新編小兒液體療法的原則

1、小兒液體療法和藥物治療,眉山市婦幼保健院兒科 金鴻,小兒液體療法原則,靜脈輸液主要可以解決以下問題：①快速糾正水電和酸堿紊亂；（口服較緩慢,有吐瀉或嚴重的紊亂不能及時正確解決)②靜脈輸入藥物；(口服吸收差、口服胃腸道反應太大，危重病人急救）③補充營養(yǎng)、水分和電解質(zhì)。（消化道疾病、昏迷等不能進食者）,小兒液體療法原則,靜脈輸液是兒科極為重要的治療方法，每個兒科醫(yī)生必須正確掌握液體療法。缺點：花費大；患兒痛苦大；過多過快或張力過高

2、可致病情加重，還可能引起心衰、肺水腫、腦水腫等不良后果，特別是嬰幼兒。,輸液總原則,液體療法必須個體化。液體療法原則可歸納為一、二、三、四，即“一個計劃、二步走、三定、四句話”。,一個計劃,就是把24小時患兒需要輸入的液體總量、液體的種類、各種液體的量、需要輸入的藥物放在什么液體內(nèi)輸入、各組液體輸入的順序、液體輸入速度為多少等都計劃好，開好醫(yī)囑。,一個計劃,液體輸入不能想道什么就輸什么，臨時開醫(yī)囑而沒有一個統(tǒng)盤的計劃。病情愈危重，年齡

3、愈小，輸液就愈要有計劃。據(jù)體重、年齡、病情、檢驗結(jié)果安排好輸液總量、分組、排序并留出搶救用藥余地，這就是一個完整的輸液計劃。,一個計劃,具體步驟：1、根據(jù)體重和年齡計算出需要輸入的液體總量；2、根據(jù)病情、血液化驗結(jié)果決定需要多少等滲含鈉；生理鹽水、碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉為3.5張）、血漿、全血都要計算在等張含鈉液之內(nèi)；3、根據(jù)液體總量扣去等滲含鈉液的量，其余的量以5%或10%葡萄糖液補充；4、再計算哪些藥物須從靜脈鈉輸入，哪些

4、藥物無配伍禁忌，可放在一組輸入；5、根據(jù)輕重緩急安排好先后輸入的順序；6、液體總量需留出10%-20%，以備病情變化時，輸入搶救藥物。,二步走,病人需要補充的液體包括:第一部分:累積丟失量,指從發(fā)病到開始治療合計異常丟失的液體;第二部分:繼續(xù)丟失量,指治療開始后繼續(xù)異常丟失的液體;第三部分:生理需要量,指為了維持生理代謝每天需要輸入的液體。三部分液體總量不同、張力不同、輸入速度也不同。,二步走,先補充累積丟失量，稱為第一步；

5、再補充繼續(xù)丟失量和生理需要量，稱為第二步。以上原則即為二步走。,二步走,二步走需根據(jù)患兒具體情況決定，并非每個患兒都需要補充上述三部分液體。（exp：腹瀉脫水糾正前后、腸造瘺的外科患兒、腦炎昏迷患兒）二步走補液原則并非一定要從靜脈補充。（胃腸功能正常，盡可能全部或部分由消化道進行，靜脈輸液花費高，且營養(yǎng)不全面，全腸道外營養(yǎng)除外。Exp：1歲患兒靜脈輸液100ml/kg/d，即使全部輸入10%GS，也只能提供168kj/kg熱量，而

6、維持生命的生理需要量至少要252kj/kg。）,三定,定性：補什么液體？定量：補多少液體？定時：多少時間補完？,三定,定性就是確定水電紊亂和酸堿紊亂的性質(zhì)和程度，決定補什么液體。包括三個方面內(nèi)容：1、張力問題2、酸堿紊亂問題3、電解質(zhì)問題,三定,張力問題：也就是滲透壓問題。血液正常滲透壓：280-320mOsm/L低于280mOsm/L為低滲性脫水高于320mOsm/L為高滲性脫水280-320mOsm/L為等滲性

