耳鼻咽喉解剖生理-浙江大學(xué)

1、咽科學(xué),浙醫(yī)一院耳鼻咽喉科頭頸組 周水洪,1,2,廣醫(yī)二院耳鼻咽喉科 翁盛賢,咽在什么地方？,一、咽的解剖 anatomy of the pharynx,3,,咽pharynx,,咽部pharynx在鼻nose,口mouth,喉larynx 后方,上達(dá)顱底,下至第6頸椎下緣(環(huán)狀軟骨cricoid cartilage下緣),下接食道esophagus。呼吸和消化的共同通道。長12cm。分三部。,咽部矢狀剖面觀

2、,咽的位置,,,咽正中矢狀斷面示意圖,4,,咽pharynx,5,依與鼻腔、口腔和喉腔的毗鄰關(guān)系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx 后壁分別平第1～2、第2～3、第3～6頸椎。,咽腔前壁后面觀?,,,,,,,,咽的分部,6,（一）.鼻咽nasopharynx (上咽epipharynx),咽口,鼻中,頂后壁:咽扁桃體(腺樣體adenoid,增殖體).,,側(cè) 壁:,?

3、正常鼻咽像 正常鼻咽圖?,咽口pharyngeal opening of auditory tube咽隱窩pharyngeal recess 管扁桃體tubal tonsil. 圓枕torus tubalis,7,,后鼻孔,,圓枕,,咽口,,咽隱窩,,腭部,,頂后壁 腺樣體殘留,,（下接口咽）,,,鼻中隔后緣,,纖

4、維鼻咽鏡下從后鼻孔看鼻咽部（正常像）,,正常鼻咽像,8,正常鼻咽側(cè)壁圖,,（圓枕）,鼻 咽 癌,Nasopharyngeal Carcinoma(NPC),9,（一）、概述(outline),1、發(fā)病有一定的地區(qū)性(more common in south-east Asia in the world, more common in southern China) 我國頭頸惡性腫瘤之冠(the top of the mal

5、ignant tumor in head and neck)。某些高發(fā)區(qū)可能為全身惡性腫瘤之首，廣東、廣西、湖南和福建高發(fā)。,10,,2、高發(fā)年齡（maximum age incidence)：40~60歲（86.62%）3、性別(sex)：男多于女(male to female is 2:1),,（二）、病因（etiology)(three possible causal factors),1、遺傳因素(genetic facto

6、rs)種族易感性家族聚集性(racial predilection, family tendency and HLA typing),2、病毒因素----Epstein-Barr virus EB病毒NPC患者血清中檢測(cè)到EB病毒相關(guān)抗體(patients with NPC have high level of antibody against EBV(over 90% of patients) ，EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A(

7、EBV-IgA)NPC活組織的癌細(xì)胞中存在EBV DNA特異性mRNA或基因表達(dá)產(chǎn)物(expression of gene products， (but whether the relationship between the two is causal or incidental is still unknown),13,3、環(huán)境因素(environment factors) 微量元素(microelement)：

8、鎳(nickel) 維生素缺乏(vitamin lack) 性激素失調(diào)(hormonal factors) 亞硝胺A combination of genetic, virus and environmental influences would best explain the occurrence of nasopharyngeal carcinoma),14,,病理學(xué)(pathology),主要為

9、低分化鱗癌。 少見腺癌、肉瘤等 Over 95% Squamous cell carcinoma( poorly differentiation)Adenocarcinoma, sarcoma,,好發(fā)部位most tumors arise on the posterosuperior wall or fossa of Rosenmuller,圖 咽隱窩 鼻咽頂前

10、壁,,,16,17,臨床表現(xiàn)(clinical manifestations),1、鼻部癥狀: 涕血或后吸涕帶血，鼻塞。nasal symptoms such as epistaxis, bloodypostnasal discharge, nasal obstruction2、耳部癥狀：分泌性中耳炎Secretory otitis media: conductivedeafness, fluid in the middle

