離子組成，前者帶有負(fù)電荷，而后者則帶正電荷。電荷可增加體液的傳導(dǎo)性，擾亂電離環(huán)境

57、和電解質(zhì)平衡，進(jìn)而影響正常生理過(guò)程。造影劑的電荷對(duì)其水溶性及疏水性起著較大的作用，并可增加造影與蛋白的結(jié)合。 （4）粘稠度 粘稠度由溶質(zhì)顆粒的濃度、形狀、與溶液的作用及溶質(zhì)顆粒之間的作用所決定，與溫度變化成反比，但與碘濃度成正比，如300mgI/m1 37℃時(shí)碘曲侖的粘稠度為9.1cps，碘海醇為6.1cps，但碘曲侖280mgl/ml時(shí)其粘稠度與非離子型單體造影劑碘海醇300mgl/ml相似。注入造影劑后可使血液一造影劑混事物粘稠度

58、增加，從而可使血流減慢。這種情況只有在高切變力狀態(tài)（如大動(dòng)脈）及低切變力狀態(tài)（靜脈和毛細(xì)血管循環(huán)）才有可能出現(xiàn)，但對(duì)提高顯影清晰度卻有利。為此，盡管非離子型二聚體造影劑與單體類造影劑相比粘稠度較高，但綜合其顯影效果及反應(yīng)而言，前者是后者所無(wú)法比擬的。 （5）化學(xué)毒性 化學(xué)毒性是由造影劑分子中疏子區(qū)與生物大分子結(jié)合，影響其正常功能，即所謂的"疏水效應(yīng)"。第一代非離子型劑甲泛葡胺由于大量引入疏水基團(tuán)且又未能遮掩，故化學(xué)

59、毒性很大，很快遭淘汰。此后的非離子型造影劑中親水基團(tuán)能有效地遮蓋疏水核心，因而毒性明顯降低。,造影劑反應(yīng)的高危因素1． 有造影劑過(guò)敏史 2． 過(guò)敏體質(zhì)，如：濕疹、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、哮喘、食物及花粉過(guò)敏 3． 甲亢，甲狀腺腫 4． 嚴(yán)重心血管病患（如心功能不全、冠脈硬化、近期心梗、長(zhǎng)期心率不齊和嚴(yán)重高血壓等） 5． 體弱、脫水 6． 嚴(yán)重腎臟疾病 7． 嚴(yán)重肝臟疾病 8． 嚴(yán)重糖尿病 9． 嚴(yán)重肺部疾患（呼吸功能不全、

60、肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞等） 10． 腦損傷（新近腦血管損傷、驚厥、顱腦外傷） 11． 副蛋白血癥（瓦爾登斯特倫世、巨球蛋白血癥、漿細(xì)胞瘤）12． 嗜鉻細(xì)胞瘤（有高血壓危象之危險(xiǎn)） 13． 65歲以上老人及嬰、幼兒 14． 過(guò)度焦慮 15． 近期使作過(guò)造影劑 16． 使用B受體阻斷藥：易引起支氣管痙攣及可能發(fā)生難以治療的心動(dòng)過(guò)緩 17． 長(zhǎng)期使用鈣離子拮抗劑：易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和血管擴(kuò)張 18． 使用白介素-2和（或）干擾素治療

61、 19． 使用雙胍類降血糖藥（易導(dǎo)致腎功能不全，乳酸性血癥） 20． 鐮狀細(xì)胞貧血,造影劑反應(yīng)的分級(jí)與治療使用造影劑后，病人需留置觀察至少30分鐘，因90%的副反應(yīng)在此期間發(fā)生。高危病人應(yīng)留置觀察更長(zhǎng)時(shí)間。延遲反應(yīng)（皮膚異常改變和心血管系統(tǒng)紊亂）在極少數(shù)情況下仍可能發(fā)生。如癥狀嚴(yán)重則應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)觀察治療。 第一級(jí)副反應(yīng) 癥狀：打噴嚏、咳嗽、打哈欠、皮膚發(fā)紅、低熱、惡心、嘔吐、寒顫。 措施：1.停止注藥。 2．建立靜脈通道。 3