7、脫水血液滲透壓估算：（血鈉+10）×2,三定,常用液體滲透壓（張力）血漿：等張葡萄糖液：0張10%氯化鉀：8.9張(有爭議)生理鹽水：1張5%碳酸氫鈉：3.5張1.87%乳酸鈉:1張0.9%氯化銨:1張,三定,補充累積丟失量液體張力的選擇理論上講：高滲性脫水補充低張液，等滲性脫水補充等張液，低滲性脫水補充高張液機體有調(diào)節(jié)能力，鈉過多，心、腎負擔重。高滲性脫水：1/2-1/8張等滲性脫水：2/3張低滲性

8、脫水：等張（血鈉110-130mmol/L），低于110mmol/L，高張液（如3%氯化鈉）以上是補充累積損失量的液體張力。,三定,補充繼續(xù)丟失量的液體張力要根據(jù)丟失的液體張力。生理需要量液體張力通常為1/4張-1/5張。鈉的需要量包括生理鹽水、碳酸氫鈉、血漿和全血中的鈉鹽。注意小兒鹽的生理需要量（新生兒：0.25g/d；6個月左右嬰兒：0.5g/d；1歲：1g/d;2歲以上：2-5g/d。）盡量口服補充。,三定,酸堿平衡問題（

9、輸入液體等張含鈉液和碳酸氫鈉的比例）人體血鈉：血氯=142:103約為3:2生理鹽水鈉：氯=1:1生理鹽水輸入過多可致高氯性酸中毒。輸入鈉鹽較多時等張含鈉液和等張?zhí)妓釟溻c按2:1輸入比較合理。代酸需要糾酸的，先根據(jù)酸中毒程度計算出等張?zhí)妓釟溻c需要量，再根據(jù)張力情況算出液體中等張含鈉液的量，減去等張堿的量，就是生理鹽水的需要量。,三定,其他電解質(zhì)問題鉀：特別是進食差和使用利尿劑的患兒要注意鉀的補充。鉀主要分布在細胞內(nèi)，進入細

10、胞慢，機體細胞內(nèi)缺的鉀應分3天補充。無缺鉀，不能進食，生理需要量：50mg/kg/d；輕度低鉀：機體缺鉀約4mmol/kg，血鉀在3~4mmol/L，補充氯化鉀（分子量75）：4×75mg/kg=300mg/kg，每天補充氯化鉀100mg/kg中度低鉀：機體缺鉀約8mmol/kg，血鉀在2~3mmol/L，補充氯化鉀（分子量75）：8×75mg/kg=600mg/kg，每天補充氯化鉀200mg/kg重度低鉀：

11、機體缺鉀約12mmol/kg，血鉀在1~2mmol/L，補充氯化鉀（分子量75）：12×75mg/kg=900mg/kg，每天補充氯化鉀300mg/kg盡量口服補入，不足部分靜脈補入，濃度不超過0.3%。,三定,補鉀的其它事項：血鉀低于2.0mmol/L時，QT延長，T波低平，U波高大，可在嚴密心電圖監(jiān)視下，滴1%氯化鉀，一旦心電圖T波直立，立即改為0.3%氯化鉀靜脈滴入。（糾正低鉀效果好，但有一定危險性，必須有專門的醫(yī)

12、生和護士，在嚴密心電監(jiān)護下使用。）明顯低鉀患兒如果開始治療前2小時內(nèi)排過尿，即可開始補鉀，而不必見尿才補。患兒攝入熱量一半來自食物時，其攝入的鉀鹽已免人體需要，不必補充。,三定,營養(yǎng)不良而又長期嘔吐、腹瀉、進食少的患兒，靜脈輸液后及時補充鈣、鎂，防止驚厥發(fā)作。,定量,總量包括：累積丟失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量。,三定,Ａ累積丟失量輕度脫水：丟失液體占體重5%以下。所需補液為50ml/kg。中度脫水：丟失液體占體重5%－10%。

13、所需補液為80ml/kg。重度脫水：丟失液體占體重10%以上。所需補液為100ml/kg。一問：是否口渴、尿量是否減少；二看：眼眶、前囟是否下陷，哭時是否有淚；三摸：口腔粘膜是否干燥，皮膚彈性是否良好。,三定,根據(jù)臨床表現(xiàn)定脫水程度，根據(jù)脫水程度來定補液量。發(fā)病前體重不易測到，所以不是根據(jù)脫水量來定脫水程度。估計脫水程度必須注意以下3點：1、新生兒估計脫水較困難2、對營養(yǎng)不良的患兒容易把脫水估計過重3、肥胖兒易把脫水估計