11、 ear, tympanic membrane indrawn,3、頸淋巴結(jié)腫大（圖）：60%為首發(fā)癥狀Metastases in the lymph nodes of the neck , regional nodal metastases are present in 60 to 80 per cent of patients, with bilateral spread being evident in almost half

12、. Superior deep jugular nodes are most often noted,18,頸淋巴轉(zhuǎn)移,圖,19,20,21,4、顱神經(jīng)癥狀:（圖）involved cranial nerves: fifth and sixth nerve are the most frequently involved, Headache, internal strabismus. 4th , 3rd and 2nd cranial

13、nerves are next most commonly affected. 9th, 10th 11th and 12th may also be involved,舌下神經(jīng)麻痹 外展神經(jīng)麻痹 Hypoglossal paralysis abducens paralysis,22,23,5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：Distant metastases occur to bone, lung, liver and other

14、sites,鑒別診斷,圖,24,治療(Treatment),放射治療: Radiotherapy is the method of choice. Prognosis: the overall 5-year survival rate is about 50% ranging from 75% for early tumors to 15% for late tumors,25,手術(shù)：Surgery化療 Chemotherap

15、y免疫治療 Immnotherapy,26,27,,,,,破裂孔 foramen lacerum,鼻咽癌顱內(nèi)侵犯主要途徑:破裂孔。,鼻咽癌好發(fā)部位:咽隱窩和頂前壁。,?顱底下面觀 鼻咽癌像?,鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma NPC人稱廣東癌,西江流域最高發(fā);四會(huì)發(fā)病率34.01/10萬(男性人口)和 11.15/10萬(女性人口) ，世界首位。,小資料,28,29,?鼻咽癌侵犯眼眶鼻腔

16、 鼻咽癌侵犯顱神經(jīng)?,?鼻咽癌局部擴(kuò)散 鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移?,鼻咽纖維血管瘤 男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤,30,31,[病因病理]     為鼻咽部常見的良性腫瘤，好發(fā)于10-25歲男性青少年。    病理上腫瘤由有纖維組織基質(zhì)包繞的形狀和大小各異的血管間隙組成。,32

17、,[臨床表現(xiàn)]     進(jìn)行性鼻塞、鼻出血為主要癥狀，可有相鄰結(jié)構(gòu)畸形與功能障礙，如耳堵耳鳴、聽力減退、頰部畸形、眼球移位等。,33,[鑒別診斷]    需與鼻腔和后鼻孔息肉、鼻咽癌鑒別。息肉其密度較肌組織低，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。鼻咽癌呈浸潤生長，邊界不清，增強(qiáng)效果不如血管纖維瘤明顯，常伴有顱骨骨破壞。,治療,手術(shù)切除為主：術(shù)前DSA 檢查及栓塞供血?jiǎng)用}鼻內(nèi)鏡下切

18、除經(jīng)硬腭切除術(shù)顱頜聯(lián)合徑路,34,35,二.口咽oropharynx(中咽mesopharynx),uvula,Palato-glossal arch,Palato-pharyngeal arch,口咽部前面觀,,,口腔頂蓋為腭, 前2/3是硬腭,后1/3是軟腭. 口腔下方為舌和口底部, 舌前2/3是舌體,后1/3是舌根.,前壁： 咽峽faux

19、 舌根root of tongue 舌扁桃體Tonsilla lingualis,側(cè)壁： 腭扁桃體tonsilla palatina 咽側(cè)索lateral pharyngealbands,后壁： 淋巴濾泡lymph follicle,36,三.喉咽laryngopharynx,喉入口,室?guī)?聲帶,聲門裂,小角結(jié)節(jié),環(huán)后隙,杓間切跡,梨狀窩,楔狀結(jié)節(jié),杓狀會(huì)厭襞,舌根

20、,會(huì)厭,,,會(huì)厭谷,,(下咽hypopharynx),喉入口laryngeal inlet 會(huì)厭谷vallecula epiglottica梨狀窩pyriform sinus 環(huán)后隙postcricoid space,喉咽、喉口后面觀,,37,會(huì)厭谷,梨狀窩,環(huán)后隙,,梨狀窩,,喉咽部 纖維鏡像,,,37,咽壁的構(gòu)造,咽壁的分層（由內(nèi)向外

