體液失衡鄭志強(qiáng)

1、溫醫(yī)附二院外科鄭志強(qiáng) 外科教授,外科病人體液與酸堿失調(diào),體液容量電解質(zhì)含量滲透壓,第一節(jié) 概述,(一)體液含量和分布固體 40%體液 60% 細(xì)胞內(nèi)液ICF 40% (67%) 細(xì)胞外液ECF 20% (33%) 血管內(nèi)液 5% 組織間液 15%（功能性細(xì)胞外液) 第三間隙 1%（無(wú)功能性細(xì)胞外液),全身水和體液功能室,,,細(xì)

2、胞內(nèi)液組織間液血漿透細(xì)胞功能室(第三間隙),體液功能室,水 游離水/結(jié)合水溶質(zhì) 非電解質(zhì) (尿素 葡萄糖等) 電解質(zhì) 晶體 膠體,體液的成分,,細(xì)胞內(nèi)液 K ? Mg? ? HPO3 ˉ 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液 Na ? Clˉ HCO3ˉ 蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量大于細(xì)胞外液 但蛋白質(zhì)2價(jià)離子滲透壓低 細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓相等； 血漿與

3、組織間液電解質(zhì)組成與濃度一致，但蛋白質(zhì)高于組織間液 有利于維持血容量和水分交流。,各功能室成分特點(diǎn),水平衡 體液滲透壓（290~310mmol/L）下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素來(lái)維持 血容量：腎素-血管緊張素來(lái)維持電解質(zhì)平衡 鈉 4-6g/天 腎調(diào)節(jié) 鉀 3-4g/天 依賴攝入,體液平衡,神經(jīng)調(diào)節(jié) 水↓→滲透壓↑→細(xì)胞內(nèi)脫水→下丘腦口渴中樞→反射性口渴→飲水激素調(diào)

4、節(jié) 水↓→滲透壓↑→滲透壓感受器→抗利尿激素↑→尿量↓ 血容量（鈉）→醛固酮→腎調(diào)節(jié),體液平衡的調(diào)節(jié),內(nèi)環(huán)境的平衡與紊亂內(nèi)環(huán)境的相互影響,水電及酸堿平衡的重要性,容量失調(diào)-----（等滲）細(xì)胞外液的變化濃度失調(diào)------滲透壓改變(鈉)成分失調(diào)------部分離子的改變,第二節(jié) 體液代謝失調(diào),等滲性脫水 (急性\混合性脫水) Na+135~150mmol/L低滲性脫水 (繼

5、發(fā)性脫水) Na+150mmol/L,水和鈉的代謝紊亂,[病理] 急性脫水→細(xì)胞外液減少→細(xì)胞內(nèi)液減少[病因] 消化道液迅速丟失（腸瘺） 體液滲出（燒傷）[臨床表現(xiàn)] 1 不口渴，尿少 尿比重高皮膚彈性下降 2 疲乏厭食 惡心嘔吐 心率快 脈搏細(xì)速 3 血容量下降 低容量休克[處理原則] 等滲鹽水/平衡鹽溶液,（一）等滲性缺水,Isoton

6、ic dehydration,[病理] 失鈉多于失水→細(xì)胞外液低滲→細(xì)胞外液減少[病因] 消化道液長(zhǎng)期丟失（反復(fù)嘔吐） 利尿劑的使用[臨床表現(xiàn)] 缺鈉 疲乏 手足麻木 厭食 惡心 嘔吐 尿量增多 尿比重降低 血容量下降[脫水分度] 輕度缺鈉\中度缺鈉\重度缺鈉[處理原則] 等滲鹽水 先快后慢 分次糾正,（二）低滲性缺水,[病理] 失水大于失鈉→細(xì)胞外液高滲→細(xì)胞內(nèi)

7、液減少[病因] 攝入不足（食管癌） 失水過(guò)多（糖尿?。臨床表現(xiàn)] 口渴 尿少 尿比重高 口唇干燥 皮膚彈性下降 眼眶凹下[脫水分度] 輕度\中度\重度[處理原則] 5%葡萄糖溶液 0.45%低滲鹽水,（三）高滲性缺水,[病理] 細(xì)胞外液低滲→細(xì)胞水腫→功能障礙[病因] 排出受阻（腎功能衰竭） 攝入過(guò)多（過(guò)多輸液）[臨床表現(xiàn)] 腦細(xì)胞水

8、腫 顱高壓 肺水腫 視神經(jīng)乳頭水腫[處理原則] 停止給水 利尿,（四）水中毒,體內(nèi)鉀的異常,低鉀血癥Hypokalemiahyperkalemia高鉀血癥,[病因] 攝入不足；排泄增加；體內(nèi)分布異常[臨床表現(xiàn)] 肌肉無(wú)力：四肢 軀干 呼吸肌胃腸道肌張力減退：腹脹 腸麻痹心肌應(yīng)激性增強(qiáng) 心率加快 心律失常心收縮力降低 心電圖改變血清鉀過(guò)低,導(dǎo)致堿中毒

9、反常性酸性尿,（一）低鉀血癥,血清鉀<3.5mmol/L臨床表現(xiàn)四種心電圖檢查 (T . ST. QT. U ),[診斷要點(diǎn)],1.治療原發(fā)病 2.制定補(bǔ)鉀計(jì)劃 3.補(bǔ)鉀途徑和劑量 4.給藥濃度和速度 5.注意事項(xiàng) 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 禁止推注,[處理原則],[病因] 腎衰 → 排K受阻 創(chuàng)傷致細(xì)胞破壞,胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外 腎上腺皮質(zhì)功能減退,腎遠(yuǎn)曲小管排K功能降低

10、 罕見(jiàn)補(bǔ)鉀太多,太快[臨床表現(xiàn)]1 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變 2 心肌應(yīng)激力下降 心跳慢,傳導(dǎo)抑制 3 心電圖改變,（二）高鉀血癥,1.治療原發(fā)病2.腎功能障礙限制補(bǔ)鉀3.輸注碳酸氫鈉、葡萄糖,胰島素促進(jìn)K向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移4.防治心律失常,傳導(dǎo)阻滯,心跳驟停5.透析,[處理原則],鈣 99%骨骼和牙齒 血清鈣2.5mmol/L 50%貯存鈣 與血清蛋白結(jié)

11、合 5%與有機(jī)酸結(jié)合 45%游離鈣 離子形態(tài)存在（1mmol/L）降低神經(jīng)肌肉應(yīng)激性,提高心肌應(yīng)激血液凝固,化學(xué)物質(zhì)傳遞,體內(nèi)鈣的異常,血清鈣<2mmol/L[病因] 感染滲出(胰腺炎)/甲狀旁腺損傷/堿中毒/腎衰血磷排出減少[臨床表現(xiàn)] 肌肉抽動(dòng),手足搐揖,驚厥 Chvostek征陽(yáng)性 Trousseau征陽(yáng)性,

12、低血鈣癥hypocalcemia,10%葡萄糖酸鈣10ml 靜脈推注 1~2ml/min口服鈣鹽,維生素D,[處理],[病因] 甲旁亢 骨轉(zhuǎn)移瘤[癥狀] 疲乏、厭食、疼痛、多尿、骨折[治療] 手術(shù)、預(yù)防,高鈣血癥hypercalcemia,[病因] 饑餓，吸收障礙，輸液沒(méi)有鎂[癥狀] 與低鈣血癥類似[治療] 靜脈補(bǔ)充鎂鹽,鎂缺乏magnesium deficiency,[病因] 腎功能不全，子癇治療中[癥

13、狀] 疲乏、血壓下降、腱反射消失[治療] 靜脈輸注葡萄糖酸鈣，血透,鎂過(guò)多magnesium excess,[病因] 甲旁低下 急腎衰[癥狀] 常既發(fā)低鈣血癥，本身無(wú)癥狀[治療] 病因治療,高磷血癥hyperphosphatemia,[病因] 甲旁亢 嚴(yán)重?zé)齻腥?，大量輸葡萄糖和胰島素[癥狀] 一般無(wú)特異癥狀，可能有神經(jīng)癥狀[治療] 預(yù)防為主，補(bǔ)磷,低磷血癥hypophosphatemia,第三節(jié) 酸堿平衡

14、的失調(diào),代謝性酸中毒 CO2CP ↓ PH ↓代謝性堿中毒 CO2CP ↑ pH ↑呼吸性酸中毒 PCO2 ↑ pH ↓呼吸性堿中毒 PCO2 ↓ pH ↑,二氧化碳結(jié)合力：CO2CP 二氧化碳分壓：PCO2,體內(nèi) HCO3ˉ減少[病因]堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉/膽?zhàn)?酸性物質(zhì)過(guò)多：乳酸性/ 酮體/腎功能不全[代償] H2CO3相對(duì)過(guò)多 呼吸代償 深快

15、 CO2 PaCO2,（一）代謝性酸中毒,,,,(原發(fā)病 + 水電失衡)輕度無(wú)癥狀呼吸深而快心率快 血壓下降 循環(huán)衰竭 休克尿量減少 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性下降感覺(jué) 運(yùn)動(dòng) 意識(shí)障礙,[臨床表現(xiàn)],臨床表現(xiàn)：呼吸深而快 酮味實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH CO2CP PCO2 尿pH,[診斷要點(diǎn)],1.治療原發(fā)病2.去除誘因3.矯正HCO3¯不

16、足 碳酸氫鈉液 乳酸鈉 三羥甲基氨基甲烷,[處理原則],體內(nèi) HCO3ˉ增多[病因] 1. 幽門梗阻伴持續(xù)性嘔吐 2. 嚴(yán)重低血鉀 3. 堿性藥物攝入[代償] H+濃度下降 呼吸抑制 淺慢 CO2 PaCO2,（二）代謝性堿中毒,,,,[臨床表現(xiàn)]原發(fā)病 一般無(wú)癥狀 呼吸變

17、慢變淺[診斷要點(diǎn)] 1.臨床表現(xiàn) 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 pH HCO3 CO2CP 尿堿性,1.治療原發(fā)病 2.處理并發(fā)癥 3.減少HCO3¯增多 等滲鹽水 氯化鉀 (氯化銨),[處理原則],CO2不能排出或吸入過(guò)多 高碳酸血癥[病因] 呼吸道梗阻 肺部疾病

18、 胸部創(chuàng)傷等使通氣功能下降 顱腦損傷致中樞呼吸抑制 呼吸機(jī)管理不當(dāng),CO2潴留,（三）呼吸性酸中毒,1.呼吸困難 2.持續(xù)性頭痛 CO2引起腦血管擴(kuò)張顱壓增高 3.突發(fā)室顫/高鉀,[臨床表現(xiàn)],[診斷要點(diǎn)] 病史和體征 血PH6.0kPa[處理原則] 解除呼吸道梗阻, 改善肺換氣功能,使CO2排出

19、 氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 氣管切開(kāi)……,肺過(guò)度換氣 CO2失去過(guò)多, H2CO3減少 低碳酸血癥[病因] 休克等刺激呼吸中樞,致過(guò)度換氣 呼吸機(jī)的應(yīng)用 顱腦損傷[臨床表現(xiàn)] 1.胸悶 頭昏 腦缺氧 2.手足麻木,感覺(jué)異常,（四）呼吸性堿中毒,[診斷要點(diǎn)] PH↑ PCO2<35mmHg CO2CP↓[處理原則] 治療原發(fā)病