加強(qiáng)cva管理積極確診,積極治療成人approved

1、加強(qiáng)咳嗽變異性哮喘（CVA）管理——盡快遏制慢性咳嗽,講者單位,審批編號： 142902.022，到期時間：2015/9/5,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽,CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反

2、應(yīng)性,定義,主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。,臨床表現(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南,慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,對295例廣州呼研所門診慢

3、性咳嗽患者，以調(diào)查問卷方式進(jìn)行的調(diào)查。,臨床中，碰到一個慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？,慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時間超過8 周, 以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X 線胸片無明顯病變者。,周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2006;26(1):5-6,2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA,劉國梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志

4、. 2009;32(6):422-425,入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例，共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染,2013年全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查：慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA,前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-201

5、0年2月12個月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613–620,小結(jié)1：,CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量約1/

6、3的成人慢性咳嗽由CVA所致,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥,粘液分泌過多,嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,過敏原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張心血管形成,血漿滲出水腫形成,,嗜中性粒細(xì)胞,粘液栓,,,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活,,,,,,,,,,,,,,,,,成纖維細(xì)

7、胞增殖和膠原合成??,,Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌細(xì)胞肥厚/增生,與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用,血嗜酸性粒細(xì)胞 μL-1血清ECP水平 μg-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞 %淋巴細(xì)胞 %嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞 %上皮細(xì)胞 %支氣管嗜酸粒細(xì)胞 mm-1,典型哮喘,咳嗽變異型哮喘,健康對照,統(tǒng)計(jì)分析,,,,Niimi,

8、et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 1064–1069,入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對照，但兩組間無差異。,ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對照；CVA：咳嗽變異性哮喘,,CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平相似,Yoo Y, et al. Allergy ,2

9、004: 59: 1055–1062,CVA,典型哮喘,正常對照,CVA,典型哮喘,正常對照,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）,痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白（μg/L）,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平,*P<0.01,入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對照，分析其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平,*P<0.01,,,De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14

10、07–1411,CVA與典型哮喘患者誘導(dǎo)痰中的炎癥因子水平相似,P=NS,P=NS,P=NS,入選12例未使用激素治療的CVA患者，15例未使用激素治療的典型哮喘患者，分析其誘導(dǎo)痰中的炎癥細(xì)胞水平和炎癥因子水平,誘導(dǎo)痰中炎癥因子水平,CVA與典型哮喘患者的氣道反應(yīng)性相似,Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155,典型哮喘,咳嗽變異性哮喘,Log PD35Grs（單位）,PD35G

11、rs：呼吸傳導(dǎo) (Grs)自基線下降35%時 乙酰甲膽堿的累積劑量,入選29例CVA患者，22例典型哮喘患者,與典型哮喘一樣，CVA同樣存在氣道重構(gòu),Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564–565,健康對照組,CVA,典型哮喘,基底膜厚度（µm）,入選16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康對照患者，進(jìn)行支氣管活檢，評估支氣管壁的基底膜厚度。,平均厚度5.0μm,平均厚度8.6μm,平均

12、厚度7.1μm,30%的CVA患者可進(jìn)展為典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,入選82例過敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長期吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時間：過敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。,進(jìn)展為典型哮喘的患者比例,患者比例（%）,該研究提示，CVA是典型哮喘的前期表現(xiàn)，而過敏性咳嗽不是,小結(jié)2：CVA的本質(zhì)就是哮喘,CVA的本質(zhì)就是哮喘,CVA

13、與典型哮喘具有相同的發(fā)病機(jī)制：慢性氣道炎癥CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構(gòu)和氣道高反應(yīng)性30%的CVA可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘,,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,內(nèi)容,咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理,,病理基礎(chǔ),CVA的治療原則與典型哮喘相似,,指南,中國咳嗽指南2009年,,權(quán)威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似,M

14、ORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135–S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481–492；Dicpin

15、igaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,,病理基礎(chǔ),CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征,日本咳嗽指南2006年,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004,ACCP CVA指南2006年,典型哮喘的治療：ICS+LABA為中重度哮喘的首選控制藥物,GINA updated 2014.,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS+LABA,中等/高劑量ICS+L