21、分四層）：粘膜層纖維層肌肉層外膜層,38,一、粘膜層（與臨近粘膜連續(xù)，但功能不同）鼻咽—假復(fù)層纖毛柱狀上皮，內(nèi)有杯狀細(xì)胞，含混合腺?？谘?、喉咽—復(fù)層鱗狀上皮，含豐富的粘液腺和漿液腺，有大量的淋巴組織，共同構(gòu)成咽淋巴環(huán)。二、纖維層：由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，上方附麗于枕骨底部、顳骨巖部，上厚下薄，兩側(cè)的纖維結(jié)締組織在咽后壁正中線形成堅(jiān)韌的咽縫（pharyngeal raphe），為咽縮肌附著處。,39,三、肌肉層（分三組）：1

22、、咽縮肌組： 咽上、中、下三對(duì)橫（斜）行縮肌，止于咽縫。由上而下依次收縮，將食物壓入食管。2、提咽肌組： 莖突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌，三對(duì)縱形咽提肌。收縮時(shí)使咽、喉上提，協(xié)助完成吞咽動(dòng)作。3、腭帆肌組： 腭帆提肌、腭帆張肌、咽腭肌、舌腭肌和懸雍垂肌，共五對(duì)。啟閉各咽口。 四、外膜層：系頰咽筋膜的延續(xù)，覆蓋于咽縮肌之外，由結(jié)締組織所組成。,,,,咽旁隙前部,咽旁隙后部,咽后隙,,,,咽筋膜間隙,,,,,咽后隙r

23、etropharyngeal space 嬰幼兒較多淋巴結(jié)咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙兩側(cè),咽后壁膿腫?Retropharyn-geal abscess,前部-頸外A和V叢.后部-頸內(nèi)A V 后組顱N 交感干 頸深上L.,莖 styloid突 process,? 咽筋膜間隙pharyngeal fascial space 口咽部左側(cè) 橫斷面示意圖,口咽,喉咽,41,咽旁間隙腫瘤,由于解剖部位深在隱蔽

24、和毗鄰關(guān)系復(fù)雜,不易早期發(fā)現(xiàn),且腫瘤常常與大血管和神經(jīng)粘連,如何切除腫瘤是對(duì)頭頸外科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn),42,咽旁間隙腫瘤的組織來源,原發(fā)咽旁間隙腫瘤僅占頭頸部腫瘤0.5%，病理種類多樣化主要來源于通過其間的神經(jīng)、血管、淋巴組織、結(jié)締組織和脂肪組織等偶爾也有來自異位的腺體、上皮和腦膜等組織部分來自其鄰近各壁如腮腺深葉（腮腺間隙）、咽側(cè)壁深層（咽粘膜間隙）和肌肉（咀嚼肌間隙）的腫瘤可完全向咽旁間隙擴(kuò)展，與原發(fā)咽旁間隙腫瘤難以區(qū)分，故文獻(xiàn)

25、上多歸于一起論述，,42,咽旁間隙腫瘤以良性居多，約占80%，其中以小唾腺來源的多形性腺瘤最常見，約占30-50%多數(shù)源發(fā)于腮腺深葉，少數(shù)來自頜下腺或咽旁間隙內(nèi)異位的腺體組織其次常見的良性腫瘤為神經(jīng)鞘膜瘤，約占20-30%,43,病例(一）,男，34歲，因“吞咽時(shí)左咽部異物感半月”入院。 體征：左軟腭部局部隆起，左側(cè)扁桃體較右側(cè)隆起,45,45,47,病例（二）,男性，57歲，因“發(fā)現(xiàn)口咽部腫塊2月余”入院查體發(fā)現(xiàn)口咽右

