加強(qiáng)cva管理積極確診,積極治療

1、,僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考,加強(qiáng)咳嗽變異性哮喘（CVA）管理——盡快遏制慢性咳嗽,,審批編號(hào)142902.022 到期時(shí)間：2015.9.5,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽,CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性,定義,主要

2、表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。,臨床表現(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,2009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南,慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,對(duì)295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)

3、查問卷方式進(jìn)行的調(diào)查。,臨床中，碰到一個(gè)慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？,慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時(shí)間超過8 周, 以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X 線胸片無(wú)明顯病變者。,周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2006;26(1):5-6,2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA,劉國(guó)梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;3

4、2(6):422-425,入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡≥14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無(wú)急性呼吸道感染,8,2013年全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查：慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA,前瞻性、多中心研究，中國(guó)8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2

5、010年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無(wú)肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613–620,小結(jié)1：,CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重1慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量2

6、約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致3,4,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14劉國(guó)梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-425Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiang

7、tao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613–620,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,,治療,CVA的治療原則與典型哮喘相似5,6,7,8,,指南,中國(guó)咳嗽指南2009年5,,權(quán)威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 1064–1069Yoo Y, et al. Allergy

8、 ,2004: 59: 1055–1062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 1407–1411Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :

9、S160–S174A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481–492Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,,病理基礎(chǔ),CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應(yīng)性4的病理特征,日本咳嗽指南2006年6,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047,ACCP CVA指南2006年8,典型哮喘的治療：ICS+

10、LABA為中重度哮喘的首選控制藥物,GINA 2014 revised.,,,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS+LABA,中等/高劑量ICS+LABA,**在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠姰a(chǎn)品說明書。,13,CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？,ICS,ICS+LABA？,首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型

11、，難以確診,CVA的癥狀1,典型哮喘的癥狀2,慢性咳嗽是唯一癥狀,喘息氣促胸悶咳嗽,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014 revised,2009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：當(dāng)病因診斷困難時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可作為替代措施,病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件

12、有限的患者難于實(shí)施。因此，當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,17,ACCP指南強(qiáng)調(diào)：只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA,可疑CVA但體格檢查和肺活量測(cè)定無(wú)法確診者，應(yīng)進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩

13、解后，才能確診CVA。如果無(wú)法進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)激素治療有反應(yīng)不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,其次，從成功治療CVA的角度看，同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,一旦確診即應(yīng)開始標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（A類推薦）,20

14、06美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即開始標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inha

15、led corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A,2009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVA,CVA的治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地

16、奈德/福莫特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周?！人缘脑\斷與治療指南（2009版）,咳嗽的診斷與治療. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,布地奈德+福莫特羅聯(lián)合使用具有協(xié)同作用,?2-受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加?2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用?2-受

17、體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下調(diào),Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,信必可®,,,ICS（布地奈德）,LABA（福莫特羅）,,糖皮質(zhì)激素受體,抗炎作用,,,√,√,支氣管擴(kuò)張,,,,⊕,⊕,布地奈德+福莫特羅快速起效，與沙丁胺醇相似,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,隨機(jī)、雙盲、平行組

18、研究，入選104例年齡≥12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機(jī)給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100 μg 吸入，隨訪3小時(shí)。于基線、3,15,20,60,90,120和180分鐘測(cè)定FEV1水平,23,CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療較單用布地奈德更快改善咳嗽癥狀,入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160 /4.5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1

19、次吸入，隨訪3個(gè)月。觀察指標(biāo)：1. 治療前和治療3個(gè)月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化,咳嗽癥狀減輕和消失時(shí)間,P<0.01,P<0.01,楊艷娟等.臨床薈萃. 2010;25(19):1715-1717,時(shí)間（天）,布地奈德+福莫特羅治療：5.5天咳嗽癥狀減輕，15.5天咳嗽癥狀消失,,,,CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療較單用布地奈德進(jìn)一

20、步改善肺功能,布地奈德+福莫特羅或單用布地奈德治療前后FEV1水平,P<0.05,FEV1（L）,楊艷娟等.臨床薈萃. 2010;25(19):1715-1717,,,,P<0.05,,,,,,,P>0.05,,,,P<0.01,入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160 /4.5μg早晚各1次吸人，對(duì)照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個(gè)月。觀察指標(biāo)：

