川崎病的診治進(jìn)展及其心血管并發(fā)癥杜忠東

1、川崎病的診治進(jìn)展及其心血管并發(fā)癥,,提要,定義和歷史流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)治療心血管并發(fā)癥診斷及治療,川崎病定義,川崎病(Kawasaki Diseases, KD)又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(Mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病病因、發(fā)病機(jī)制不明發(fā)病時(shí)伴全身性血管炎，屬血管炎綜合征，所致冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥已經(jīng)是最常見的

2、兒童后天性心臟病,川崎病歷史,自1967年日本醫(yī)生川崎富作（Tomisaku Kawasaki) 首次報(bào)道，日文文獻(xiàn);1961 至 1967 的50例病例，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥；最初認(rèn)為是一種良性疾病。,川崎病歷史,1970年，Itsuzo Shigematsu等進(jìn)行了日本第一次全國川崎病普查，結(jié)果10例<2yr的患兒在癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)死亡；1976年美國Hawaii大學(xué)的Maria Melish在日本外首次報(bào)道了16例MCLS患

3、兒 ，稱Kawasaki Disease；在世界范圍內(nèi)都有報(bào)道，發(fā)病率逐年增高趨勢(shì)。,提要,定義和歷史流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)治療心血管并發(fā)癥診斷及治療,,60多個(gè)國家報(bào)道川崎病發(fā)生世界1/3的國家報(bào)道有川崎病,日本川崎病發(fā)病率改變,,Nakamura Y, Yanagawa H. Prog Ped Cardiol, 2004,19:99~108,美國KD發(fā)病率報(bào)道資料,,,,北京川崎病發(fā)病率,Du Z

4、hong-Dong, et al. Pediatr Infect Dis J. 2002,21(2):103~107,預(yù)后,目前日本急性川崎病死亡率0.08%美國川崎病住院死亡率0.17%死亡多發(fā)生于發(fā)熱后 15～45天北京近10年急性死亡率0遠(yuǎn)期死亡因?yàn)楣跔顒?dòng)脈并發(fā)癥,提要,定義和歷史流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)治療心血管并發(fā)癥診斷及治療,病因及發(fā)病機(jī)制,感染因素 40年來很多學(xué)者篩選了無數(shù)種微生

5、物的感染證據(jù)但到目前仍未找到明確的病因(coravirus):培養(yǎng)血清學(xué)動(dòng)物接種,一種未知的RNA病毒 (Rowley 2008)?可能的發(fā)病機(jī)制: 川崎病是由一種或多種感染因素引起的一種強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)只發(fā)生于本身基因有易感性的個(gè)體，如亞裔人群,發(fā)病機(jī)制,提要,定義和歷史流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)治療心血管并發(fā)癥診斷及治療,川崎病的六大主要表現(xiàn),1、發(fā)燒持續(xù)5天以上(含經(jīng)治療5天

6、以內(nèi)退燒)2、雙眼結(jié)膜充血3、口唇發(fā)紅、草莓舌、口腔和咽喉粘膜充血4、多形性皮疹5、四肢末端變化，急性期手足硬性腫脹、掌 陌及指趾端充血；恢復(fù)期指趾端甲床皮膚 移行處有膜狀脫皮6、急性期出現(xiàn)非化膿性頸部淋巴結(jié)腫脹,心臟病變,心外膜炎：發(fā)生率15~17%；心肌炎：發(fā)生率約30%；大多數(shù)患兒沒有癥狀，偶爾有心包填塞或心功能不全；心內(nèi)膜炎和/或二尖瓣返流：2.5%；多輕度，中度或重度<1%; AR占0.

7、2%；心律不齊, 多數(shù)輕度、一過性。,超聲心動(dòng)圖在川崎病診治中的應(yīng)用,協(xié)助川崎病的臨床診斷不典型病人的診斷診斷心血管并發(fā)癥心包炎、心包積液；瓣膜返流；心功能診斷冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷冠狀動(dòng)脈狹窄,超聲診斷冠狀動(dòng)脈損害,冠狀動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位：冠狀動(dòng)脈的起始部,順序依次為：LAD近端、RCA近端、LMCA、LCX、RCA遠(yuǎn)端、RCA后降支。,體表面積校正的冠脈正常內(nèi)徑(Zorzi),Echoc