26、側(cè)壁圓形黏膜下新生物，上至軟腭水平，下至舌骨，口咽MR平掃＋增強(qiáng)提示“右側(cè)咽旁富血供占位”,48,49,50,51,五.咽淋巴組織,1.咽淋巴環(huán),,,,管扁桃體 Eustachian tonsil,外環(huán),內(nèi)環(huán),,,,Faucial tonsil,Pharyngeal tonsil,Lingual tonsil,,內(nèi)環(huán)：扁桃體 tonsil咽側(cè)索 lateral pharynge

27、al band 淋巴濾泡 lymph follicle,Waldeyer:,咽淋巴環(huán)示意圖,52,結(jié)構(gòu)，發(fā)育，功能，炎癥，肥大，病灶。,,2.腭扁桃體,Faucial tonsil,扁桃體,扁桃,支,扁桃體,咽,組織,泡,隱窩,腭扁桃體冠狀剖面圖,Crypts tonsillares,53,?扁桃體周圍膿腫,acute suppurative tonsillitis,Peritonsilla

28、r abscess,急性化膿性扁桃體炎?,54,3.咽扁桃體(腺樣體),?腺樣體殘留、 增生、 肥大（纖維鏡下鼻咽部像）,,腺樣體,Pharyngeal tonsil（adenoid growths）,?? 兒童正常鼻咽部,,咽囊,慢性扁桃體炎,定義多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體窩引流不暢,窩內(nèi)細(xì)菌 病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y,55,56,病因,1鏈球菌和葡萄球菌為本病的主要致病菌.2 反

29、復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎使隱窩內(nèi)上皮壞死,細(xì)菌與炎性滲出物聚集其中,隱窩引流不暢,導(dǎo)致本病的發(fā)生和發(fā)展,3 繼發(fā)于其它感染.4 與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān).,57,病理,1 增生型:因炎癥反復(fù)刺激,淋巴組織與結(jié)締組織增生,腺 體肥大 質(zhì)軟.2 纖維型:淋巴組織與濾泡變性萎縮,為廣泛纖維組織所取代,因瘢痕收縮,腺體小而硬,常與腭弓及扁桃體周圍組織粘連.病灶感染多為此型.3隱窩型:腺體隱窩內(nèi)有大量脫落上皮細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 白細(xì)胞及細(xì)

30、菌聚集而形成膿栓,或隱窩口因炎癥瘢痕粘連,內(nèi)容物不能排出,形成膿栓或囊腫,成為感染灶.,58,臨床表現(xiàn),1 咽疼2 咽干 癢 異物感 刺激性咳嗽3 口臭:扁桃體隱窩口內(nèi)潴留干酪樣腐敗物或有大量厭氧菌感染.4 呼吸不暢 睡眠打鼾 吞咽或言語共鳴障礙.5 消化不良 頭痛 乏力 低熱.,59,檢查,扁桃體和舌腭弓呈慢性充血,黏膜呈暗紅色.扁桃體表面有黃白色小點(diǎn).扁桃體表面有瘢痕.常有下頜角淋巴結(jié)腫大.,60,診斷,病史 體征{

31、扁桃體的大小并不表明其炎癥程度},61,鑒別診斷,扁桃體生理性肥大:多見于小兒和青少年,扁桃體光滑 色淡,隱窩口清潔,無分泌物潴留,柔軟,無炎癥反復(fù)發(fā)作史.扁桃體角化癥:扁桃體隱窩口上皮過度角化所致,出現(xiàn)白色尖形砂粒樣物,觸之堅(jiān)硬,附著牢固,不易擦拭掉,用力擦之易出血.扁桃體腫瘤:一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大并有潰瘍,常伴有同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大,應(yīng)考慮腫瘤可能,需活檢.,62,并發(fā)癥,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱心臟病腎炎注意詢問病史,

