垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理

1、第十一講 垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院麻醉科 石學(xué)銀,第一節(jié) 麻醉手術(shù)對垂體功能的影響,有許多下丘腦核可以產(chǎn)生和分泌釋放因素（RF），以刺激垂體產(chǎn)生或分泌相應(yīng)激素，RF進(jìn)入垂體循環(huán)的門脈系統(tǒng)，迅速地對垂體前葉發(fā)生效應(yīng)，垂體促激素刺激周圍內(nèi)分泌臟器通過負(fù)性或正性反饋機制而影響相應(yīng)的丘腦下核的活動。麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)均可影響上述調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致循環(huán)血內(nèi)激素的變化。,麻醉手術(shù)對垂體功能的影響,一、麻醉手術(shù)對AC

2、TH的影響 人體在乙醚、氟烷、γ-OH和神經(jīng)安定麻醉誘導(dǎo)期中，血漿內(nèi)ACTH明顯地升高。單純安氟醚麻醉30分鐘血漿內(nèi)ACTH濃度升高不明顯，手術(shù)開始后1~2小時ACTH卻明顯地增加，在恢復(fù)室內(nèi)當(dāng)麻醉完全恢復(fù)時ACTH濃度最高。單獨用硫噴妥鈉對ACTH無影響，但硫噴妥鈉一氧比亞氮麻醉45分鐘后血中皮質(zhì)醇明顯下降。氯胺銅使血漿ACTH和皮質(zhì)醇濃度增高。肌松藥對腎上腺皮質(zhì)功能均無影響，即不影響皮質(zhì)醇的分泌。

3、 有人觀察到垂體瘤病人中部分垂體切除后應(yīng)激反應(yīng)在異丙酚麻醉中仍能表現(xiàn)出來，而在依托咪脂麻醉中皮質(zhì)醇的分泌量不能代償大劑量依托咪酯導(dǎo)致的皮質(zhì)醇合成的減少。,麻醉手術(shù)對垂體功能的影響,二、麻醉手術(shù)對生長激素（GH）濃度的影響 氟烷、安氟醚麻醉期間GH略有升高，但手術(shù)期間明顯地增多；乙醚、γ-OH、NLA和甲氧氟烷麻醉時都可見血中GH水平的顯著提高，由原先的1.4~1.8μg/dL升高到6~14μg/dL

4、。硫妥、安氟醚、氟烷和環(huán)丙烷麻醉時血漿內(nèi)GH水平未見明顯改變。手術(shù)刺激可使原己增高的GH水平更進(jìn)一步地上升（達(dá)17-24μg/dL），其上升于1小時內(nèi)到達(dá)最高峰，然后逐漸消退。,麻醉手術(shù)對垂體功能的影響,三、麻醉手術(shù)對其他垂體腺激素的影響（一）   睪丸酮 氟烷、硫噴妥鈉、笑氣、氟哌啶和鎮(zhèn)痛新、硫噴妥鈉-氧化亞氮都可使睪丸酮的水平下降； 女性病人手

5、術(shù)后血漿睪丸酮第3天最低,僅為對照組的25%左右。麻醉手術(shù)期間黃體生成素(LH)常可升高。,麻醉手術(shù)對垂體功能的影響,三、麻醉手術(shù)對其他垂體腺激素的影響（二）   甲狀腺素 各種麻醉及手術(shù)時均未見促甲狀腺激素的增加，但乙醚、氟烷麻醉時甲狀腺素都有明顯的增加，甲氧氟烷、γ-OH、硫噴妥鈉、蛛網(wǎng)膜下阻滯時卻不然。,麻醉手術(shù)對垂體功能的影響,四、麻醉手術(shù)對抗利尿激素的影響