8、ardiography,冠狀動(dòng)脈瘤:定義： 冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑是其臨近部位的 >1.5倍; 或者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜呈明顯不規(guī)整。分型:小瘤：內(nèi)徑 8 mm,Echocardiogram of coronary RCA: 右冠狀動(dòng)脈LCA: 左冠狀動(dòng)脈Ao: 主動(dòng)脈,,,冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率,未用IVIG治療: 20%男 24%，女15%（P<0.001)IVIG治療后: 5~6%未用IVIG治療冠狀動(dòng)脈

9、瘤: 4%IVIG治療后: <1%,日本川崎病冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率改變,Males,Females,川崎病合并體循環(huán)瘤,時(shí)間：2003年12月1日~2004年11月31日收住北京兒童醫(yī)院心內(nèi)科病房的全部川崎病患兒川崎病按照2002年日本小兒川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)第五次修訂版作為診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒入選前爭(zhēng)得家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書82例患兒血管多普勒超聲檢查，1例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腋動(dòng)脈瘤，發(fā)生率1.2%。,杜忠東，賈立群，張永蘭等。中華兒科雜志

10、, 2007;45(5):395-396.,體循環(huán)瘤,,18 x 9 x 11 mm,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,川崎病體循環(huán)瘤,提要,定義和歷史流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)治療心血管并發(fā)癥診斷及治療,川崎病治療,急性期治療(Primary therapy)：IVIGAsp激素？慢性期治療溶栓介入性治療搭橋手術(shù),提要,定義和歷史流行病學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及

11、診斷標(biāo)準(zhǔn)治療心血管并發(fā)癥診斷及治療,川崎病心血管并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈病變　　短期冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張279/1409（19.8%）冠狀動(dòng)脈瘤313/2031（15.4％）IVIG 治療后 (1991-)60/676（8.9％）體循環(huán)瘤21（1.0％）心臟瓣膜病變 二尖瓣反流27（1.3％） 主動(dòng)脈瓣反流5（0.2％）心肌梗塞24（1.2％）死亡 10

12、（0.3％）,(Kurume University 1973-2002, n=2031),冠狀動(dòng)脈瘤（北京）,48例冠狀動(dòng)脈瘤，發(fā)生率4.3%（95% CI,3.2%~5.7%）4例巨大瘤，發(fā)生率為0.4%15例中動(dòng)脈瘤，發(fā)生率1.4%29例小動(dòng)脈瘤，發(fā)生率2.6%32例男性，16例女性（P=0.775）冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率與年齡、起病年月、不同醫(yī)院無關(guān)（P>0.05）,RCA,LCA,第一次冠脈造影(發(fā)病40 d),RC

13、A,LCA,第二次冠脈造影 (發(fā)病6個(gè)月,,21個(gè)月男童(發(fā)病18個(gè)月),,,2000.4 2000.12 　2002.3,冠脈狹窄及再通,,,64SCTCA,VR顯示RCA全程迂曲擴(kuò)張，部分呈串珠樣改變，其中間插有狹窄段,64SCTCA,MPR顯示RCA中段冠脈瘤，可見血栓和多發(fā)鈣化灶,冠狀動(dòng)脈瘤的預(yù)后,Kato H, Akagi T, et al. Circulat

14、ion 1996; 94: 1379,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,狹窄,回縮率（%）,狹窄率（%）,回縮,川崎病冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn),50% CAL 2 年消退 血管中層平滑肌細(xì)胞增生，內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生約占全部KD的4%， 合并冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥患兒的20%沒有報(bào)道冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張回復(fù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄？,川崎病冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn),兒童發(fā)病鈣化發(fā)生率高多發(fā)病變，狹窄和瘤并存長(zhǎng)期慢性進(jìn)展 (1

15、0 - 20 年)臨床表現(xiàn)缺乏或不典型,冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的治療,藥物: ASP, 華法林？冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)冠狀動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管介入性治療其它?,,Yoshikawa, et al. Eur J Cardio Surg 2000,1976年Kitamura首次報(bào)道自體隱靜脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(Kitamura S, Circulation，1976，53(6)：1035-1040)。,經(jīng)導(dǎo)管介入性治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTC

16、A）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈旋切術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),日本介入性治療效果,經(jīng)導(dǎo)管介入性治療的未來,干預(yù)的時(shí)間選擇？治療器械的選擇提高遠(yuǎn)期效果：再狹窄新瘤形成治療指導(dǎo)原則的建立與更新病人及家長(zhǎng)的教育,川崎病冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥與冠脈粥樣硬化的關(guān)系？,Sugimura T, Kato H, Inoue O, et al. The Journal of Pediatrics 1992;121.684-8,Ch