14、過輕,三定,Ｂ繼續(xù)丟失量應根據(jù)病兒具體情況，如胃、腸引流或造瘺，可直接測量。對于嘔吐或腹瀉，一般年長兒可按每次50ml,嬰兒按每次30ml計算。,三定,Ｃ生理需要量每代謝418kj，需排出液體150ml（包括小便、大便、出汗、唾液）維持生命需要最低熱量：嬰兒250kj/kg，年長兒209kj/kg。生理需要量為：嬰兒90ml/kg，年長兒：75ml/kg。如病兒主要熱量由葡萄糖供給，蛋白質(zhì)消耗減少，生理需要量相對減少，嬰兒65ml

15、/kg,年長兒：50ml/kg。,定時,即確定液體輸入速度。一般分3個階段：1、糾正休克階段（快速擴容、容量復蘇）只使用于嚴重脫水并有休克的患兒。2、糾正脫水階段　輸入其余的累積階段，時間4－8小時。3、維持階段　輸入生理需要量和繼續(xù)丟失量。能口服盡量口服。靜脈輸入最高速度為糾正脫水階段的60%。,定時,糾正休克階段：通常又稱為快速擴容、液體復蘇、容量復蘇。對于急診休克患兒液體復蘇目的：恢復低血容量休克患兒的有效循環(huán)容量；恢復

16、失血性休克患兒攜氧能力；糾正代謝紊亂。各種疾病造成攝入不足（長期不能進食）或體液異常丟失（嚴重嘔吐、腹瀉、大量失血、燒傷、外傷體液丟失）均可引起低血容量性休克。膿毒癥性、過敏性、神經(jīng)源性休克不屬于低血容量休克，但毛細血管通透性增加和血漿滲透到間質(zhì)中出現(xiàn)相對低血容量，故所有的休克在最初治療時均需要考慮容量輸入，一旦確定為心源性休克通常需要改變治療。通路準備：休克搶救必須盡快建立血管通路或骨髓腔內(nèi)通路。用大孔、短的血管內(nèi)穿刺導管，最好放

17、置二根大孔穿刺導管，即建立雙通道，并放置三通管，以提供最佳的液體復蘇通路。附：骨髓腔內(nèi)通路的建立：選擇脛骨粗隆下1-3cm的表面或脛骨粗隆下正中一橫指內(nèi)側(cè)平坦處，用16號穿刺針作骨內(nèi)穿刺，穿刺成功后連接輸液即可。,定時,糾正休克階段液體的選擇：低血容量性休克擴容的理想液體選擇尚有爭議。因為價廉易得且不產(chǎn)生過敏反應，最常選用的是等滲晶體液，如乳酸林格液和生理鹽水。但只有1/4的等滲晶體液能維持在循環(huán)血管內(nèi)數(shù)分鐘，故其只能暫時擴充血管

18、內(nèi)容量，要恢復血容量必須大量輸注晶體液（可能4-5倍的缺失量）?？焖佥斎脒@些液體，一般患兒能耐受，對于伴有基礎心臟或肺部疾病者可能引起肺水腫。膠體溶液如全血、5%白蛋白、新鮮冰凍血漿和合成的膠體溶液（右旋糖酐40和右旋糖酐60）在血管內(nèi)比晶體液有更長的維持時間，擴容效果更好。但膠體溶液可引起過敏、體溫過低（特別是創(chuàng)傷、溺水者快速輸入冷凍血制品時）、低鈣血癥，后兩者可導致明顯的心功能不全。低右還可能影響需要輸血患兒的血型鑒定。補充失血

19、或糾正凝血功能異常有明顯指征輸注血制品。非創(chuàng)傷性低血容量性休克，用全血和血制品擴容有效但非首選，有血液受感染的危險。創(chuàng)傷患兒持續(xù)失血伴低血容量休克時可給予2-3次晶體溶液（40-60ml/kg），但理想的選擇仍是全血，故應盡快輸血，緊急情況下在合血前可輸注O型血液。,定時,糾正休克階段液體復蘇輸注速度：液體復蘇治療是指20ml/kg（最大300ml）等滲晶體液在獲得靜脈或骨髓腔內(nèi)通路后立即以盡快的速度（5-10分鐘內(nèi)）推注。（過去未

20、明確時間到30分鐘-1小時內(nèi)、15-30分鐘內(nèi)、20分鐘內(nèi)），邊注入邊評估病人的反應，每次推注后應作循環(huán)灌注的評估以確定治療是否有效，是否需要再一次的擴容治療，直至循環(huán)灌注改善和休克體征被糾正。一般兩劑晶體液后可考慮應用一劑膠體液，第二劑可以是膠體液或晶體液。休克體征：皮膚花紋或蒼白、皮膚濕冷、外周脈搏減弱、毛細血管再充盈時間延長、意識狀態(tài)的改變、尿少，血壓下降或正常。容量復蘇需要輸入的液量：一般低血容量性休克患兒在復蘇的最初一小時

21、內(nèi)需要40-60ml/kg，偶爾在開始治療的幾小時內(nèi)可多達200ml/kg。感染性休克時，起初一小時內(nèi)通常需要60-80ml/kg。嚴重外傷持續(xù)出血造成血容量持續(xù)丟失者需要外科緊急手術治療。,定時,骨骼腔內(nèi)輸注經(jīng)骨髓給藥與中心靜脈給藥進入體循環(huán)的時間大致相同，快于外周靜脈給藥 。在嚴重休克、心肺復蘇及嚴重外傷的急診中，遇到建立靜脈通路十分困難時，先行骨髓輸液給藥，其穿刺成功率高達90%以上，操作簡便、安全、快速，只需幾分鐘即可完成

22、 。美國心臟學會規(guī)定，靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應建立骨髓通路。 骨髓輸液的并發(fā)癥及其防護：①液體外滲：主要是穿刺過淺或留置時間長、或給予高滲液體引起，一旦發(fā)生即停止給藥。②骨髓炎：是最嚴重的并發(fā)癥，國外文獻報道，4 270例次發(fā)生27例次(0.6%)，主要發(fā)生在長時間置留或菌血癥的患兒。如僅用于急救的臨時輸液與用藥，發(fā)生率極低，為預防骨髓炎發(fā)生，行骨髓輸液時要嚴格無菌操作，骨髓輸液時間不宜過長，一般在30 min至1 h

23、(最長不超過24 h)，在贏得搶救時間后盡快建立靜脈通路繼續(xù)補液，另外預防性使用適當?shù)目股?，可降低骨髓炎的發(fā)生率。,定時,糾正脫水階段本階段輸入累積損失量中除去擴容階段補充的液體量的其余部分。時間為4-8小時，（教科書8-12小時）一般輸入速度為8-15ml/kg/hr。,定時,維持階段即輸入生理需要量和繼續(xù)丟失量階段.。如能進食，盡量采用口服補液。靜脈輸入最高速度為糾正脫水階段的60%，（12-16小時）即5-9ml/kg/hr

24、。,定時,對于合并重度營養(yǎng)不良、先天性心臟病、肺炎等基礎疾病患兒，輸入速度適當減慢。,四句話,指液體療法中的4個注意事項。最早于1964年由鄧金鎏教授提出“先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”修正為：1、先濃后淡　先用高張液，后用低張液。糾正休克用等張液，糾正脫水用2/3張，維持用1/4-1/6張。2、先快后慢：輸液速度的安排3、見尿補鉀：缺鉀明顯，輸液前2小時內(nèi)有過尿，可提前補鉀。4、隨時調(diào)整。,藥物治療,藥物是治療疾病的

25、重要手段之一，自古有“凡藥三分毒”一說，藥物的過敏反應、副作用和毒性作用常對機體產(chǎn)生不良影響。小兒處于生長發(fā)育中，器官功能尚不夠成熟，對藥物毒副作用較成人更為敏感。兒科藥物治療須掌握藥物性能、作用機制、毒副作用、適應癥和禁忌癥，以及精確的劑量計算和適當?shù)挠盟幏椒ā?藥物治療,兒科藥物治療特點：1、藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而不同：如巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒。2、小兒對藥物的反應因年齡而不同：如嗎啡對新生兒呼

