2016年廣州醫(yī)保協(xié)議年度結(jié)算標準情況通報

1、2016-2018協(xié)議年度職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算標準擬定情況通報培訓(xùn),定點結(jié)算處2015年12月,主要內(nèi)容,---廣州市醫(yī)保結(jié)算方式簡介---結(jié)算標準擬定情況通報,2,一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式,3,一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式,調(diào)節(jié)金,周轉(zhuǎn)金,保證金,4,一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式,年初預(yù)定醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標,計算公式：,=,=住院人次/住院人數(shù)×100%,5,一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式,總額控

2、制下普通住院費用年度清算第一步：確定年度總額控制指標是否需調(diào)整第二步：確定年度預(yù)決算總額 定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)決算總額=平均費用定額考核值×住院人次考核值。 第三步：確定年度決算總額 第四步：費用清算,6,第一步：確定年度總額控制指標是否需調(diào)整,新結(jié)算辦法第十條。原則上發(fā)生了特殊情形才予以調(diào)整,7,第二步：確定年度預(yù)決算總額,定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)決算總額=平均費用定額考核值×住院人次考核值。,8,（一）平均費

3、用定額考核值計算當年度次均基本醫(yī)療費用=（基本醫(yī)療費用總額-超定額4倍以上基本醫(yī)療費用總額）/定額人次1.當年度次均基本醫(yī)療費用≤平均費用定額結(jié)算標準時平均費用定額考核值=（平均費用定額結(jié)算標準-當年度次均基本醫(yī)療費用）×50%+年度次均基本醫(yī)療費用2.當年度次均基本醫(yī)療費用>平均費用定額結(jié)算標準時年度次均基本醫(yī)療費用增長率=（當年度次均基本醫(yī)療費用-平均費用定額結(jié)算標準）/平均費用定額結(jié)算標準×1

4、00% ——超額部分占比 （1）當年度次均基本醫(yī)療費用增長率≤年度次均費用調(diào)整系數(shù)時平均費用定額考核值=當年度次均基本醫(yī)療費用 （2）當年度次均基本醫(yī)療費用增長率>年度次均費用調(diào)整系數(shù)時平均費用定額考核值=平均費用定額結(jié)算標準×[1+年度預(yù)定調(diào)整系數(shù)+（年度次均基本醫(yī)療費用增長率-年度次均費用調(diào)整系數(shù)）×30%],9,（二）住院人次考核值計算住

5、院人次人頭比=參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次/住院人數(shù)當年度住院人次考核值=當年度住院人數(shù)×當年度實際人次人頭比 （1）當定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比≤同級同類醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比時住院人次考核值=當年度住院人數(shù)×[（同級同類醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比-定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比）×50%+定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比]×(1+人次人頭比調(diào)整系數(shù)) （2）當定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比>同級同類醫(yī)療

6、機構(gòu)人次人頭比時住院人次考核值=當年住院人數(shù)×[（定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比-同級同類醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比）×30%+同級同類機構(gòu)人次人頭比]×(1+人次人頭比調(diào)整系數(shù)),10,定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)決算總額=平均費用定額考核值×住院人次考核值。,11,第三步 確定年度決算總額,12,,13,主要內(nèi)容,---廣州市醫(yī)保結(jié)算方式簡介--- 結(jié)算標準擬定情況通報,14,15,（一）基本原則確?；鹗罩?/p>

7、衡，保障基本醫(yī)療需求執(zhí)行新結(jié)算辦法探索引導(dǎo)醫(yī)療資源配置 按不同結(jié)算方式確定有效時間,（二）工作方法引入中山大學(xué)華南統(tǒng)計科學(xué)研究中心團隊，以近三年歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合運用聚類分析、時間序列分析法、隨機森林分析模型等多種統(tǒng)計方法與技巧，開展各定點醫(yī)療機構(gòu)各項結(jié)算標準的測算擬定工作，確保結(jié)果數(shù)據(jù)科學(xué)、合理、公平、公正。廣泛征求各級定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會意見征求醫(yī)改辦相關(guān)部門意見各定點醫(yī)療機構(gòu)核對本院具體指標數(shù)據(jù),16,17,

8、（三）醫(yī)療費用結(jié)算標準擬訂情況 1. 職工社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算標準（1）2016年普通疾病住院醫(yī)療費用結(jié)算標準4個： 各定點醫(yī)療機構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制額度、次均基本醫(yī)療費用定額結(jié)算標準、次均基本醫(yī)療費用調(diào)整系數(shù)、人次人頭比調(diào)整系數(shù)。從2016年開始，一年一定,18,（2）2016-2018協(xié)議年度各指定結(jié)算項目結(jié)算標準16個：心血管專科、惡性腫瘤住院治療、PCI手術(shù)項目支架、腎移植手術(shù)、伽瑪?shù)吨委煛⒅付ú?/p>

9、種長期住院床日、指定病種內(nèi)鏡手術(shù)、指定股骨單側(cè)手術(shù)、指定股骨雙側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定脊椎內(nèi)固定手術(shù)、精神病專科住院治療床日、精神病急性期住院治療等16個定（限）額結(jié)算項目的結(jié)算標準。除2016年精神病專科住院治療床日結(jié)算項目、精神病急性期住院治療限額項目、PCI支架、骨科材料費用執(zhí)行現(xiàn)行標準外，其他調(diào)整,19,（3） 2016-2018協(xié)議年度住院指定單病種項目結(jié)