62、．給予止吐藥，如三氟拉嗪、恩丹西酮。 癥狀：潮紅、搔癢、蕁麻疹、眼瞼浮腫。 措施：1.靜注H1或H2受體阻斷藥，如二甲茚定8-12毫克（2-3安瓿），氯馬斯汀（吡咯醇受胺）4-6毫克（2-3安瓿）或西米替丁400毫克（2安瓿）。 2．必要的情況下靜脈注射糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于250mg潑尼松龍）。,第二級(jí)副反應(yīng) 癥狀：血壓下降 措施：1.平躺并保持新鮮空氣 2．鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧 3．快速滴注血漿代用品或林格氏液（500-1000

63、毫升） 癥狀：當(dāng)血壓下降合并心動(dòng)過(guò)緩（血管迷走神經(jīng)反應(yīng)） 措施：除上述措施外，增加阿托品0.3毫克，靜脈注射或間羥異丙腎上腺素，0.25-0.5毫克（0.5-1安瓿），緩慢靜脈注射。 癥狀：當(dāng)血壓下降合并呼吸困難、痙攣性咳嗽 措施：除上述措施外，增加噴服1-2次支氣管擴(kuò)張氣霧劑,氨茶堿0.24克靜脈注射。糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于250-500毫克潑尼松龍）靜脈注射，5-10分鐘后起效。半坐位面罩給氧。必要時(shí)可靜脈給予安定5毫克以鎮(zhèn)靜病

64、人。,第三級(jí)副反應(yīng) 癥狀：休克（心動(dòng)過(guò)速、血壓驟降） 措施：按急救程序處理，立即通知急救組、麻醉師、急診科醫(yī)師，半坐位面罩給氧，快速滴注血漿代用品或林格氏液（1500-2000毫升），腎上腺素，0.1-0.3毫克，靜注。每隔10-15分鐘檢查心功能。用藥劑量依治療效果而定，最大劑量為1毫克（將1安瓿腎上腺素按1：1000稀釋，即1毫升相當(dāng)于0.1毫克腎上腺素）。緊緊急情況下，如靜脈通路無(wú)法找到，可以雙倍劑量插管注入支氣管內(nèi)，也可經(jīng)肌

65、內(nèi)或皮下注入聲門下靜脈叢。H1或H2受體阻斷藥，用法同前面用于第一級(jí)副反應(yīng)。靜注糖皮質(zhì)素（相當(dāng)于200-500毫克潑尼松龍），在5-10分鐘后見效。多巴胺（200毫克，2安瓿）加入鹽水250毫升溶液，每分鐘15-30滴，靜脈輸注，劑量視效果而定。如發(fā)生反射性低血壓則給去甲腎上腺素（5-10毫克加入250毫升溶液中）。用藥劑量因患者反應(yīng)而定。癥狀：支氣管（喉頭）痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作 措施：將患者置于坐位，面罩給氧，氨茶堿，0.24

66、毫克，靜脈注射，腎上腺素，0.1-0.3毫克，靜脈注射，必要時(shí)可加量至1.0毫克（按1：1000將安瓿腎上腺素稀釋，即1毫升相當(dāng)于0.1毫克的腎上腺素）。H1或H2受體陰斷藥，用法同前面第一級(jí)副反應(yīng)。靜注糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松龍250-500毫克），5-10分鐘后見效。視需要給安定5毫克，靜脈注射。必要時(shí)行氣管插管。 癥狀：喉頭水腫 措施：可行氣管插管，或大針頭穿刺氣管給氧，必要時(shí)將氣管切開。 癥狀：肺水腫 措施：可行氣管插管，

67、加壓給氧、并靜脈注射呋喃苯胺酸（速尿）40毫克，可給嗎啡10-15毫克，緩慢靜脈注射。 癥狀：驚厥 措施：安定，5-10毫克，靜脈注射,第四級(jí)副反應(yīng) 癥狀：呼吸循環(huán)停止 措施：立即行心肺復(fù)蘇術(shù)（胸外心臟按壓、人工呼吸等）。,肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié) (spn),根據(jù)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的病理形態(tài)特征，在CT上主要從以下六個(gè)方面分析,（1）結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)：①鈣化，結(jié)核球多見，支氣管肺癌較少見。肺癌多為針尖狀斑點(diǎn)狀，很少出現(xiàn)大片狀鈣化。年輪樣及爆米花