16、ABA,CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？,ICS,ICS+LABA？,首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診,CVA的癥狀1,典型哮喘的癥狀2,慢性咳嗽是唯一癥狀,喘息氣促胸悶咳嗽,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：慢性咳嗽的診斷性治療

17、很重要,慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,ACCP指南強(qiáng)調(diào)：只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA,可疑CVA但體格檢查和肺活量測定無法確診者，應(yīng)進(jìn)行乙酰膽堿吸入試

18、驗(yàn)以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后，才能確診CVA。如果無法進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；對激素治療有反應(yīng)不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S,從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物，如ICS+LABA,其次，從成功治療CVA的角度看，同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物,初始治療的成敗對于

19、戰(zhàn)勝哮喘意義重大,初始治療的成敗對于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對醫(yī)生的信任, 以及能否堅(jiān)持長期維持治療, 具有重要的意義2。,Bruce G. Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N A

20、m 25 (2005) 107– 130劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁,,許多患者沒有在癥狀發(fā)作時感受到哮喘藥物及時的作用，對藥物缺乏信心,一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（A類推薦）,2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S

21、,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of r

22、ecommendation, A,2009 中國咳嗽的診斷與治療指南明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVA,CVA的治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于8周?！人缘脑\斷與治療指南（2009版）,咳嗽的診斷與治療. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009

23、,32:407-413,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,布地奈德+福莫特羅聯(lián)合使用具有協(xié)同作用,?2-受體激動劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加?2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長期使用?2-受體激動劑而產(chǎn)生的受體下調(diào),Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,信必可®,,,ICS（布地奈

24、德）,LABA（福莫特羅）,,糖皮質(zhì)激素受體,抗炎作用,,,√,√,支氣管擴(kuò)張,,,,⊕,⊕,布地奈德+福莫特羅：可快速擴(kuò)張支氣管，強(qiáng)效抗炎,1. Symbicort Approved Product Information, August 2010. 2. Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,3分鐘擴(kuò)張支氣管1,2,強(qiáng)效抗炎1,2,布地奈德+福莫特羅快

25、速起效，與沙丁胺醇相似,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,隨機(jī)、雙盲、平行組研究，入選104例年齡≥12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機(jī)給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100 μg 吸入，隨訪3小時。于基線、3,15,20,60,90,120和180分鐘測定FEV1水平,CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療較單用布地奈德更快改善咳嗽癥狀,入選80

26、例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160 /4.5μg早晚各1次吸人，對照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個月。,咳嗽癥狀減輕和消失時間,P<0.01,P<0.01,楊艷娟等.臨床薈萃. 2010;25(19):1715-1717,時間（天）,布地奈德+福莫特羅治療：5.5天咳嗽癥狀減輕，15.5天咳嗽癥狀消失,CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療較單用布地奈德

27、進(jìn)一步改善肺功能,治療前后FEV1水平,P<0.05,FEV1（L）,楊艷娟等.臨床薈萃. 2010;25(19):1715-1717,P<0.05,P>0.05,P<0.01,小結(jié)3：,CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致與典型哮喘一樣，CVA患者需要快速、強(qiáng)效的初始控制藥物快速、強(qiáng)效初始治療有助于盡早確診CVA快速、強(qiáng)效初始治療有助于成功控制CVAICS+LABA是CVA的“首選” 初始控制藥物，如布地

28、奈德+福莫特羅布地奈德+福莫特羅3分鐘擴(kuò)張支氣管布地奈德+福莫特羅快速控制CVA患者的咳嗽癥狀和改善肺功能,總結(jié)1：,CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致臨床應(yīng)強(qiáng)化初始控制治療以盡快確診，成功治療CVAICS+LABA是CVA的首選初始控制治療藥物，如布地奈德+福莫特羅,總結(jié)2：依據(jù)指南管理CVA,ACCP指南：慢性咳嗽患者應(yīng)時刻考慮CVA 1,ACCP指南和中國指南：盡早

29、經(jīng)驗(yàn)性治療，盡快確診CVA 1,2,,,,,,經(jīng)驗(yàn)性治療和初始抗哮喘治療：首選ICS+LABA 1,2,3布地奈德+福莫特羅可更快控制CVA咳嗽癥狀和改善肺功能4,5,Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S–79S中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther