影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素-十堰市太和醫(yī)院（國

1、影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素,中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病?？?蘭培敏,一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三個(gè)誤區(qū),誤區(qū)一關(guān)節(jié)痛就是骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)關(guān)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，難以將其與骨關(guān)節(jié)炎區(qū)分，以為只需貼膏藥或者服用止痛片就能對(duì)付過去，有的甚至完全當(dāng)作骨關(guān)節(jié)炎來對(duì)待。二者區(qū)別：從性質(zhì)來說：類風(fēng)關(guān)——全身性的自身免疫性疾病。而骨關(guān)節(jié)炎是一種和年齡息息相關(guān)的骨退行性病變。從癥狀來看：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病緩慢，先經(jīng)歷幾周到幾個(gè)月的疲倦無力、體重減輕、食欲不

2、振、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。關(guān)節(jié)晨僵是不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的首發(fā)癥狀。骨關(guān)節(jié)炎患者也會(huì)感到關(guān)節(jié)疼痛，稍微活動(dòng)后疼痛會(huì)有所減輕，但如活動(dòng)過多，疼痛則會(huì)加重，且其發(fā)病與氣候變化密切相關(guān)。疼痛部位：骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛一般都發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié)和活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)，比如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則表現(xiàn)出對(duì)稱性，即在身體的對(duì)稱關(guān)節(jié)發(fā)作。發(fā)病年齡：骨關(guān)節(jié)炎是一種隨著年齡增長而高發(fā)的骨退行性疾病，中老年人為多。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可見于任何年齡，發(fā)病

3、人群以青壯年為主，女：男約2~3：1，且中年女性更易發(fā)病。因此，如果有類風(fēng)濕疾病家族史，關(guān)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹，特別是中老年女性，尤需引起警惕,,誤區(qū)二輕視類風(fēng)關(guān)的高致殘性 發(fā)病初，患者可能只是因關(guān)節(jié)腫脹而導(dǎo)致精細(xì)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)困難。 隨著疾病的發(fā)展，會(huì)慢慢變得無法完成簡(jiǎn)單的日常動(dòng)作，如洗臉、穿衣等。如果不接受正確、積極的治療，50%~70%的患者在得病兩年后會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，多數(shù)病人在得病3年后就會(huì)發(fā)生不

4、同程度的殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 作為一種全身性疾病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除了會(huì)引起關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形外，還會(huì)損傷內(nèi)臟，引起類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕肺病以及腎臟病等。,,誤區(qū)三不堅(jiān)持治療，迷信偏方 張奉春指出，我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷率和治療率都較低?；颊邞?yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)采取正規(guī)的療法，不要輕易相信一些所謂的秘方、偏方，更不能一味依賴止痛消炎藥，否則會(huì)耽誤治療時(shí)機(jī)，影響治療效果。 傳統(tǒng)藥物主要包括消炎鎮(zhèn)痛類和

5、激素類藥物，這類藥能幫助患者緩解癥狀，減輕疼痛，卻不能阻止關(guān)節(jié)損害的發(fā)生。,二、RA的診斷,,,,RA分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)的演變,,,1956,1961,1966,1987,ARA標(biāo)準(zhǔn),羅馬標(biāo)準(zhǔn),紐約標(biāo)準(zhǔn),ACR標(biāo)準(zhǔn),建立于共識(shí)基礎(chǔ)上,病例對(duì)照分析得到,,ACR-87標(biāo)準(zhǔn)的制定：不利于早期診斷,,,,,ACR-87標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷,ACR-87標(biāo)準(zhǔn)的制定：不利于早期診斷,病例對(duì)照研究，262例RA，262例其它風(fēng)濕病RA平均病程7.7

6、年針對(duì)病程長、癥狀典型者,OA 32%,SLE 20%,其他 40%,PsA 4%,Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24,ACR-87標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)<12周患者特異性不好,Green M et al. Arthri.s Rheum 1999 42(10); 2184‐2188,關(guān)節(jié)炎持續(xù),關(guān)節(jié)炎緩解,<=6周,<=12周,>12周,0,20

7、,60,80,100,40,,,病例： 女，45歲，手PIP、MCP和腕關(guān)節(jié)腫痛6周， RF++++，晨僵40分鐘ANA1:320(+)，抗SSA(+)，有口眼干2年,Picture Frame,,,,ACR87標(biāo)準(zhǔn)敏感性 不好,,病例：女，25歲，雙手MCP和右腕關(guān)節(jié)腫痛3周，RF/CCP(++++)，ESR50耗，晨僵20分鐘,The Earlier the Better！,早期積極治療停藥患者更多,,早期治療--R