21、1. 治療前和治療3個(gè)月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治療后咳嗽癥狀明顯減輕時(shí)間和咳嗽癥狀消失時(shí)間變化,,,,小結(jié)2：,CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致1,2,3,4快速、強(qiáng)效的初始控制藥物對(duì)戰(zhàn)勝CVA意義重大5,6快速、強(qiáng)效初始治療有助于盡早確診CVA4快速、強(qiáng)效初始治療有助于成功控制CVA4ICS+LABA是CVA的“首選” 初始控制藥物7，如布地奈德+福莫特羅布地奈德+福莫特羅3分鐘擴(kuò)張支氣管

22、8布地奈德+福莫特羅快速控制CVA患者的咳嗽癥狀和改善肺功能9,中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160–S174A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481–492Dicpinigaitis

23、 PV. CHEST 2006; 129:75S–79SBruce G. Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107– 130劉春濤，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁(yè)GINA 2014 revisedBalanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147楊艷娟等.臨床薈萃. 2010;25(19):1

24、715-1717,總結(jié)1：,CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽1CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致5,6,7,8臨床應(yīng)強(qiáng)化初始控制治療以盡快確診，成功治療CVA 9,10ICS+LABA是CVA的首選初始控制治療藥物11，如布地奈德+福莫特羅,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 1064–1069

25、Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 1055–1062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 1407–1411中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160–S174A.H. Morice and co

26、mmittee members. Eur Respir J. 2004;24:481–492Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79SBruce G. Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107– 130劉春濤，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁(yè)GINA 2014 revised,總結(jié)2：依據(jù)指南管理CVA,ACCP指南

27、：慢性咳嗽患者應(yīng)時(shí)刻考慮CVA 1,ACCP指南和中國(guó)指南：盡早診斷性治療，盡快確診CVA 1,2,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)抗哮喘治療：首選ICS+LABA 1,2,3布地奈德+福莫特羅用于CVA患者較單用布地奈德更快控制咳嗽癥狀和改善肺功能4,5,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014

28、 revisedBalanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147楊艷娟等.臨床薈萃. 2010;25(19):1715-1717,一旦確診CVA,布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料 [成分] 本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 [規(guī)格] （1） 80微克/4.5微克

29、/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 [適應(yīng)癥] 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?針對(duì)患有慢阻肺（FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。 [用法用量] 1. 哮喘 對(duì)于本品，有兩種使用方法： A．維持治療

30、：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。 B．維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A．維持治療 成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸

31、/次，一日2次。 在常規(guī)治療中，當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。,B．維持、緩解治療： 成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對(duì)于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒有得到緩解

32、，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過6吸。 對(duì)于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過8吸，但暫時(shí)可以使用到12吸。如果患者使用了適當(dāng)?shù)木S持劑量并增加了按需用藥3天后仍不能控制癥狀加重，強(qiáng)烈建議患者就診，評(píng)估癥狀持續(xù)的原因。 18歲以下的兒童及青少年：不建議兒童和青少年使用布地奈德/福莫特羅維持、緩解療法。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。[不良反應(yīng)]

33、 因?yàn)楸酒泛胁嫉啬蔚潞透Ｄ亓_，這兩種藥物的不良反應(yīng)在使用本品時(shí)均可出現(xiàn)。兩藥合并使用后，不良反應(yīng)的發(fā)生率未增加，最常見的不良反應(yīng)是β2-受體激動(dòng)劑治療時(shí)所出現(xiàn)的可預(yù)期的藥理學(xué)不良反應(yīng)，如震顫和心悸，這些反應(yīng)常是輕度的并在治療后的幾天內(nèi)消失。 [禁忌] 對(duì)布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質(zhì)）有過敏反應(yīng)的病人禁用。[注意事項(xiàng)] 運(yùn)動(dòng)員慎用。 在停用本品時(shí)需要逐漸減少劑量。不能突然停止使用。 應(yīng)向病人建議隨身攜帶