32、血沉 抗”O(jiān)”　血清粘蛋白　心電圖,病灶性慢性扁桃體炎,病史：扁桃體炎發(fā)作時(shí)同時(shí)引發(fā)全身一些疾病抗O、血沉診斷性試驗(yàn)：注意醫(yī)學(xué)倫理 1.扁桃體按摩法，每側(cè)扁桃體按摩5分鐘，3小時(shí)后白細(xì)胞升高到1.2萬，血沉增高10mm以上為陽性 2.透明質(zhì)酸酶試驗(yàn)： 3.超短波照射：阻消試驗(yàn)：1.隱窩沖洗法：2.Impletol試驗(yàn)：普魯卡因2g、咖啡因1.42g、溶于生理鹽水100ml，用1ml，經(jīng)腭舌弓注入扁桃體上極粘膜

33、下，3~5次后癥狀減輕，即為陽性,63,64,治療,１非手術(shù)療法２手術(shù)療法,65,手術(shù)適應(yīng)癥,（一）慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作。（二）有扁桃體周圍膿腫病史者。（三）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙者（四）風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病等患者，疑扁桃體為病灶者。（五）因扁桃體，增殖體肥大，影響咽鼓管功能，造成慢性滲出性中耳炎，經(jīng)保守治療無效者。（六）白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效者。（七）不明原因的長期低熱，而扁桃體又有

34、慢性炎癥存在時(shí)（八）各種扁桃體良性腫瘤，對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例。,66,手術(shù)禁忌癥,一）急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，需炎癥消退后3-4周方可手術(shù)二）血液病，高血壓，代償機(jī)能不全的心臟病，活動(dòng)性肺結(jié)核等均不宜手術(shù)三）風(fēng)濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時(shí)不宜手術(shù)四）在脊髓灰白質(zhì)炎及流感，婦女月經(jīng)期及月經(jīng)期暫時(shí)不宜手術(shù)五）病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000以下者,腺樣體肥大,腺樣體亦稱咽

35、扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的重要組成部分。正常情況下，6~7歲發(fā)育至最最大，青春期后逐漸萎縮，至成人則基本消失。若腺樣體增生肥大，且引起相應(yīng)的癥狀者，稱腺樣體肥大，為一病理現(xiàn)象。本病多見于兒童，且多合并慢性扁桃體炎，與分泌性中耳炎密切相關(guān)。,67,68,69,病因,鼻咽部的炎癥及其毗鄰部位的炎癥或腺樣體自身的炎癥反復(fù)刺激可使腺樣體發(fā)生病理性增生。常見的病因?yàn)榧?、慢性鼻咽炎反?fù)發(fā)作，兒童的各種急性傳染病等。鼻及鼻竇的炎癥

36、亦可循其黏膜累及腺樣體；反之腺樣體肥大可使后鼻孔堵塞，亦可加重鼻及鼻竇的炎癥。此病好發(fā)于潮濕寒冷的地區(qū)，故潮濕寒冷可能為其誘因。5歲以上腺樣體肥大的患兒，常合并有慢性扁桃體炎，易引起分泌性中耳炎，而致聽力下降。,70,癥狀,1.兒童癥狀 （1）局部癥狀 1）.耳部癥狀 2）.鼻部癥狀 3）.咽喉部及下呼吸道癥狀 （2）

37、全身癥狀 主要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。2.成人癥狀 極少，鼻干、咽干、咽異物感。全身癥狀不明顯。,71,腺樣體面容,上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以稱為“癡呆面容 ”。,72,治療,腺樣體切除術(shù) 適應(yīng)證：1.引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音 2.堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降或化膿性中耳炎反

38、復(fù)發(fā)作。 3.已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙 4.腺樣體肥大伴鼻腔鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者。 禁忌癥：腭裂畸形，可能出現(xiàn)開放性鼻音。,73,舌扁桃體肥大像,纖維鏡下舌扁桃體上面觀,舌扁桃體 （增生）,會(huì)厭,咽后壁 淋巴濾泡,,,,74,4.淋巴回流：頸深淋巴結(jié) lymphoglandulae ce