26、吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒，麻黃素使血壓升高的作用在未成熟兒卻低得多。3、肝臟解毒功能不足：特別是新生兒和早產(chǎn)兒，肝臟系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肝酶活性低，對某些藥物的代謝延長，增加了藥物的血濃度和毒性作用。4、腎臟排泄功能不足：新生兒，特別是早產(chǎn)兒腎功能不成熟，藥物及其分解產(chǎn)物廓清率低，造成其在體內(nèi)滯留時間延長，增加了藥物的毒副作用。5、先天遺傳因素：家族中有遺傳病史的患兒對某些藥物的先天性異常反應；對家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥

27、物。,藥物治療,選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情、小兒對藥物的特殊反應和藥物遠期影響?？股啬I上腺皮質(zhì)激素退熱藥鎮(zhèn)靜止驚藥鎮(zhèn)咳止喘藥止瀉、導瀉藥乳母用藥新生兒、早產(chǎn)兒用藥,小兒常用治療藥物,抗生素：是微生物的代謝產(chǎn)物，是細菌、真菌、放線菌或其它微生物在生活過程中產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)，可化學合成或半合成。1940年青霉素應用于臨床，至今已發(fā)現(xiàn)或發(fā)明了幾千種抗生素，常用的也有幾百種。小兒容易患感染性

28、疾病，故常用抗生素抗感染。,小兒常用治療藥物,抗生素的作用機理主要有：1、干擾細菌細胞壁的合成：倍他內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽、環(huán)絲氨酸等；2、損傷細菌胞漿膜：多粘菌素、多烯類抗生素如制霉菌素、兩性霉素、灰黃霉素等；3、抑制蛋白質(zhì)合成：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、氨基糖甙類等；4、作用于細菌核酸合成：磺胺類、利福霉素類等,小兒常用治療藥物,抗生素的大體分類：1、倍他內(nèi)酰胺類：包括青毒素類和頭孢菌素類2、氨基糖甙類3、氟喹諾酮類

29、4、四環(huán)素類：四、土、金、強力霉素、米諾環(huán)素等；5、酰胺醇類：氯霉素、甲砜霉素；6、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等；7、多肽類：多粘菌素、桿菌肽等；8、抗結(jié)核抗生素：9、抗真菌類抗生素：兩性霉素、制霉菌素、灰黃霉素、球紅霉素等。,小兒常用治療藥物,抗生素合理應用：選擇有效抗生素首先要掌握其抗菌譜，務必使所選用的抗生素的抗菌譜與感染的病原微生物一致。盡可能根據(jù)病原微生物藥敏試驗結(jié)果進行選擇。選擇不當，某些抗

30、生素的某些毒副作用對人體極為有害，甚至致命。如青霉素類的過敏性休克、氨基糖甙類的不可逆性耳聾、氯霉素可致再生障礙性貧血和粒細胞減少，等等。過量使用抗生素還可引起腸道菌群失調(diào)、耐藥、二重感染等。,小兒常用治療藥物,合理選擇和給藥根據(jù)藥代動力學性質(zhì)、吸收、分布特點、是否需要透過血腦屏障等進行選擇和確定給藥方案。如氯霉素、青霉素、磺胺、美洛西林、頭孢哌酮可用于中樞感染；氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類只能用于周圍感染；大環(huán)內(nèi)酯類對膽道感染有效；青霉素

31、、頭孢、氨基糖甙類對尿路感染效果好。按半衰期確定給藥次數(shù)。,小兒常用治療藥物,防止不良反應的發(fā)生1、嚴格掌握適應癥：病毒感染和非感染性疾病不能用抗生素。（腫瘤、類風濕、哮喘、SLE等）；2、抗生素的選擇要有針對性；3、使用抗生素劑量要適當，療程要足夠，防止產(chǎn)生耐藥和疾病復發(fā)；4、抗生素使用過程中要注意防止嚴重過敏反應、毒性反應和二重感染；5、必須考慮抗生素的吸收、分布等特性；6、新生兒及腎功受損時，慎用氨基糖甙類、多肽類；肝