6、 抗利尿激素的釋放受許多因素影響，所以，在分析麻醉和手術(shù)時引起的少尿時，必須考慮麻醉和手術(shù)期間引起少尿的其他原因。 總的說來，目前認(rèn)為麻醉藥并不刺激抗利尿激素的釋放，且有預(yù)防或阻斷手術(shù)刺激引起的反應(yīng)，麻醉越深引起的反應(yīng)越微弱，麻醉過淺時手術(shù)的強烈刺激可引起抗利尿激素的釋放，導(dǎo)致明顯的血管加壓反應(yīng)和冠狀血管的收縮。,第二節(jié) 垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理,垂體瘤摘除術(shù)的麻醉處理原則除與顱腦手術(shù)的麻醉處理原則相同外，尚

7、有其自身的特點。,垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理,一、麻醉前準(zhǔn)備 手術(shù)前準(zhǔn)備妥善與否對確定診斷、選擇手術(shù)途徑、決定麻醉方案、判斷預(yù)后和保證手術(shù)順利進(jìn)行及提高麻醉手術(shù)的安全性都具有重要意義，麻醉前應(yīng)注意詳細(xì)了解下列病情：,麻醉前準(zhǔn)備,（一）   是否存在內(nèi)分泌功能減退 根據(jù)內(nèi)、外科檢查資料，充分估計有無內(nèi)分泌功能減退，尤其應(yīng)注意垂體-腎上腺貯備功能，除柯興（Cushing）綜合征外

8、，均應(yīng)進(jìn)行胰島素耐量試驗。必須強調(diào)指出的是血漿皮質(zhì)醇偏低或?qū)Φ脱欠磻?yīng)差者，表示手術(shù)應(yīng)激期間可能發(fā)生皮質(zhì)醇功能不全。對查有內(nèi)分泌功能減退者手術(shù)前需酌情進(jìn)行激素的補充治療。,麻醉前準(zhǔn)備,（二）呼吸道是否通暢 呼吸道通暢情況對決定麻醉選擇有很大關(guān)系。成人GH分泌過多可導(dǎo)致凸頜癥，口唇、舌、會厭、聲帶等軟組織過度生長，引起聲門下氣管狹窄。結(jié)締組織的過度生長，可引起喉返神經(jīng)麻痹。術(shù)前必須認(rèn)真評估氣道情況，面罩常難以維持氣道，

9、氣管插管也會遇到困難。通常選擇口經(jīng)細(xì)的氣管導(dǎo)管，用或不用光導(dǎo)纖維喉鏡行清醒插管，也可考慮在手術(shù)前進(jìn)行氣管切開。插管時應(yīng)盡可能避免呼吸道軟組織的損傷，否則術(shù)后可演變?yōu)楹粑拦Ｗ琛?麻醉前準(zhǔn)備,（三）是否有水、電解質(zhì)及酸堿失衡 顱內(nèi)高壓的患者可因反復(fù)嘔吐及治療需要限制入水量造成脫水及酸堿和電解質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失常，對有尿崩癥者，需要應(yīng)用加壓素治療，以糾正脫水，對其他內(nèi)分泌障礙引起的水、電解質(zhì)、酸堿及糖代謝紊亂等都應(yīng)在手術(shù)

10、前加以糾正。,麻醉前準(zhǔn)備,（四）全面檢查心、肝、腎等重要臟器的功能狀態(tài) 肢端肥大癥的患者常伴有外周神經(jīng)病、糖耐量低、充血性心衰、心律失常和冠狀動脈疾病，所以患者可能正在接受洋地黃、利尿藥、抗高血壓藥物的治療，為此必須詳細(xì)了解用藥情況、用藥反應(yīng)，并就此估計麻醉手術(shù)期間可能發(fā)生的情況，采取相應(yīng)的措施。,垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理,二、麻醉前用藥 麻醉前用藥的目的與原則無別于其他顱腦手術(shù)，但需

11、注意的是這類患者的用藥劑量不足和過多之間的界限較小，若用量不足則難以獲得預(yù)期效果，過量又容易引起呼吸抑制，通氣不足和不同程度的循環(huán)功能障礙，應(yīng)用時力求作到：,麻醉前用藥,1.不抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能。 2.不過度改變患者的意識狀態(tài)，不影響術(shù)后清醒。 3.不致惡心、嘔吐、不升高顱內(nèi)壓，并可適當(dāng)減弱咳嗽反射。 4.為了減少唾液和氣管內(nèi)分泌物和減弱迷走神經(jīng)反射，可在手術(shù)前1小時皮下注射阿托品0.3~0.5mg。 5.為消除手術(shù)前患者的