8、A治療新策略的重要內(nèi)容,早期診斷RA有臨床的迫切性和必要性,“RA”是最終的結(jié)果，其演變過程是可以阻斷的,DMARDs可以阻斷部分RA的演變過程,,,早期RA分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)的制定RA最主要的臨床特征 ：關(guān)節(jié)炎的持續(xù)性和侵蝕性,識(shí)別具有持續(xù)性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎 早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A”,建立新分類標(biāo)準(zhǔn)的目的,6分或以上肯定RA診斷,ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn),200

9、9RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別,排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件,,早期RA分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)使用的注意事項(xiàng),診斷RA必備的兩個(gè)條件,關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MR排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）,例：女，30歲，手多關(guān)節(jié)（11個(gè)）痛1年，無關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，查RF和抗CCP均強(qiáng)陽性，CRP和

10、ESR正常,其他注意事項(xiàng)：,受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1st MTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1st IP） 、跖趾關(guān)節(jié)2-5 （MTP 2-5） 、腕關(guān)節(jié),每項(xiàng)評(píng)估中，取病人符合條件的最高分，例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，“受累關(guān)節(jié)”評(píng)分為3分,滿足兩項(xiàng)必須標(biāo)

11、準(zhǔn)：至少一個(gè)關(guān)節(jié)滑膜炎+除外其它疾病（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）有無典型侵蝕改變關(guān)節(jié)受累數(shù) 血清陽性 CRP/ESR 病程,,,,關(guān)于關(guān)節(jié)侵蝕：滿足必備條件即可診斷,1個(gè)以上關(guān)節(jié)炎,否,非RA,是,能否用其他疾病解釋?,否,是,診斷為非RA,有無典型的影像學(xué)改變?,否,是,應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn),診斷為RA,RA診斷流程圖,,10個(gè)以上關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)）,否,是,4-10個(gè)小關(guān)節(jié),血清陽性+/++,肯定RA,

12、否,是,血清陽性+/++,1-3個(gè)小關(guān)節(jié),否,是,血清陽性+/++,2-10個(gè)大關(guān)節(jié),否,是,血清陽性+/++,根據(jù)急性期炎癥反應(yīng)物和病程,,以降低疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度為目標(biāo)追求更加個(gè)體化治療,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,三、RA治療：目標(biāo)治療（Treat-to-Target）,,有待解決的問題：統(tǒng)一臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn),疾病活動(dòng)水平: DAS44和DAS28的比較,DAS44

13、,,Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS28,DAS44<1.6 或 DAS28<2.4并不意味沒有疾病活動(dòng)(VLDA),,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目標(biāo)：目前為何用D

14、AS評(píng)分系統(tǒng),DAS系統(tǒng)的核心指標(biāo)是反映炎癥的指標(biāo)大多數(shù)早期RA在6-12個(gè)月可以達(dá)到DAS臨床緩解早期RA的炎癥和骨破壞密切相關(guān),關(guān)節(jié)腫脹數(shù)=0 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)=0 CRP/ESR正常,也有建議：下述指標(biāo)達(dá)標(biāo),早期積極治療，盡可能達(dá)到臨床緩解的目標(biāo)（treat-to-target） 嚴(yán)格控制（tight control） MTX是治療的核心藥物（anchor drug) MTX療效不好或有預(yù)后差的因素時(shí)及早使用TNFa抑制劑

15、 合理使用皮質(zhì)激素長期緩解者可逐漸減藥或停藥,先減或停用皮質(zhì)激素 其次是生物制劑 最后考慮是否減停MTX或其它傳統(tǒng)DMARDs,藥物選擇：皮質(zhì)激素,大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭(zhēng)議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of

16、prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):76–8.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasa

17、lazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309–18.,四、其他影響因素,1、RA患者和正常人的4種食物不耐受情況,發(fā) 現(xiàn)牛奶、雞蛋更容易引起不耐受,而小麥和豬肉引起的不耐受低。 食物特異性免疫球蛋白(IgG)抗體與RA的相 關(guān)性。早在1992年, 有學(xué)者就進(jìn)行食物不耐受與RA一期臨床研究:剔除牛奶

18、和人工色素過敏原后,雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)的臨床效果。說明食物不耐受對(duì)類風(fēng)濕因子陽性的RA患者的影響值得重點(diǎn)關(guān)注。,,檢測(cè)14位RA患者和20位健康對(duì)照人血清和腸液中的食物IgG、IgA和IgM抗體?？贵w種類有牛奶(α-乳白蛋白、β-乳球蛋白、干酪素)、谷物、雞蛋(蛋清)、鱈魚和豬肉。發(fā)現(xiàn)RA患者的腸液中3種食物特異性免疫球蛋白都升高。進(jìn)行牛奶蛋白乳質(zhì)和麥麩的直腸激發(fā)試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)27%的RA患者對(duì)食物不耐受。尤其是對(duì)牛奶蛋白乳質(zhì)、豬肉和小麥麥麩。

19、11%的患者黏膜對(duì)牛奶蛋白乳質(zhì)呈現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng), 22%的患者黏膜對(duì)牛奶蛋白乳質(zhì)呈現(xiàn)適度反應(yīng), 33%的患者黏膜對(duì)小麥麥麩 呈現(xiàn)適度反應(yīng)。,,RA患者有必要進(jìn)行食物不耐受檢測(cè),并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。但隨訪患者飲食調(diào)整前后食物特異性IgG水平的變化與癥狀緩解情況(內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性)的作用尚待進(jìn)一步探討。,,2、年齡因素老年發(fā)病的RA患者具有如下特點(diǎn):(1)仍以女性多見,但男性比例有所增高。 (2)首發(fā)在肩、膝關(guān)節(jié)者多見(3)手足凹陷性水腫

20、是老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的顯著特點(diǎn)。(4)貧血在老年組更為突出,與老年人骨髓再生能力差、蛋白代謝障礙及伴隨其他慢性疾病有關(guān)。(5)老年組類風(fēng)濕因子陽性率明顯高于非老年組,且高滴度多見。類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性易致血管炎及全身性嚴(yán)重病變,往往會(huì)影響預(yù)后,并提示病情有活動(dòng)性(6)老年組患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者增多對(duì)老年患者,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛,經(jīng)休息及非甾體抗炎藥物治療不能緩解者,應(yīng)考慮到早期RA的可能。(7)老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨疾病的發(fā)生率明顯高

21、于非老年者,這給診斷和治療帶來一定難度。,,3、細(xì)胞因子：IL-6,IL-17,IL-23細(xì)胞因子在RA患者血清中的增多，增加了炎癥反應(yīng)4、微量元素有可能為預(yù)防、治療及最終攻克類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）提供新思路,,鐵元素與RA人體必需的10多種微量元素中，鐵的數(shù)量及其重要性占首位。缺鐵或鐵利用不良時(shí)，氧的運(yùn)輸和儲(chǔ)存、二氧化碳運(yùn)輸和釋放、電子傳遞、氧化還原等代謝紊亂，同時(shí)損害機(jī)體的免疫機(jī)制，發(fā)生多種疾病，影響人體健康。RA患者中，鐵元

22、素主要與貧血和骨關(guān)節(jié)損傷等有關(guān)。1.1鐵與RA：鑒別RA并發(fā)IDA非常重要。因?yàn)槿辫F患者通過鐵劑治療可改善癥狀，而無缺鐵的RA患者補(bǔ)鐵治療不僅不能改善貧血，而且能致關(guān)節(jié)炎癥惡化。,,1.2鐵與RA骨關(guān)節(jié)損傷 有學(xué)者認(rèn)為，鐵貯存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者的滑膜中，因增加氧自由基產(chǎn)生持久的炎癥。乳鐵蛋白是鐵離子螯合劑，也是人體重要的抗氧化劑，通過結(jié)合游離鐵可抑制氧自由基的氧化活動(dòng)。張偉濱等發(fā)現(xiàn)，RA關(guān)節(jié)液中溶菌酶、乳鐵蛋白含量均顯著增高，關(guān)節(jié)

23、軟骨修復(fù)能力受到損害。,,1.3鐵與RA致心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn) RA或全身性紅斑狼瘡（SLE）患者患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高，同時(shí)患有高血脂和炎性疾病時(shí)實(shí)質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)增加。這種相關(guān)可歸因于鐵儲(chǔ)存增加。研究顯示血漿鐵蛋白與動(dòng)脈粥狀硬化相關(guān)，并且此相關(guān)性似乎不能被升高的鐵貯備和低密度脂蛋白的協(xié)同作用加強(qiáng)。因此，血漿鐵蛋白可當(dāng)作RA和SLE患者局部缺血性心臟病的輔助風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)。,,銅元素與RA銅在人體內(nèi)的含量?jī)H次于鐵和鋅，RA患者的血銅明顯高于正

24、常人，且血液中銅含量升高與疾病的活動(dòng)性呈正相關(guān)。CER（酮藍(lán)蛋白）作為急性期的反應(yīng)蛋白，定量測(cè)定RA患者的CER和類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）顯示，患者組CER明顯增加，RA患者的CER與RF呈明顯正相關(guān)，CER與RF都與RA相關(guān)。而且，CER升高與RA活動(dòng)性升高相關(guān)。因此，動(dòng)態(tài)觀察血清CER的改變對(duì)監(jiān)測(cè)RA患者的病變活動(dòng)及判斷藥物療效有一定的臨床指導(dǎo)意義。近年研究表明，阿司匹林絡(luò)合微量元素銅具有比阿司更強(qiáng)的鎮(zhèn)

25、痛消炎和抗風(fēng)濕效果。,,鋅元素與RA 鋅對(duì)免疫系統(tǒng)的發(fā)育和維持正常功能有重要作用，缺鋅可破壞其代謝活動(dòng)和導(dǎo)致輔助和抑制細(xì)胞比率下降，細(xì)胞因子（IL-2）分泌降低，自然殺傷細(xì)胞功能改變，濃度降低，免疫功能受損。 人體內(nèi)鋅與銅的含量比例呈負(fù)相關(guān)?；钴S期RA患者血漿鋅水平顯著降低，銅水平顯著升高；缺鋅可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因或病情加重的原因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，口服硫酸鋅糖漿可改善患者關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等自覺癥狀，β-丙氨酰-L-組氨酸

26、鋅（AHZ）和西咪替丁治療可能通過增加骨形成，改善RA絕經(jīng)后婦女關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏 松。,,硒元素與RA 硒清除體內(nèi)過多的活性氧自由基，在細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)中占重要位置。生理濃度硒可提高細(xì)胞和體液免疫功能。RA患者血漿和關(guān)節(jié)液中硒濃度顯著降低，血漿硒與類風(fēng)濕因子陰性RA呈負(fù)相關(guān)，對(duì)于RF陰性RA，低硒狀態(tài)可能是一種風(fēng)險(xiǎn)。含硒藥物輔助治療RA可取得顯著效果。,,錳元素與RA RA等多種自身免疫性疾病的炎癥反應(yīng)都有一氧化氮（NO）參與

27、。NO水平升高時(shí)，貧血與關(guān)節(jié)腫脹明顯。精氨酸酶和一氧化氮合成酶對(duì)NO產(chǎn)生具有相互途徑，而錳是精氨酸酶活性和穩(wěn)定性所必需的。測(cè)定RA患者關(guān)節(jié)液中精氨酸酶活性和錳濃度顯著降低。關(guān)節(jié)液中錳低濃度能引起精氨酸酶活性降低，可通過增加RA患者中L-精氨酸含量上調(diào)NO產(chǎn)生,,微量元素體內(nèi)平衡被破壞和重建與RA的診療及預(yù)防均密切相關(guān)，微量元素營養(yǎng)學(xué)和微量元素應(yīng)用研究對(duì)進(jìn)一步治療RA有重要意義。,,5、血小板： 有研究報(bào)告說，血小板所脫落的極為細(xì)小的顆

28、?？赡苓M(jìn)入到關(guān)節(jié)液中，并會(huì)加劇與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)的炎癥。作者還發(fā)現(xiàn)了一種叫做GPVI的蛋白，該蛋白會(huì)刺激這些粒子的產(chǎn)生。這些現(xiàn)象提示，阻斷該蛋白可能是治療這類關(guān)節(jié)炎的一種新的途徑。來自血小板的微小顆粒是血小板被激活時(shí)所釋放出的小囊泡，這些顆?？赡軙?huì)促進(jìn)造成類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥過程。,,6、康復(fù)護(hù)理中醫(yī)理療：中藥熱敷，中藥封包，直流電藥物離子導(dǎo)入，蠟療，紅外線治療(TDP)，中頻脈沖電治療，拔罐，中藥熏洗，耳穴壓籽，針炙，推拿等。康復(fù)

29、鍛煉：急性期患者應(yīng)注意減少負(fù)重，必要時(shí)要制動(dòng)，保持功能位。運(yùn)動(dòng)方法，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)鍛煉包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、需氧鍛煉、伸展運(yùn)動(dòng)、娛樂活動(dòng)，可協(xié)助恢復(fù)已喪失或減弱了的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)，預(yù)防和治療肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和畸形。,,日常生活訓(xùn)練：制訂可行性訓(xùn)練計(jì)劃和利用輔助工具，使患者能獨(dú)立完成步行、進(jìn)食、排泄、洗臉、梳頭和穿脫衣等動(dòng)作，減少關(guān)節(jié)畸形對(duì)患者生活的影響，提高患者的生活質(zhì)量。家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練：做飯，洗衣，使用家用電器等?？祻?fù)鍛

30、煉中應(yīng)該注意的事項(xiàng)康復(fù)鍛煉中要注意①制訂鍛煉計(jì)劃時(shí)，要考慮各種疾病的特殊性，選擇適當(dāng)?shù)腻憻挿绞?②要考慮患者的耐受性和主動(dòng)積極性，鍛煉因人而異;③要充分考慮其他器官系統(tǒng)受累情況，作出合理的安排;④根據(jù)患者病程中病情的變化，隨時(shí)修改鍛煉計(jì)劃。,,7、心理治療： 抑郁癥患者較多，多做病人的心理治療，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)治病的信心。8、經(jīng)濟(jì)狀況： 經(jīng)濟(jì)狀況決定患者治療的順應(yīng)性，能否堅(jiān)持治療，能否更高檔次的治療。9、隨訪的重要性：