39、rvicales profundae,,,甲狀舌骨膜,,?頸深淋巴鏈,鼻咽癌NPC 向下轉(zhuǎn)移 最常到 什么地方？,鼻咽,口咽,喉咽,75,鼻咽癌NPC頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,下咽癌,下咽癌是上消化呼吸道惡性程度最高的腫瘤之一，年發(fā)病率為0.17~0.8／10萬，占頭頸部惡性腫瘤的3.0％~5.0％，占全身惡性腫瘤的0.2％~0.3％下咽癌多發(fā)生于梨狀窩區(qū)，下咽后壁區(qū)次之，環(huán)后區(qū)最少下咽癌是一種惡

40、性程度較高的腫瘤，容易局部浸潤擴(kuò)展或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，60~80%患者有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，預(yù)后差,76,77,分型,梨狀窩型,78,環(huán)后型,79,咽后壁型,80,治療,以往現(xiàn)在局部晚期下咽惡性腫瘤喉功能保留手術(shù)的可行性外科修復(fù)技術(shù)的提高：各種游離皮瓣、附近肌肉、肌皮瓣修復(fù)影像診斷設(shè)備、水平的不斷提高以及病理冰凍診斷技術(shù)的提高放療技術(shù)提高,81,82,臨床資料,27例患者，男23例，女2例。年齡42~78歲，平均57.1歲。2

41、5例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為橫紋肌肉瘤,1例為癌肉瘤梨狀窩型21例，環(huán)后區(qū)1例，咽后壁型3例,頸段食道癌2例。T2N1M0 2例，T3N0M0 6例，T3N1M0 5例，T3N2M0 3例，T4aN0M0 3例,T4aN2M03例，T4aN1M05例。ⅣA期14例，Ⅲ期13例。,83,2024/2/28,2024/2/28,治療方法,常規(guī)行淋巴結(jié)清掃20例從咽側(cè)徑路切除腫瘤，7例從甲舌膜徑路切除腫瘤下咽癌切除術(shù)+水平半喉切除術(shù)下咽

42、癌切除術(shù)+部分水平+垂直半喉切除術(shù)下咽癌切除術(shù)（包括一例橫紋肌肉瘤,1例癌肉瘤）下咽癌切除術(shù)+食道入口部分切除術(shù)+一側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)下咽癌切除術(shù)+垂直半喉切除術(shù)+部分舌根切除術(shù)環(huán)后區(qū)癌切除術(shù)+局部曠置2例游離皮瓣修復(fù),84,咽有什么生理功能？,二、咽的生理功能 physiology of pharynx,85,一.呼吸respiration 二.吞咽deglutition 三.共鳴及言語resonance and

43、 speech 四.防御與保護(hù)defense and protection（吞咽和嘔吐）五.調(diào)節(jié)中耳氣壓六.免疫immunity（咽淋巴內(nèi)環(huán)以腭扁桃體最重要）,咽的生理功能 physiology of the pharynx,呼吸與消化的共同通道,modulation of middle ear air pressure（吞咽→開放咽鼓管）,三、咽的癥狀學(xué),咽痛咽異物感吞咽困難構(gòu)音異常

44、腭咽返流,86,87,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS,88,打鼾幾乎唯獨(dú)發(fā)生在人類,動(dòng)物睡眠時(shí)或者俯臥或者側(cè)臥，下頜骨總是處于某種懸掛狀態(tài)，這樣可以防治下頜后墜,89,醫(yī)學(xué)與社會(huì)問題,交通事故發(fā)生率成倍增加 OSAHS患者發(fā)生交通事故的幾率是對(duì)照人群的2～7倍,增加了離婚率：美國法院已把它當(dāng)作離婚的理由,90,睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引

45、起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀,91,呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止>10s. 低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴血氧飽和度(Sa02)下降> 3%或伴有覺醒. 睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI〉是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣(通氣不

46、足)的次數(shù)。,,92,病理生理,,呼吸暫停 呼吸肌加強(qiáng)收縮 白天疲勞 兒茶酚胺? ?血壓升高 呼酸?肺動(dòng)脈高壓 肺心病PO2 ? CO2? PH ?