12、精神緊張、恐懼等表現(xiàn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時口服戊巴比妥0.1g或異戊巴比妥0.1g；也可用10mg安定或0.07-0.1mg/kg咪唑安定肌注，對顱內(nèi)高壓者應(yīng)酌情減量，已昏迷者應(yīng)免用鎮(zhèn)靜藥。,垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理,三、麻醉選擇 為防治顱內(nèi)壓升高，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，及時處理各種可能突然發(fā)生的危險，以選用全身麻醉為宜,可輔以局部麻醉。,麻醉選擇,（一）麻醉藥的選擇 一個好的神經(jīng)外科麻

13、醉藥可以減少大腦的應(yīng)激反應(yīng)，有利于外科手術(shù)，并且通過增加氧供、提高組織對缺氧的耐受而間接、積極地保護(hù)腦組織，麻醉藥按其所產(chǎn)生的效應(yīng)可分為：1、擴(kuò)張腦血管、同時降低血壓；2、收縮腦血管，同時不同程度地降低血壓；3、擴(kuò)張腦血管，同時升高血壓。,麻醉藥的選擇,吸入麻醉藥：1、氟烷；2、安氟醚；3、異氟醚；4、地氟醚； 5、氧化亞氮。,麻醉藥的選擇,靜脈麻醉藥： 1、 比妥類（如硫噴妥鈉）藥； 2、

14、依托咪脂；3、 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥與阿片類藥；4、 苯二氮卓類（咪唑安定、安定）；5、 異丙酚。,麻醉藥的選擇,靜脈麻醉藥： 總之，靜脈麻醉藥一般是收縮血管的，能起到腦保護(hù)作用，巴比妥類藥與依托咪酯盡管不甚完美，但已領(lǐng)先用于神經(jīng)外科麻醉。而現(xiàn)在已有短效、低毒的催眠藥（如異丙酚）、鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼與阿芬太尼）可供使用，臨床上聯(lián)合應(yīng)用的初步結(jié)果顯示全靜脈麻醉可用于神經(jīng)外科手術(shù)。,麻醉選擇,（二）誘導(dǎo)

15、 顱腦手術(shù)麻醉總的說來誘導(dǎo)應(yīng)力求平穩(wěn)，避免嗆咳，防止顱內(nèi)壓力升高；一般可先用硫賁妥鈉或異丙酚（可合用咪唑安定）、芬太尼和肌松藥誘導(dǎo)，再在咽喉和氣管內(nèi)行表面麻醉后氣管內(nèi)插管，也可先用適量氟哌啶、芬太尼合劑后再用硫賁妥鈉或異丙酚、肌肉松馳劑后氣管內(nèi)插管，依托咪脂慎用，γ-羥丁酸禁用。,麻醉選擇,（三）麻醉維持 目前尚無完全能滿足神經(jīng)外科手術(shù)要求的全身麻醉劑，故多采用復(fù)合麻醉以取長補短滿足手術(shù)要求。機械通氣

16、以保持PaCO2于4kPa為宜，必要時使自主呼吸恢復(fù)以指導(dǎo)手術(shù)操作。術(shù)中為減少失血和方便手術(shù)，可行控制性降壓，但腫物切除后務(wù)必使血壓恢復(fù)達(dá)術(shù)前水平并充分止血，以免術(shù)后出血。,垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理,四、并發(fā)癥及其處理 垂體腺瘤摘除術(shù)在麻醉手術(shù)期間和手術(shù)后早期可能發(fā)生突然變化，嚴(yán)密觀察及時處理并發(fā)癥對提高麻醉和手術(shù)的安全性極為重要。,并發(fā)癥及其處理,（一）控制顱內(nèi)壓 顱骨構(gòu)成的容