32、功受損時，慎用大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、兩性霉素、氯霉素等；7、絕大部分感染僅用一種抗生素即可獲得預期療效，心盡量避免多聯(lián)應用。,小兒常用治療藥物,抗生素的聯(lián)合應用適應癥：1、單一抗生素不能控制的嚴重感染或混合感染；2、避免長期單一用藥產(chǎn)生耐藥性；3、所用抗生素不易滲透到感染灶。原則：繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑協(xié)同作用；繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑拮抗作用；靜止期與速效抑菌劑協(xié)同或相加作用；速效抑菌劑和慢性抑菌劑有協(xié)同作用。與藥物種類

33、和用藥順序有關。,小兒常用治療藥物,嚴格控制預防應用風濕熱應用長效青霉素防止咽部鏈球菌感染]風濕熱或先心病患兒口腔手術前應用青霉素防止亞心炎；感染性病灶切除后據(jù)藥敏選用適當抗生素；復合外傷術后應用青霉素防止氣性壞疽；磺胺預防流腦；結(jié)腸手術前應用氨基糖甙類減少腸道感染。,小兒常用治療藥物,腎上腺糖皮質(zhì)激素短療程用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長療程則用于治療腎病綜合征、血液疾病、自身免疫性疾病等。哮喘、蕁麻疹等某些皮膚病提

34、倡局部用藥。注意：1、短期大量使用掩蓋病情，故診斷未明確時一般不用；2、較長期使用可抑制骨骼生長，影響水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，可引起血壓升高和庫欣綜合征；3、長期使用除上述副作用外尚可導致腎上腺皮質(zhì)萎縮；4、可降低免疫力使病灶擴散；5、水痘患兒禁用激素，防止病情加重為出血性水痘。,小兒常用治療藥物,退熱藥發(fā)熱是兒科常見癥狀，是人類抵抗疾病反應的一種生理防御功能，但持續(xù)高熱（腋溫≥39 ℃）不僅使機體耗氧量和各種營

35、養(yǎng)素代謝增加，還可使人體消化功能及防御感染的能力降低，神經(jīng)系統(tǒng)也會受到侵害，甚至可誘發(fā)高熱驚厥。退熱藥為兒科最常用的藥物之一。,小兒常用治療藥物,退熱藥1 水楊酸類：能選擇性地使細胞內(nèi)環(huán)氧化酶乙?；?，抑制環(huán)氧化酶的活性，從而影響下丘腦中強致熱因子前列腺素E的合成，恢復調(diào)節(jié)體溫的正常反應，因而具有解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，是世界上應用最廣泛的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。副作用：胃腸道刺激癥狀、出血、水楊酸反應、皮疹、或哮喘等，其中哮喘最多見（

36、約占2/3），故哮喘患者慎用。患流行性感冒（流感）或水痘后用本品可能引起瑞氏綜合征，造成白細胞、血小板降低，尤其是2 個月嬰兒和兒童高熱時首選的退熱藥，代表藥如小兒百服寧、泰諾林滴劑等。,小兒常用治療藥物,退熱藥3、 吡唑酮類：安乃近其退熱作用機制與布洛芬相似，臨床應用已有70余年之久。本品解熱鎮(zhèn)痛作用強，作用迅速，臨床應用十分廣泛，但它的不良反應報道較多，甚至有嚴重不良反應發(fā)生。一般不作為首選藥，在急性高熱且病情

37、急重，又無其他有效解熱藥可用的情況下，用于緊急退熱?？诜o藥已較少使用，多用20%溶液滴鼻，嬰兒每次每側(cè)鼻孔1~2滴，>2歲小兒每次每側(cè)鼻孔2~3滴，對5歲的兒童一般不滴鼻給藥。安乃近所致不良反應中以泌尿系統(tǒng)損害發(fā)生率最高，多為肉眼血尿，亦有急性腎功能衰竭。嚴重不良反應是對血液及造血系統(tǒng)的損害，再生障礙性貧血、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜及鐵粒幼細胞性貧血，其中再生障礙性貧血發(fā)生較多，病情嚴重，預后多不良，對皮膚的損害較常見，全

