醫(yī)療安全與風險防范

1、醫(yī)療糾紛與風險防范,,現實風險,醫(yī)療活動全過程都涉及法律與倫理！,認識——現實風險力求——防范風險積極——應對風險,男，28歲，醫(yī)學碩士,男，59歲，教授，主任,2017.1.31 乾縣,2017.2.1 戶縣,醫(yī)療糾紛——國際現狀,美國90年代到00年代賠償從十幾萬到幾十萬，平均賠償從34萬增到60萬每百張床位每年被索賠4次,平均每張床的責任費用增加到4280美元被告醫(yī)生的勝訴花費為9萬美元，撤訴及和解費用為1.8萬

2、美元德國每年醫(yī)患糾紛約10萬起澳大利亞即使患者死亡，家屬對治療有質疑，見醫(yī)生也要預約,,醫(yī)療糾紛——國際現狀,非洲地區(qū) 醫(yī)療糾紛極少發(fā)生,我國醫(yī)療糾紛的現狀,2002年中華醫(yī)院管理學會對全國326所醫(yī)院的調查顯示，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達98.4%。2004年中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院進行的調查顯示，2000年至2003年間，每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起。2005年中華醫(yī)院管理學會對全國270家醫(yī)院的調查結果顯示：全國三甲醫(yī)院

3、年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右。據國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2013年全國共發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右，平均每件糾紛賠償額為12.3萬元。,醫(yī)療糾紛—國內現狀,糾紛處理脫離法制軌道，職業(yè)“醫(yī)鬧”介入其中，呈暴力化傾向2002年全國發(fā)生嚴重擾亂醫(yī)療秩序事件5093件，打傷醫(yī)務人員2604人2006年全國發(fā)生嚴重擾亂醫(yī)療秩序事件9831件，打傷醫(yī)務人員5519人2009年全國共發(fā)生“醫(yī)鬧”事件16448件；2010年上升至17243件，較五年前

4、增長68.3%。臺灣44%的醫(yī)生遇到過醫(yī)患糾紛，每天有1.5個醫(yī)生被告,,近年來醫(yī)療糾紛典型特征,,,數量多速度快賠償高影響大醫(yī)療過錯鑒定快速增長,醫(yī)療糾紛—國內現狀,仇醫(yī)傷醫(yī)血腥化院內暴力常態(tài)化參與成分復雜化關注醫(yī)暴國際化醫(yī)療糾紛刑事化,這是最好的時代，這是最壞的時代 ——英國文學家狄更斯,血濺白衣何時了,最高人民法院 最高人民檢察院  公安部 司法部 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會　　印發(fā)《

5、關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》的通知　　法發(fā)〔2014〕5號各省、自治區(qū)、直轄市高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、司法廳（局）、衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生廳局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院生產建設兵團分院，新疆生產建設兵團人民檢察院、公安局、司法局、衛(wèi)生局：　　為依法懲處涉醫(yī)違法犯罪，維護正常醫(yī)療秩序，構建和諧醫(yī)患關系，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計劃生育委

6、員會經深入調查研究，廣泛征求意見，制定了《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》?，F印發(fā)給你們，請認真組織學習，切實貫徹執(zhí)行?！　?                        

7、0;                       最高人民法院 最高人民檢察院　　           &#

8、160;                                公安部 司法部 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會　　

9、                                    

10、0;                   2014年4月22日--------------------------------------------------------------------------------------,醫(yī)患關系與醫(yī)

11、療糾紛,,在特定的時間內，特定的環(huán)境下形成的人際關系。,醫(yī)患關系,醫(yī)患關系是什么關系？,,醫(yī)患合同關系？,行政法律關系？,消費法律關系？,是特殊的侵權責任關系,復合性法律關系？,第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的醫(yī)療機構應當承擔賠賞責任。,醫(yī)療糾紛成因分析,,原因分析,社會因素醫(yī)方因素患方因素醫(yī)患因素,社會因素,保障體系不健全醫(yī)院產業(yè)化 社會公德缺陷不良輿論導向,,,醫(yī)方因素

12、,醫(yī)院管理水平服務流程部門合作后勤保障財務收費,醫(yī)務人員自身的原因,,僥幸心理,患方因素,缺乏基本信任缺乏醫(yī)學常識維權意識不斷提高借助糾紛實現經濟目的社會矛盾的轉嫁,基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛其他因素,設備不到位 技術不全面 學科不健全 制度不完善 急救條件受限 患者心理預期不夠 熟人、盲目崇拜 糾紛易擴大、易傳播、院方希望快速解決,醫(yī)患關系的變化,信任——警惕,朋友——利益,有求→買賣,濟世——經營,