17、積固定的顱腔內(nèi)含有腦實質(zhì)組織、腦組織間液、腦脊液和動靜脈血液，顱腔內(nèi)容物的容積發(fā)生改變時，其他因素不能發(fā)生相應(yīng)的改變就會引起顱內(nèi)壓的變化，麻醉手術(shù)中腦脊液和血容量的改變對顱內(nèi)壓的影響較大。顱內(nèi)高壓不僅影響手術(shù)且可危及生命，所以應(yīng)從預(yù)防和處理兩方面來控制顱內(nèi)壓。,控制顱內(nèi)壓,1、預(yù)防 1）合理地選擇麻醉。 2）術(shù)前用藥劑量要適宜，避免抑制循環(huán)和呼吸導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。 3）麻醉誘導(dǎo)力求平衡。 4）維持呼

18、吸道通暢，減少呼吸阻力。 5）安置手術(shù)體位時，必須注意便于保持呼吸道通暢，不影響呼吸運動，不影響大靜脈回流造成循環(huán)紊亂，以防繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高。,控制顱內(nèi)壓,2、處理 顱內(nèi)高壓不僅影響手術(shù)，且可危及生命，必須及時處理，臨床上降低顱內(nèi)壓的主要措施有： 1）利尿藥和脫水劑的應(yīng)用 ； 2）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ； 3）血漿容量擴(kuò)張劑的應(yīng)用 。此外，適當(dāng)過度換氣，腦室引流等均可作為術(shù)中降低

19、顱內(nèi)壓的措施。,并發(fā)癥及其處理,（二）   腎上腺皮質(zhì)功能不全 垂體腫瘤的患者原有不同程度的垂體-腎上腺皮質(zhì)功能減退，切除垂體后可加重或發(fā)生危象。1、臨床表現(xiàn) 1）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 ； 2）消化系統(tǒng)癥狀 3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 4）全身癥狀,腎上腺皮質(zhì)功能不全,2、防治 由于病情均較危急，應(yīng)及時進(jìn)行積極的搶救。 1）腎上腺皮質(zhì)素的應(yīng)用 ； 2）維持水、

20、電解質(zhì)平衡； 3）抗休克等全身綜合措施。,并發(fā)癥及其處理,（三）   水平衡失常 垂體腺瘤切除術(shù)若垂體若垂體柄在較高部位被切斷，則發(fā)生尿崩癥的機會較多。1、  臨床表現(xiàn) 為多飲、多尿，每晝夜尿量超過3，000~5，000ml，悄色淡，比重低約為1.001~1.005,限制飲水量也不高于1.010;發(fā)生尿崩癥后未給充分補液或未用加壓素,則可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水,引起高滲癥

21、候群（高鈉血癥）；相反，若未發(fā)生尿崩癥或多尿已緩解，而補液過多或用加壓素，則可發(fā)生低滲癥候群和水中毒。,水平衡失常,2、防治 1）對發(fā)生尿崩癥高危險的患者應(yīng)密切觀察，留置導(dǎo)尿管，每3~4小時測尿比重、血電解質(zhì)、血尿素氮、滲透壓等，并每天測量體重1次。 2）治療 一旦發(fā)生多尿即應(yīng)密切觀察，量出為入，一般說尿崩癥診斷一旦確立，即應(yīng)靜脈內(nèi)應(yīng)用加壓素和輸液治療，液體宜用葡萄糖水和平衡電解質(zhì)，可按無形喪失和尿量計算輸入。神志不清、

22、驚厥和昏迷?？杀硎舅卸荆瑧?yīng)密切注意。,并發(fā)癥及其處理,（四）垂體切除術(shù)后綜合征 正常的垂體前葉可分泌多種調(diào)節(jié)機體基本功能的激素，而且還可分泌“促激素”，對其靶腺起刺激作用。當(dāng)垂體切除后，上述內(nèi)分泌激素減少，手術(shù)后可引起一系列的臨床特征，稱為垂體切除術(shù)后綜合征，應(yīng)給一般支持和對癥治療外，激素替代補充療法極為重要，長期小劑量靶腺激素替代補充法以適當(dāng)糾正周圍內(nèi)分泌腺功能紊亂，一般應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺激素，酌情應(yīng)用性