38、身剝脫性皮炎、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、出血性皮疹、乃至危及生命的中毒性表皮松解型藥疹，重癥藥疹發(fā)展較快，還可能伴有多器官功能衰竭。過敏性休克病情嚴重。消化系統(tǒng)的損害表現(xiàn)有消化道潰瘍穿孔和上消化道大出血。瑞典在1974年、美國FDA于1977 年因其潛在性致粒細胞缺乏的嚴重反應而決定從市場上撤出其全部劑型。1982年，我國衛(wèi)生部將復方安乃近片列為淘汰藥品，,小兒常用治療藥物,退熱藥4 、其他抗炎有機酸類4.1

39、60;布洛芬布洛芬即異丁苯丙酸，通過抑制下丘腦前列腺素的合成，同時刺激垂體后葉血管加壓素和黑細胞刺激素，增加散熱過程，并使體溫中樞的調(diào)控點下移從而達到退熱效果，降熱效果維持時間長，且毒性低。可引起腎臟損害，可能是布洛芬抑制了前列腺素的生物合成，導致腎血管收縮，腎血流量減少，使腎臟缺血引起腎小管損傷，腎小球濾過率降低，從而導致急性腎功能衰竭。對伴有有效血容量減少的患兒和腎功能障礙者應慎用。消化系統(tǒng)副作用，主要為消化道出血。還可見過敏反應、

40、溶血性貧血、粒細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜、哮喘發(fā)作、喉頭水腫、口腔皰疹、多臟器功能衰竭、雙下肢水腫等。4.2 萘普生（Naproxen，甲氧萘丙酸)。抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)加氧酶，減少前列腺素的合成，起到抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用。其療效確切，耐受性好，副作用較少，是目前臨床上解熱止痛藥中較為理想的藥品。常見的不良反應是胃腸道反應，最嚴重的是胃腸潰瘍及出血，高劑量的萘普生對腎臟、肝臟都有可能影響。特殊的不良反應有陣發(fā)性房顫

41、、哮喘、血尿、心動過緩低血壓，有報道與芬必得合用引起廣泛性出血致死亡。,小兒常用治療藥物,退熱藥4.3 尼美舒利（nimesulide）可高度選擇性抑制炎癥性前列腺素合成酶-環(huán)氧化（COX-2）的活性，減少激活的中性粒細胞產(chǎn)生氧自由基，清除已形成的次氯酸和氯胺從而抑制蛋白水解酶（包括彈性蛋白酶和金屬蛋白酶)的釋放，起到強大的退熱、抗炎和鎮(zhèn)痛作用，對具有保護性的COX-Ⅰ抑制作用很弱，在發(fā)揮有效的抗感染作用的同時，減少了其他非

42、甾體消炎藥（NSAIDs）常見的消化性潰瘍和胃腸道出血等副作用，曾被認為是一個安全性好、有良好發(fā)展前景的非甾體抗感染藥。然而近幾年，隨著該藥臨床的廣泛應用，其嚴重不良反應多有報告，尤其肝毒性，鑒于此，葡萄牙于2019 年3月停售尼美舒利兒科制劑，芬蘭、西班牙、土耳其等三個國家于2019 年停止銷售含有尼美舒利的產(chǎn)品。愛爾蘭藥監(jiān)局于2019年5月15日宣布中止尼美舒利口服制劑在市場銷售。目前尼美舒利導致嚴重不良反應的機

43、制并不十分清楚，臨床用藥時尚缺少準確的損害預測機制。不良反應種類方面：肝臟損害（如藥物性肝損害、藥物性肝炎、肝衰竭）及腎臟損害（如血尿、少尿）是該藥最為嚴重的不良反應，也是限制該藥廣泛使用的主要因素；具有特異體質(zhì)及對該藥及其成分過敏的患者禁用，對多藥有過敏史者慎用；還有下肢淺靜脈炎、胃腸道出血、視力下降、月經(jīng)異常等不良反應。鑒于該藥副作用大，不建議兒童使用。,小兒常用治療藥物,鎮(zhèn)靜止驚藥高熱（尤其是有熱性驚厥病史者）、煩燥不安、劇咳不

