醫(yī)療風險防范培訓有

1、醫(yī)療風險防范,巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科：王金杰,醫(yī)療風險原因,醫(yī)療管理關(guān)系,角色定位,行政領(lǐng)導,患者/家屬,管理者,醫(yī)師或護士,科主任/護士長,,,,,,,,,醫(yī)院的要求,醫(yī)療質(zhì)量義務(wù),醫(yī)療安全義務(wù),法律的作用,案例討論1 小腸低位完全性梗阻,2009年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛7小時余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。初步診斷:1、急性彌漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。當天21：20在全麻下予 “剖

2、腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石4×3×2cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動脈壁，形成主動脈食管瘺，即行修補術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大

3、出血，搶救無效死亡。死亡原因：失血性休克。,分 析,1、第一家醫(yī)院有無失誤？2、第二家醫(yī)院有無失誤？3、如何在各個環(huán)節(jié)預測風險、化解風險？4、如何最終處理？,課程目標,識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風險熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運用法律手段應(yīng)對、防范風險,醫(yī)療風險識別,一、醫(yī)療主體風險二、醫(yī)療病歷風險三、醫(yī)療程序風險四、醫(yī)療實體風險五、醫(yī)療管理風險六、醫(yī)療邊緣風險,醫(yī)院風險概述,風險——指在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生

4、的結(jié)果與預期目標之間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風險，且差異越大，風險越大。醫(yī)院風險——指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預期目標的差異。 醫(yī)院風險的特點——客觀性、嚴重性、不確定性、可控性。最嚴重的醫(yī)院風險——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患

5、者人身損害的事故。,我國法律效力層級,醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機構(gòu)管理條例、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,一：醫(yī)療主體風險,法律依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994年9月1

6、日起施行）醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）（1989年11月發(fā)布） 等等,主體的法律意義,設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，一般無需分析程序與實

7、體,小 結(jié),何謂民事主體？——民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止？——掛號、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格,病歷概念,病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及

8、國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷的法律意義,病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理,小 結(jié),病歷的重要意義舉證責任倒置原則如何收集保存合法的病歷資料,三：醫(yī)療程序風險,醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└?/p>

9、種診療行為。醫(yī)療程序風險—— 告知風險、注意風險、救治風險等程序義務(wù)直接影響實體權(quán)利和義務(wù),程序之一：告知義務(wù),法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,告知概述,告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、保護性醫(yī)療措施等告知對象——患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、

10、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù),知情同意的必要性,手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達到有益于患者的治療目的。手術(shù)因為具有對患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲得合法依據(jù)。因為手術(shù)等具有的風險，簽字也為患者自行承擔風險提供法律依據(jù)。,知情同意的內(nèi)容,包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇

11、，以保護其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?！t(yī)師進行實驗性臨床

12、醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)療事故處理條例》（2002年）——第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利影響。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患

13、者本人簽署同意書。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《母嬰保健法實施辦法》（2001年）——第四條 公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三條 對于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學、負責的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風險性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風險和結(jié)果的不確定性。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須

14、將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當交由醫(yī)學倫理委員會討論。,小 結(jié),告知義務(wù)的重要性法定告知要求,醫(yī)事法律現(xiàn)狀,責任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認定？以義務(wù)為準、為主忽視權(quán)利規(guī)定歸責原則目前以推定過錯責任為主法院審理不時自由裁量——無過錯責任,醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療糾紛的處

15、理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商的注意事項——主體、內(nèi)容、兜底條款,醫(yī)院如何應(yīng)對訴訟,審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán),舉證責任倒置原則的理解和對策,最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