亞急性甲狀腺炎指南

1、1,《中國甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),2,亞急性甲狀腺炎,內(nèi)容,概 述臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治 療,亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎非感染性甲狀腺炎移行性甲狀腺炎De Quervain甲狀腺炎 等,亞急性甲狀腺炎,自限性最常見的甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲

2、狀腺組織損傷永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%,患病情況,美國明尼蘇達(dá)州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年男:女=1：4.350歲女性發(fā)病率最高甲狀腺疾患中約占 0.5%-6.2%,亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別,J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003,*,*,*,*P＜0.01 各組女性:男性# P＜0.01 60年代與其它各年代,*,#,亞急性甲狀腺炎年齡分布(夏威夷),Wes

3、t J Med 1991,155(1):61-63,病因,病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加非病毒疾病之后 如Q熱或瘧疾等,58例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度 71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性 32例有意義,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,* 病程中病毒抗體至少4倍變化有臨床意義 即提示近

4、期病毒感染,例亞急性甲狀腺炎病毒抗體變化,32,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,病因,遺傳 可能參與發(fā)病 多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽性者易感性高,亞急性甲狀腺炎與HLA(日本),J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.,病因,自身免疫 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動(dòng)期可以出現(xiàn) 非特異 可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放,臨

5、床表現(xiàn),病毒感染后1-3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢 夏秋季 與腸道病毒高峰一致地區(qū)發(fā)病聚集傾向,亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié),臨床表現(xiàn),上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大,臨床表現(xiàn),甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動(dòng)作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難,

6、West J Med 1991,155(1):61-63,70例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時(shí)間,,,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 彌漫或不對(duì)稱輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴(kuò)展到另一葉,與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞沉降率（ESR） 早期增快 常＞50mm/1h甲狀腺功能與碘攝取率 如前的典型衍變,亞急性甲狀腺炎典型病程,

7、1,127例亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查分析(日本北方),問卷調(diào)查形式 1967-1982年間 按照未治療前病程每7-14日分組(1-7,8- 14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7組)女：男10.6:1,好發(fā)時(shí)間 7月,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片 多

8、核巨細(xì)胞 片狀上皮樣細(xì)胞 不同程度炎性細(xì)胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn),亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像,亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低下其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢,94例亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查,J Clin

9、Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003,標(biāo)記免疫分析與臨床 1997,4(2):113-114,診斷,根據(jù) * 急性起病 發(fā)熱等全身癥狀 * 甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬 * ESR顯著增快 *　血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離 可診斷本病,鑒別診斷,急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應(yīng) * 臨近或遠(yuǎn)處感染灶 * 白細(xì)胞明顯增

10、高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動(dòng) * 無全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鑒別診斷,無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病

11、人無腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,鑒別診斷,甲亢攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別,伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥,亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細(xì)胞性)Graves病 應(yīng)用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸

12、潤甲狀腺 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 淋巴瘤醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫 實(shí)體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌,,,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,治療,早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質(zhì)釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服

13、 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等,治療,糖皮質(zhì)激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生,糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生,J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105,治療,糖皮質(zhì)激素 初始潑尼松20-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8

14、周 過快減量 過早停藥 使病情反復(fù),治療,糖皮質(zhì)激素后 放射性碘攝取率持續(xù)降低 提示炎癥反應(yīng)繼續(xù) 應(yīng)延長使用糖皮質(zhì)激素停藥或減量過程中反復(fù)者 仍可使用糖皮質(zhì)激素,治療,β-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成)甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)) 永久性甲狀腺功能減退需長期替

15、代治療,亞急性甲狀腺炎治療情況,美國明尼蘇達(dá)某城隊(duì)列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003,(對(duì)乙酰氨基酚),不同治療方法比較,# 與水楊酸鹽治療組比較P＜ 0.05 **與糖皮質(zhì)激素治療組比較P ＜0.01,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,美國明尼蘇達(dá)某城隊(duì)列研究(1960-1997),

16、J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–2105, 2003,亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局,(6-21yr),亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),整個(gè)病程6-12月可反復(fù)加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等2%-4%復(fù)發(fā) 可數(shù)次,亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率,J Clin Endo Metab 1996 (81)466---469,日本 3,344 例亞急性甲狀腺炎 隨訪24年(1970 – 1993)復(fù)發(fā)率1.4%

17、平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年,亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),,,,J Clin Endo Metab 1996 (81)466---469,50,無痛性甲狀腺炎,,內(nèi)容,概 述臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治 療,無痛性甲狀腺炎（silent Thyroiditis ）,1970S首次描述淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無痛性甲狀腺炎自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)

18、類型甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤 浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關(guān),無痛性甲狀腺炎,在甲狀腺毒癥中患病率1-23%任何年齡均可發(fā)病 以30-50歲居多男女之比 1:2-15有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-α等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎,N Engl J Med 2003;348:2646-55.,,胺碘酮致甲狀腺炎,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺持續(xù)腫大

19、 輕中度 彌漫 無結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無血管雜音 無疼痛及觸痛,臨床表現(xiàn),典型臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎的三個(gè)階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個(gè)月 嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān) 甲減期持續(xù)6個(gè)月以上者 成為永久性甲減可能性較大 * 恢復(fù)期 50%病人不進(jìn)入甲減期甲狀腺功能直接 恢復(fù)正常,N Engl J Med 2003 ,348(26)

20、:2646-2655,亞急性疼痛性甲狀腺炎 無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎 無痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經(jīng)過,臨床表現(xiàn),8% 無任何癥狀10年后約20%存在持續(xù)性甲減10%-15%復(fù)發(fā) 少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次,實(shí)驗(yàn)室檢查,131I攝取率 甲狀腺毒癥階段多＜3% 恢復(fù)階段逐漸回升甲狀腺激素 類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程 甲狀腺毒癥期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲減期減低T3 T4降低 TSH增高

21、 恢復(fù)期逐漸正常,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺自身抗體 * 診斷時(shí)TgAb TPOAb增高 50-60%(產(chǎn)后病人達(dá)80%) TPOAb增高常更明顯 較橋本甲狀腺炎升高程度低 * 19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb） 與甲狀腺功能之間關(guān)系不確定,無痛性甲狀腺炎TBII與TSAb,,日本研究無痛性甲狀腺炎53例 初始TBII陽性15.1% 初始TSAb陽性18

22、.9%,Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺球蛋白（Tg） 在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高 可持續(xù)多至2年甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低下FANC 淋巴細(xì)胞浸潤,RadioGraphics 2001; 21:957–964,無痛性甲狀腺炎組織學(xué)圖像,治療,甲狀腺毒癥階段 甲狀腺濾泡完整性受到破壞 使甲狀

23、腺激素溢出至血循環(huán) 非激素生成過多 * 避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療,治療,β-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑 可緩解大部分病人臨床癥狀糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程 并不能預(yù)防甲減的發(fā)生 一般不主張使用,治療,甲減期 一般不需要治療 癥狀明顯或持續(xù)時(shí)間久 可短期小量應(yīng)用甲狀腺激素 數(shù)月后停用 永久性者需終生替代治療,治療,本病有復(fù)發(fā)傾向 甲狀腺自身抗體滴度逐漸升高 有發(fā)生甲減的潛在危險(xiǎn)