68、鈣化有助于排除惡性。鈣化機(jī)制包括營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、腫瘤包裹鈣化的軟骨、疤痕癌的鈣化以及與癌細(xì)胞內(nèi)分泌改變，造成鈣質(zhì)沉積有關(guān)。②脂肪，在肺內(nèi)結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)脂肪對(duì)脂肪瘤有定性診斷價(jià)值，原發(fā)性肺癌或肉芽腫不存在脂肪；③空泡征，常見于瘤體中央?yún)^(qū)，少數(shù)近邊緣，呈點(diǎn)狀低密度影，直徑多為1-2mm，一個(gè)或多個(gè)，邊界尚清。多個(gè)者呈蜂窩狀，單個(gè)時(shí)肺窗不一定顯示。多個(gè)空泡影時(shí)連續(xù)層面均可見，尚可見于瘤體-肺交界區(qū)域。該征象多數(shù)系瘤灶內(nèi)未受腫瘤累及的肺支架結(jié)構(gòu)如肺泡

69、、擴(kuò)張扭曲的細(xì)支氣管，少數(shù)為含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。一般多見于鱗腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。④支氣管充氣征：表現(xiàn)為瘤灶內(nèi)管狀低密度影，長(zhǎng)度不一，有時(shí)見分支，支氣管征的形成與腫瘤生長(zhǎng)方式有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)該征多見于呈附壁式生長(zhǎng)的肺癌，癌組織在細(xì)支氣管和肺泡表面生長(zhǎng)，而管腔仍通暢。此征象雖有一定的特異性，但不是肺癌的特異性表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合其他征象綜合判斷。有時(shí)機(jī)化性肺炎中亦可見。⑤結(jié)節(jié)有小泡樣氣體低密度區(qū)或空氣支氣管征多見于肺泡癌，約24%~48%的肺泡

70、癌內(nèi)可見于小泡征。,2）邊緣：結(jié)節(jié)邊緣有分葉或短毛刺或集束征象，則多為肺癌，肉芽腫或炎性假瘤可見長(zhǎng)條狀影，但較稀疏。（3）大小及位置：肺內(nèi)結(jié)節(jié)大于3cm者多考慮惡性，小于3cm應(yīng)參考結(jié)節(jié)形態(tài)特征進(jìn)行分析，呈分葉狀、切跡、毛刺、尾征提示惡性，位于上葉及后段、下葉背段的小結(jié)節(jié)，密度較高，甚至有鈣化，邊緣光滑多提示為結(jié)核球。（4）結(jié)節(jié)和胸膜的關(guān)系：從肺結(jié)節(jié)外緣走向胸膜的三角形或放射狀線條影，稱為胸膜尾征或兔耳征或胸膜皺縮，在肺癌中占49%，但

71、結(jié)核瘤及炎性結(jié)節(jié)亦可產(chǎn)生類似征象，其發(fā)生率為19%。（5）增強(qiáng)掃描：通常肺內(nèi)較小孤立結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT（包括HRCT）掃描顯示最大增強(qiáng)值位于20~60HU時(shí)有助于肺癌診斷。不強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，良性病變的可能性大。,6）倍增時(shí)間：應(yīng)以體積計(jì)算，肺癌的倍增時(shí)間約為30-490天。若腫塊倍增時(shí)間長(zhǎng)于2年或短于2周，則以良性病變的可能性大，但如肺癌有瘤內(nèi)出血，則在短期內(nèi)可迅速增大。分析CT時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床資料，CT上無(wú)良性病變的特征性征象者應(yīng)

72、盡早在痰中查找癌細(xì)胞。經(jīng)上述分析尚不能確定腫塊的良、惡性時(shí)，應(yīng)行短期的抗炎治療后隨訪及（或）穿刺活檢。需鑒別的主要疾病為：（1）肺錯(cuò)構(gòu)瘤：結(jié)節(jié)呈分葉狀，邊緣有細(xì)小毛刺，而無(wú)鈣化及脂肪成分，可不考慮錯(cuò)構(gòu)瘤。（2）肺炎性假瘤：病變形態(tài)較規(guī)則，邊緣常光滑、清楚銳利，無(wú)分葉或分葉較淺，可有較粗大的條索狀影，周圍常有斑點(diǎn)狀侵潤(rùn)病灶。（3）肺結(jié)核球：常小于3cm，密度較高，常有鈣化，其邊緣清楚且較光滑，周圍有衛(wèi)星病灶。,（一） 周圍型肺癌 1

73、病理：肺癌組織發(fā)生可以分類為：（1）來(lái)自支氣管表面上皮的癌，包括①鱗狀細(xì)胞癌②腺癌③腺鱗癌④大細(xì)胞癌。（2）來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌，包括①類癌②不典型類癌③小細(xì)胞癌 。（3）來(lái)自細(xì)支氣管Clara細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞的細(xì)支氣管肺泡癌，包括①Clara型②Ⅱ型肺泡型③粘液細(xì)胞型④混合型。（4）其他如腺樣囊性癌及黏液表皮樣癌等。2 診斷：肺癌主要病理形態(tài)學(xué)改變之一是肺部球型結(jié)節(jié)或腫塊。CT診斷要點(diǎn) ：（1）肺癌直徑小于2cm者呈密度欠均

74、質(zhì)的小結(jié)節(jié)，分葉狀，邊緣欠清楚薄層掃描可見空泡征及邊緣細(xì)小毛刺。（2 直徑大于2cm者呈軟組織密度，欠均勻，有時(shí)可見偏心性空洞，壁厚薄不均，常為分葉狀，有臍凹、毛刺及胸膜凹陷征。,（二）中央型肺癌中央型肺癌最先出現(xiàn)受累支氣管阻塞的臨床和影像表現(xiàn)。CT掃描可發(fā)現(xiàn)胸片上不能清楚顯示的局限性肺氣腫及肺段以下輕度阻塞性肺炎或肺不張，以薄層掃描顯示最佳。 CT診斷要點(diǎn)：（1）支氣管改變，包括支氣管壁的增厚和管腔的狹窄，早期為黏膜浸潤(rùn)，CT難以

75、顯示，此時(shí)主要是依賴于纖維支氣管鏡下活檢和痰液細(xì)胞學(xué)的檢查。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)范圍增大時(shí)，管壁增厚時(shí)，在周圍充氣的肺組織襯托下，增厚的支氣管壁易于顯示。管腔的改變?cè)贑T圖像上，以腫瘤生長(zhǎng)方式和病變發(fā)展程度，可表現(xiàn)以下幾種形態(tài)：,①向支氣管腔內(nèi)突入的軟組織影，自輕微隆起，凹凸不平到明顯息肉狀，伴有支氣管腔的狹窄。②管壁浸潤(rùn)增厚時(shí)，當(dāng)掃描層與病變支氣管平行時(shí)，局部管壁不規(guī)則，管腔狹窄可表現(xiàn)為局限性環(huán)行狹窄和管狀狹窄。③支氣管腔可有輕度狹窄到完全閉塞

76、呈向心性椎狀或呈鼠尾狀，管腔突然截?cái)?，或管腔呈偏心狹窄支氣管阻塞的最早改變?yōu)榫窒扌宰枞苑螝饽[，但此為短暫的。（2）肺門腫塊，是進(jìn)展期中央型肺癌最直接、最主要的影像學(xué)表現(xiàn)。瘤組織穿透支氣管壁在血管、支氣管鞘內(nèi)及淋巴結(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，并侵入周圍的肺實(shí)質(zhì)，形成肺門腫塊，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有分葉表現(xiàn)和毛刺征象，毛刺的病理基礎(chǔ)主要是腫瘤的淋巴浸潤(rùn)及間質(zhì)的的纖維化反應(yīng)，，具有一定的特異性。，合并阻塞性癌性淋巴管炎時(shí)，見腫塊周圍沿肺血管、支氣管向