47、 ? 右心衰 ? ? 紅細(xì)胞生成素 增加? RBC ?噩夢(mèng) 大腦功能不良 血脂升高 ? 白天倦睡 智力減退

48、 頭痛 性格 行為改變,,,,,,,,血液粘稠度上升,,,,心絞痛 心律失常猝死,,睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,血栓性疾病,93,OSAHS對(duì)全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響心血管系統(tǒng),引起或加重高血壓 引起冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死 夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常 夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭 肺動(dòng)脈高壓、肺心病、 呼吸衰竭、夜間哮喘,94,OSAHS對(duì)全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的

49、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦血管疾?。X血栓、腦出血）發(fā)病的危險(xiǎn)因素神經(jīng)衰弱癲癇發(fā)作癡呆癥精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽等,95,OSAHS對(duì)全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響其它系統(tǒng),繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘滯度增高遺尿性功能障礙(陽痿、性欲減退)胃食管反流糖尿病肥胖加重小兒發(fā)育延遲,96,檢查方法,一般檢查：體格檢查纖維喉鏡：靈敏度與特異度鼻測(cè)壓計(jì)描計(jì)法：鼻阻力增高CT MRI: 可檢測(cè)氣

50、道截面積. 最小徑<4mm上氣道及食管壓力測(cè)定聲反射咽測(cè)量 PSG,97,PSG：可作眼動(dòng)圖、腦電圖、肌電圖，可檢測(cè)呼吸暫停次數(shù)、SaO2、ECG，可區(qū)分呼吸暫停是中樞性還是阻塞性。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂：REM期減少.,98,診 斷(1) 癥狀:患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。(2) 體征:檢查有上氣道狹窄因素。(3) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnogaphy,PSG)檢查每 夜7h睡

51、眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)>5。呼吸暫停以阻塞性為主。(4) 影像學(xué)檢查:顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。,,99,OSAHS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會(huì)議） 分度 AHI 輕度 5~15 中度

52、 16~30 重度 ＞ 30 附：低氧血癥分度 分度 最低Sa02(%） 輕度 ＞85 中度 65

53、~84 重度 ＜65 注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS分度,注明低氧血癥情況。例如:AHI=25,最低 Sa02(%）=88,則報(bào)告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥,100,阻塞部位分型 I型：狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔) II型：狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平) III型：狹窄部位在下咽部(舌根、會(huì)厭水平)

54、IV型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄。,101,治療,減肥：體重下降10% ,可伴有呼吸紊亂指數(shù)降低50% 藥物:避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物和非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類抗抑郁藥： 黃體酮: 可改善白天肺換氣功能 甲狀腺素,102,肥胖 體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。 體重指數(shù) (Body Mass Index，BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字. BMI

55、>24：超重 BMI>2８ 肥胖　 或男性腰圍控制在85CM，女性控制在8０CM,103,器械,后背球：現(xiàn)在已有了工業(yè)化生產(chǎn)的背心來防止睡眠時(shí)仰臥體位經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP): 1981 年Sullivan用CPAP 治療OSAHS,104,口腔裝置　治療OSAHS有3種類型的口腔裝置:舌保持器、下頜前移器、軟腭提升器。在過去的幾年來,下頜前移矯正器治療OSAHS 已取得了成功。有研究證實(shí)是

56、治療OSAHS 的口腔裝置中最有效的裝置,并且副作用很少,成功率達(dá)50%～70% ,主觀順從性為40%～80%。主要副作用是唾液多,口腔干燥,顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和牙齒不適,幾乎80%的患者有這些癥狀,105,手術(shù)治療 1、對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療 2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素: 3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案,對(duì)多平面狹窄 的患者可行分期

57、手術(shù)； 4、建議對(duì)重度患者術(shù)前行正壓通氣治療1~2 周或氣管切開術(shù)； 5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能； 6、無手術(shù)禁癥忌癥。,106,周水洪,博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)侯任主任委員，耳鼻咽喉科頭頸組組長,科室/教研室副主任，浙江大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)委員會(huì)副主任。作為負(fù)責(zé)人正承擔(dān)兩項(xiàng)國家自然基金面上項(xiàng)目，作為第一或通信作者發(fā)表SCI收錄論文