小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

1、第三節(jié)小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法,李 云,一、小兒液體平衡的特點(diǎn),（一）體液的總量分布： ?體液的總量分布于血漿、間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱為細(xì)胞外液； ?年齡愈小，體液總量相對愈多，主要為間質(zhì)液的比例較高?足月兒體液總量占體重的72-78%?新生兒早期，生理性體重下降?8歲時體液總分布達(dá)成人水平（60%）,（一）體液的總量分布,（二）體液的電解質(zhì)組成： ?細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成不同 ?細(xì)胞外液的電解質(zhì)能通過血

2、漿精確地測定 ?正常血漿陽離子主要為Na、K、Ca、Mg，其中Na占陽離子總量的90%以上、維持細(xì)胞外液的滲透壓、 ?血漿主要陰離子為Cl、HCO3和蛋白等， ? 細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K為主、陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3、HPO4等離子,（三）兒童水的代謝特點(diǎn)：1、水的生理需要量小兒水交換率快，生長發(fā)育快；活動量大、機(jī)體新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高；體表面積大、呼吸快不顯失水多；年齡愈

3、小，需水量多。,小兒每日需水量,2、水的排出：主要為腎臟途徑排出水分，其次為消化道；不顯性失水：皮膚與肺部，主要與體表面積和年齡有關(guān)；,3、水平衡的調(diào)節(jié)；主要腎臟調(diào)節(jié)。 #受溶質(zhì)負(fù)荷：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物、鹽類影響；#抗利尿激素：分泌滲透壓閾值為280mOsm/l，脫水時ADH分泌增加； #濃縮功能差：小兒腎功能發(fā)育不完全，新生兒尿700 mOsm/l ，成人1400 mOsm/l,二、水與電解質(zhì)平衡,（一）脫水——指水分?jǐn)z入不足

4、或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。,1、脫水的程度判斷方式，根據(jù)臨床表現(xiàn)：病容、精神及神志前囟眼窩凹陷，眼淚口唇、皮膚粘膜干燥皮膚彈性尿量循環(huán)情況,脫水的程度(1)輕度脫水：丟失體液的3-5%或30-50ml/kg；（2）中度脫水：丟失體液的5-10%或50-100ml/kg； (3)重度脫水：丟失體液的10%以上或100-120ml/kg；,2、脫

5、水的性質(zhì)：反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，臨床上根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對其進(jìn)行評估。臨床以血清鈉為標(biāo)準(zhǔn)；低滲性脫水：血清鈉〈130mmol/L，等滲性脫水：血清鈉130-150 mmol/L，高滲性脫水：血清鈉 〉150 mmol/L。糖尿病不能根據(jù)血鈉確定高低滲性脫水,（二）鉀代謝異常 鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀為150 mmol/L，正常血清鉀維持在3.5—5.0 mmol/L，主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)各種功能,1、

6、低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5mmol/L；（1）病因：①鉀的攝入不足；②由消化道丟失的過多，如嘔吐、腹瀉③腎臟排出過多如酸中毒④鉀在體內(nèi)分布異常，如酸中毒糾正時，血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；家族性周期性麻痹；⑤各種原因引起的堿中毒。,（2）臨床表現(xiàn)： ①神經(jīng)肌肉：興奮性降低，肌無力，重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射腹壁反射減弱或消失；②心血管：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、可發(fā)生心力衰竭，心電圖表現(xiàn)心律

7、失常、T波低平、寬，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長，T波倒置以及ST段下降；③腎損害：多尿、堿中毒、腎單位硬化、間質(zhì)纖維化；④慢性可使生長激素分泌減少。,（3）低血鉀癥的治療：補(bǔ)鉀；一般補(bǔ)鉀每天可給鉀3mmol/kg，嚴(yán)重者4-6mmol/kg，可以靜脈或口服給予；靜脈補(bǔ)鉀速度小于每小時0.3mmol/kg，濃度小于0.3%，補(bǔ)鉀時進(jìn)行血鉀鑒測，有尿補(bǔ)鉀。,2、高鉀血癥 血清鉀濃度≧5.5mmol/L、,（1）病因；①腎功能衰竭、腎

8、小管性酸中毒腎上腺皮質(zhì)功低下等②休克、重度溶血以及嚴(yán)重擠壓傷等③輸入含鉀濃度過高及速度過快,（2）臨床表現(xiàn)①心電圖異常：心律紊亂，心率慢而不規(guī)則，出現(xiàn)P波消失、QRS增寬、T波高尖②神經(jīng)肌肉癥狀；精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸麻痹。,（3）治療： ①除去誘因；②快速靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉1-3mmol/kg或葡萄糖加胰島素（0、5-1克/kg，每3克葡萄糖加1U胰島素）③沙丁胺醇2、5-5mg霧化吸

9、入，2-4小時后仍可吸入；④10%葡萄糖酸鈣0、5ml/kg數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜脈應(yīng)用； ⑤嚴(yán)重者應(yīng)血液或者腹膜透析。,（三）酸堿平衡紊亂?正常PH值為7、35—7、45；?調(diào)節(jié)酸堿的理化緩沖；?碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)，?非碳酸氫系統(tǒng)?腎臟和肺臟的直接緩沖機(jī)制,酸堿平衡紊亂分型1、代謝性酸中毒 原因：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多—固定酸，休克腎衰、糖尿病；細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失—堿儲備丟失，腹瀉；或二者都有；攝入過多；臨床表現(xiàn)：呼吸

10、深快、早期為呼吸深，嚴(yán)重輔助肌參與呼吸運(yùn)動，口唇櫻紅，呼氣有酮味，面色蒼白、發(fā)灰或發(fā)紺；心音低鈍血壓下降；嗜睡、煩躁、驚厥、昏迷。血?dú)夥治觯篜H 及HCO3-↓BE負(fù)值增大。,治療： ①治療原發(fā)病、缺氧、組織灌注、腹瀉②補(bǔ)充堿性藥物增加堿儲備,堿性藥物的補(bǔ)充；補(bǔ)充堿性溶液mmol數(shù)=剩余堿（BE）負(fù)值X0.3X體重（kg）或5%碳酸氫鈉（ml）=（—BE）x0.5xkg(5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol);應(yīng)用時配成1.4%濃

11、度,先給予一半或1/3.酸中毒糾正后注意補(bǔ)鉀,補(bǔ)鈣. 某結(jié)果:體重10kg，BE-15，補(bǔ)5%碳酸氫鈉ml=（15-3）x0.5x10=60，30ml加5%糖70ml，靜脈應(yīng)用。,2.陰離子間隙(AG)—指主要測得陽離子與陰離子的差值.測得的陽離子為鈉和鉀, 可測得的陰離子為氯和碳酸氫根.因鉀濃度相對較低,在計(jì)算時忽略不計(jì).AG=Na+–(Cl–+HCO3)正常值12mmol/L(8-16mmol).某結(jié)果：140-（16+10

12、4）=20AG ? AG?多由代謝性酸中毒所致,常伴有常規(guī)不測定的陰離子如乳酸、酮體的存在.,3.代謝性堿中毒;主要由細(xì)胞外液強(qiáng)堿或碳酸氫鹽的增加.原因: ①過度的氫離子的行失,嘔吐或胃液引流導(dǎo)致氫或氯的丟失如先天性肥厚性幽門狹窄;②輸入過多的碳酸氫鹽③繼發(fā)性醛固酮增多④近端腎小管HCO3- 的重吸收增加.,臨床表現(xiàn):輕度:癥狀不明顯.重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制,精神軟弱、抽搐、低血鉀表現(xiàn)，血?dú)夥治觯篜H ? PaCO2和HCO3

13、- ? 可有低氯、低鉀，尿呈堿性。,治療： ①去除病因；②停用堿性藥物，糾正水電解質(zhì)失衡；③靜脈注射生理鹽水④重癥給予氯化銨滴注；⑤同時糾正低鈉及低氯。,4、呼吸性酸中毒 原發(fā)于呼吸系統(tǒng)功能紊亂引起肺泡PCO2增加所致,呼吸性酸中毒原因： ①呼吸系統(tǒng)本身疾病，如肺炎，呼吸道阻塞、支氣管哮喘、肺水腫、RDS②胸腔疾病，如氣胸、積液；③神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力等；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如頭顱損傷，麻醉藥中毒以及人工呼吸機(jī)

14、使用不當(dāng)。結(jié)果—高碳酸血癥可引起血管抗張，顱內(nèi)血流增加，出現(xiàn)頭痛及顱內(nèi)壓增高。,治療： ①去除病因；②人工輔助通氣,5、呼吸性堿中毒 肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。原因：呼吸過度、機(jī)械通氣時過度通氣。表現(xiàn)：過度呼吸、低血鈣表現(xiàn)；血?dú)夥治觯篜H ? 、PaCO2及HCO3-↓、尿液呈酸性。治療：針對原發(fā)病。,混合性酸堿平衡紊亂 指兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時作用于呼吸或代謝系統(tǒng)稱為混合性酸堿平衡紊亂。治療

15、： ①積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢、人工輔助通氣，使PH正常；②對高AG性代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主；,7、臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估 臨床表現(xiàn)：疾病、表現(xiàn)；化驗(yàn)結(jié)果：PH、PaCO2、HCO3-，確定酸中毒、堿中毒、代謝性、呼吸性；確定代酸，AG是高或低。,三、液體療法 原則：定量定性、先鹽后糖、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀。,液體療法時常用補(bǔ)液溶液,補(bǔ)液液體配制,臨床補(bǔ)液液體配制,口服補(bǔ)液鹽(oral r

16、ehydration salts,ORS)WHO推薦；理論基礎(chǔ)：小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜 上存在著Na-葡萄糖共同載體，此體上有Na-葡萄糖兩個結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)Na-葡萄糖同時與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時即能運(yùn)轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收。配方：NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml配成。電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。適應(yīng)癥：輕中度脫水，無嘔吐者。,四、液體療法①對接受外科手術(shù)者，

17、補(bǔ)充生理需要量和相應(yīng)的電解質(zhì)；②腹瀉病人，補(bǔ)液包括三部分：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量；③對于肺炎脫水的病人總液量應(yīng)減少1/3；④對顱高壓的病人補(bǔ)液應(yīng)邊脫邊補(bǔ)，限制液量30-60ml/kg.d；,1、生理需要量 生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)，一般每代謝100kcal能量需100-150ml水，年齡越小需要量越多，可按以下公式計(jì)算。,2、累積損失量輕度脫水30-50 ml/kg ，中度脫水50-100 ml/kg ，