13、友善利益一致的朋友關系,醫(yī)療爭議的核心問題,診斷的及時性和準確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預后病人的知情權和選擇權,我們無法駕馭變革，我們只能走在變革之前。 ——彼得?德魯克《21世紀的管理挑戰(zhàn)》,,急診,關注風險環(huán)節(jié),門診,意外,并發(fā)癥,提高風險意識,,提高風險意識,,,,,無中求有,小處著手,如履薄冰,以人為本,,團結同行,,提高風險意識,醫(yī)療事故——責任和程度,醫(yī)療事故罪——第三百三十五條　醫(yī)務人員由于嚴

14、重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。,防范措施之一,管理、設施、技術達標準健全制度、有效執(zhí)行及時診斷，及時轉診嚴防假藥、不合格醫(yī)用耗材有應急預案盡量不上門開展診療活動注意區(qū)分因公出診與因私幫忙,防范措施之二,病史詢問全面細致體格檢查寧繁不簡初步診斷一 二 三治療方案遵循常規(guī)病案記錄及時嚴謹,病歷的法律屬性,《民事訴訟證據若干規(guī)定》,第七十七條 人民法院就數個證據對同一

15、事實的證明力可以依照下列原則認定：（一）國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證； （二）物證、檔案、鑒定結論、勘驗筆錄或者經過公證、登記的書證其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；,證據意識——書證,《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的證據，法院應當確認其證明力：------（2）書證原件及核對無誤的復印件。

16、,強化證據意識,與其說打官司 ——不如說打證據與其說打證據 ——不如說打病歷,重視病歷記載 避免證據死結,醫(yī)護不一致前后不一致臨床與醫(yī)技不一致門診與病房不一致病史記載患方不認可低級錯誤：左右 男女 老少 死活做的仔細 記的簡單,證據意識——,用記對了證明你做對了??！,嚴禁篡改、捏造、偽造病歷,做對了并記對了核武器般捍衛(wèi)自己和團隊做對了卻記錯了核爆炸般毀滅自己和團隊,知情告

17、知客觀詳細 擊碎美夢 判斷預后留有余地 搶救時刻注意造勢 服務的藝術性,防范措施之三,第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意,醫(yī)療告知的對象和內容,什么病、為什么得此病怎么治、藥物的副作用預后術式風險概率、成功的把握替代方案高值耗

18、材的費用幫助病人權衡利弊病人作出決定,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應當采取非窮盡式列舉方式在列舉后加“等”其他可能出現的不良后果,告知的標準,全面告知通俗告知精確告知真實告知,知情不同意 患方拒絕在病歷上簽字,對策——“記載加記載錄音加記載”！如實記錄2次以上并由2名醫(yī)生簽字或一人簽名注明在場人員可加錄音錄像第三方見證-----其他患者或家屬,新時代要求醫(yī)生—通天理 近人情 達國法,天理——自然規(guī)律，疾病的發(fā)生

19、發(fā)展規(guī)律人情——人的思想、意識、情感、意愿國法——法規(guī)、原則、制度、規(guī)范、路線、方法、政策,醫(yī)生知識結構優(yōu)化“六大基本功”,臨床思維——哲學、邏輯學溝通交流——語言表達自我保護——法學心理分析——心理學人際交往——社會學行為舉止——倫理學,活學活用~牢牢把握~,見癥不見病，非醫(yī)也見病不見人，下醫(yī)也見人不見心，中醫(yī)也見人能見心，上醫(yī)也,現象與本質主要矛盾與次要矛盾局部與整體共性與個性典型與不典型,突發(fā)事件應急處

20、理,首要任務——保護醫(yī)務人員的人身安全不受侵犯及時上報、多部門聯(lián)動對死因有質疑——尸解注意與患者及家屬溝通談判技巧專家評估，劃分責任，提出處理意見提出整改意見做好應訴準備,風險防范 難免犯錯且無可避免,盎司的預防，勝過百磅的治療再好的醫(yī)療糾紛善后莫不如不讓它發(fā)生杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，但減少它一定是可能的不發(fā)生任何不良事件難以完全做到，不發(fā)生嚴重不良事件完全可以做到,啟示,要預防死亡重傷事故，必須預防輕傷害事故要預

21、防輕傷害事故必須預防無傷害事故預防無傷害事故必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于制度執(zhí)行是否到位,保證安全 預防為主,起死回生 藥到病除靈丹妙藥 妙手回春懸 壺濟世 華佗在世神醫(yī)圣手 白衣天使,特魯多醫(yī)生的墓碑——To Care Sometimes 有時是治愈To relieve Ofen 常常是幫助To Comfort Always