44、止等情況下可予鎮(zhèn)靜藥。驚厥發(fā)作時可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等鎮(zhèn)靜止驚，首選地西泮。,小兒常用治療藥物,鎮(zhèn)靜止咳藥嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋易于排出。哮喘患兒提倡局部吸入倍他2受體激動劑，必要時可使傷用茶堿類，新生兒及小嬰兒慎用。,小兒常用治療藥物,止瀉藥和導瀉藥腹瀉患兒不主張用止瀉藥，防止和糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡前題下，可適當使用腸粘膜保護劑和微生態(tài)制劑。（注意使用注意事項）；便秘一般不用瀉藥

45、，多采用調(diào)整飲食等方法。,小兒常用治療藥物,乳母用藥阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應慎用。,小兒常用治療藥物,新生兒、早產(chǎn)兒用藥肝、腎功能發(fā)育不成熟，藥物易引起毒副作用。磺胺、維生素K3可引起高膽紅素，頭孢曲松可增加高膽新生兒膽紅素腦病發(fā)生的危險，氯霉素可引起“灰嬰綜合征”等。,藥物治療,給藥方法選擇原則：根據(jù)年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù)，以保證藥效和盡量減少對患兒的不良影響。（盡量選擇患

46、兒和家長可以接受的方式給藥）,藥物治療,口服：最常用的給出藥方法。幼兒用糖漿、水劑、口服液、顆粒劑、沖劑等較適合，也可將片劑研末后加糖吞服（緩釋劑、腸溶片等除外）。年長兒可服片劑及藥丸。嬰兒喂藥時要抱起或頭略抬高，特殊病情需要可管飼，尤其注意防止吸入。注射：比口服起效快。缺點：對小兒刺激大、肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮，影響下肢功能。非病情必須盡量不采用。肌肉注射部位臀大肌外上方。靜脈注射多用于搶救用藥，靜脈滴注要注意藥物外滲、滴

47、注速度等。為了提高抗生素的療效和減少其副作用，長期應用時提倡采用序貫療法。外用：如軟膏、水劑、混懸劑、粉劑等，防止抓摸藥物后入眼、口等引起意外。其它方法：霧化吸入（常用）、灌腸、緩釋栓劑（退熱栓）、含劑、漱劑（兒科少用）。,藥物治療,在心肺復蘇搶救時用藥注意：1、外周靜脈輸入藥物時，在給藥后需用至少5ml生理鹽水推注以保證藥物從外周靜脈進入中央循環(huán)而生效，同時作心臟按壓幫助藥物循環(huán)。兒茶酚胺類藥物（腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺

48、）稀釋后持續(xù)維持時，開始輸注時輸液管內(nèi)應注滿含藥物的溶液再連接到穿刺導管上，且開始要快速輸入（可達20ml/hr）至心率增加，再降低速度調(diào)整到理想的效果。在靜脈系統(tǒng)給藥以取得成功的緊急情況下，腎上腺素、阿托品、納絡酮和利多卡因可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥劑量應比靜脈給藥劑量大，氣管內(nèi)輸注藥物必須用3-5ml生理鹽水稀釋后注入或?qū)⒁桓鶎Ч芡ㄟ^氣管插管并超過插管遠端將藥物注入，接著推入3-5ml生理鹽水，最后手控復蘇囊正壓通氣數(shù)次，并進行心

49、臟按壓，幫助藥物循環(huán)。骨髓腔內(nèi)輸注藥物后，必須用5ml生理鹽水推注，心臟停搏加心臟按壓，才能保證藥物進入中央循環(huán)。,藥物治療,藥物劑量:較成人更須準確。1、按體重計算：最常用和最基本的計算方法。每日（次）劑量=病兒體重×每日（次）每公斤體重用量。一般抗生素按每日量計算，再分次應用；臨時對癥用藥按單次用量計算。體重應以實際測得值為準。年長兒最大劑量以成人用量為上限。2、按體表面積計算：體表面積與基礎代謝、腎小球濾過率等生理

50、活動關系更密切，此法劑量最準確。體表面積(m2)=體重（kg）×0.035＋0.1（＜30kg） （體重kg－30）×0.02＋1.05(＞30kg)按年齡計算:劑量幅度大,不需要十分精確的藥物。如營養(yǎng)類藥物、蒙脫石等。從成人劑量折算：成人劑量×體重（kg）/50，未提供小兒劑量的藥物，一般所得劑量偏小，不常用。注意事項：1、新生兒及小嬰兒腎功差，藥量宜偏