上消化道出血網(wǎng)絡(luò)版

1、,,2012-12,1,新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 內(nèi)科教研室 消化內(nèi)科,內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病（三）,消 化 系 統(tǒng) 疾 病第十九章 消化道出血,新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室 消化科 侯 慧,教學(xué)目的和要求,1.掌握上消化道出血的治療。2.熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)和出血量的估計。3.了解上消化道出血的基本概念和常見病因。4.了解內(nèi)鏡下治療進(jìn)展。,消化道以屈氏韌帶為界，其上的

2、消化道出血稱為上消化道出血。 消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者可危及生命。,第一節(jié) 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）,定 義,上消化道出血 是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的病變引起的出血。解剖學(xué)概念：以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化

3、道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。,上消化道出血的病因(1),1、食管疾病 食管疾病食管癌食管賁門黏膜撕裂綜合征 2、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化門靜脈阻塞肝靜脈阻塞,上消化道出血的病因(2),3、胃和十二指腸疾病消化性潰瘍炎癥急性胃黏膜病變腫瘤上消化道其他疾病4、上消化道鄰近器官或

4、組織的疾病 膽道出血胰腺出血,上消化道出血的病因(3),5、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥 結(jié)締組織病急性感染 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,食管靜脈曲張,食管靜脈曲張（伴紅色征）,胃底靜脈曲張,Mallory-weiss綜合征,急性胃粘膜病變,胃底血管瘤,胃潰瘍出血,胃潰瘍并血痂附著,胃潰瘍并血痂附著,十二指腸球部潰瘍并出血,過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn),臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血病變性質(zhì)、部位、失血量及出血

5、速度。也和年齡和心腎功能等因素有關(guān)。 嘔血、黑便與便血 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血 其他 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥,診 斷,1、上消化道出血診斷的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：（1）排除消化道以外的出血因素 排除來自呼吸道出血 排

6、除口、鼻、咽喉部出血 注意病史詢問和局部檢查。 排除進(jìn)食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血,2、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血量的估計 ★5～10ml 糞便潛血試驗陽性50～100ml 黑便胃內(nèi)儲積血量250～300ml 引起嘔血一次出血量〈400ml 可不出現(xiàn)全身癥狀>400

7、～500ml 出現(xiàn)全身癥狀>1000ml或循環(huán)血容量的20% 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),診 斷,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級,Forrest分級,目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價值 James Lau, Hongkong,,,,,,3、出血是否停止的判斷 ： 臨床上會出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)

8、②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,診 斷,4、出血的病因診斷 過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。① 臨床與實驗室檢查提供的線索② 胃鏡檢查③ X線鋇餐檢查 ④ 其他檢查,診

9、斷,預(yù)后估計,提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：①高齡患者(＞60歲）；②有嚴(yán)重伴隨?。盒摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血(如食管靜脈曲張破裂出血；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。,治 療,一、一般急救措施二、積極補(bǔ)充血容量下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于

10、70g／L， 血細(xì)胞比容低于25％。三、止血措施 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，現(xiàn)介紹如下：1、藥物止血 2、氣囊壓迫止血 3、內(nèi)鏡治療4、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療,內(nèi)鏡下止血鉗止血治療,內(nèi)鏡下注射治療示意圖,治 療,非靜脈曲張上消化道大量出血的止血措施主要有： 1、抑制胃酸分泌的藥物

11、2、內(nèi)鏡治療 3、手術(shù)治療 4、介入治療,多種內(nèi)鏡止血技術(shù)的應(yīng)用,臨床分析=診斷,上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查,上消化道出血時的表現(xiàn),決定臨床表現(xiàn)的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位,上消化道出血時的表現(xiàn),如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便出的血也相當(dāng)鮮紅。如

12、果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，便出的血多呈柏油樣或紫黑色，嘔出的血多呈棕褐色。,出血部位分區(qū),(1).胃底或食管(2).胃和十二指腸球部(3).球部以下的十二指腸和空腸上段,,食管或胃底出血的特點,病情急，來勢兇猛，一次出血量常達(dá)500～1000ml，可引起休克。臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。常在積極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。,胃和十二

13、指腸球部出血的特點,病情較急，但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血。,球部以下出血特點,一般量不多，一次為200～300ml，很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血暫時停止，但常呈周期性發(fā)作，間隔期一般為1—2周。,病史詢問,診斷明確的有：（1）有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人（

14、2）有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤,病史詢問,診斷困難的有： （1）10%--15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史 （2）許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史 （3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病,體格檢查,如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染

15、等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。,急性上消化道出血,內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療,臨床評估,靜脈曲張,非靜脈曲張,相應(yīng)處理,高?；颊?低?；颊?重癥監(jiān)護(hù),其他綜合治療,靜脈大劑量PPIs,重復(fù)內(nèi)鏡治療放射介入治療手術(shù)治療,原發(fā)病治療及隨訪,成功,失敗,不明原因,進(jìn)一步檢查,PPIs或H2RA

16、,病情嚴(yán)重程度分級,液體復(fù)蘇，PPIs早期應(yīng)用,第二節(jié) 下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）,下消化道出血的病因,1、腸道原發(fā)疾病 腫瘤和息肉炎癥性病變血管病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變（憩室、腸套疊）肛門病變 2、全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥性腸炎、etc.,相關(guān)試題,1、上消化道出血最常見的病因是 【A】A、消化性潰瘍　　B、膽道疾病　　C、急性糜

17、爛性胃炎D、賁門粘膜撕裂癥　　E、肝硬化食管靜脈曲張破裂2、男性，41歲，1周來反復(fù)嘔血3次，每日黑便3～5次，下列哪項能判斷上消化道出血已基本停止 【C】A、血壓、脈搏輸血后恢復(fù)正常又惡化 B、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白繼續(xù)下降C、由鮮紅色血便變成黑便 D、血尿素氮持續(xù)升高E、中心靜脈壓不穩(wěn)定,參考書及參考文獻(xiàn),1. 陸再英，鐘南山等．內(nèi)科學(xué)：人民衛(wèi)生出版社, 1984年10月第2版 2011年5月