10、算標準2個，即單眼或雙眼“行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)”指定單病種結(jié)算項目的結(jié)算標準。（4）2016-2018協(xié)議年度門特定（限）額結(jié)算項目結(jié)算標準3個：尿毒癥透析（血透）、尿毒癥透析（腹透）、家庭病床等定（限）額結(jié)算項目的結(jié)算標準,20,（5）2016年職工社會醫(yī)療保險普通門診按選點人數(shù)限額結(jié)算項目結(jié)算標準3個：即基層定點醫(yī)療機構(gòu)選點人員人均基礎(chǔ)限額結(jié)算標準、其他定點醫(yī)療機構(gòu)（不含?？漆t(yī)療機構(gòu)）選點人員人均限額結(jié)算標準，基層定

11、點醫(yī)療機構(gòu)限額結(jié)算標準調(diào)整系數(shù)。,21,（6）老年護理醫(yī)療專區(qū)住院結(jié)算試點項目調(diào)整為按床日限額結(jié)算,22,（三）醫(yī)療費用結(jié)算標準擬訂情況 2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算標準（1）2016年普通疾病住院醫(yī)療費用結(jié)算標準4個： 各定點醫(yī)療機構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制額度、次均基本醫(yī)療費用定額結(jié)算標準、次均基本醫(yī)療費用調(diào)整系數(shù)、人次人頭比調(diào)整系數(shù)。從2016年開始，一年一定,23,（2） 2016-2018協(xié)議年

12、度住院指定結(jié)算項目結(jié)算標準15個：心血管?？啤盒阅[瘤住院治療、PCI手術(shù)項目支架、腎移植手術(shù)、伽瑪?shù)吨委煛⒅付ú》N長期住院床日、指定病種內(nèi)鏡手術(shù)、指定股骨單側(cè)手術(shù)、指定股骨雙側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定脊椎內(nèi)固定手術(shù)、精神病專科住院治療床日等15個定（限）額結(jié)算項目的結(jié)算標準。2016年精神病?？谱≡褐委煷踩战Y(jié)算項目執(zhí)行2015年中期調(diào)整標準，其余不調(diào)整,24,（3

13、） 2016-2018協(xié)議年度住院指定單病種項目結(jié)算標準2個，即單眼或雙眼“行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)”指定單病種結(jié)算項目的結(jié)算標準 。2016-2018協(xié)議年度其他醫(yī)療費用按職工醫(yī)保結(jié)算標準的90%實施執(zhí)行。,25,（4）2016-2018協(xié)議年度門特定（限）額結(jié)算項目結(jié)算標準3個：尿毒癥透析（血透）、尿毒癥透析（腹透）、家庭病床等定（限）額結(jié)算項目的結(jié)算標準（5） 2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診限額結(jié)算項目結(jié)算標準4個

14、：即基層定點醫(yī)療機構(gòu)自由選點和集體選點人員人均限額結(jié)算標準、其他定點醫(yī)療機構(gòu)（不含?？漆t(yī)療機構(gòu)）選點人員人均限額結(jié)算標準以及大中專院校普通門診包干限額結(jié)算標準,（四）確定總額控制指標思路確保基金收支平衡：以預(yù)算為基礎(chǔ)同級分層：建立指標體系，利用歷史數(shù)據(jù)，使用聚類分析統(tǒng)計手段，將同級醫(yī)療機構(gòu)細分不同層次?？茖W(xué)確定定額標準：將同級同層次醫(yī)療機構(gòu)合并起來視同一個整體，建立時間序列模型或平均值法測算次均基本醫(yī)療費用。形成動態(tài)合理增長機制

15、：以2016年為基準，以后每年對定額結(jié)算標準、次均費用調(diào)整系數(shù)、人次人頭比調(diào)整系數(shù)以及總額控制額度動態(tài)調(diào)整。推動分級診療機制形成支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè),26,定點醫(yī)療機構(gòu)聚類分析聚類分析：按照個體或樣品的特征將它們分類，使同一類別內(nèi)的個體具有盡可能高的同質(zhì)性，而類別之間則應(yīng)具有盡可能高的異質(zhì)性。確定聚類指標：采用適當?shù)闹笜藖矶康孛枋鲅芯繉ο笾g的聯(lián)系緊密程度，將在某些指標上相似度很高的一類醫(yī)療機構(gòu)聚為一類。本次從醫(yī)療費用、醫(yī)院規(guī)模與技

16、術(shù)、病人特點、醫(yī)保管理四大方面通過回歸分析、隨機森林分析后，在約220項指標中選取、確定23個聚類指標。確定指標權(quán)重：在計算相關(guān)系數(shù)數(shù)時，因為各指標數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布（正態(tài)性檢驗P<0.05），采用非正態(tài)數(shù)據(jù)的Spearman相關(guān)系數(shù)，確定權(quán)重。,27,聚類分析指標體系(23項）醫(yī)療費用：住院人次、人次人頭比、住院天數(shù)均值、2012-2014年定額、實際次均費用與定額比、床日費、超四倍所占比、檢查費占比、手術(shù)費占比、西藥費占比

17、醫(yī)院規(guī)模及技術(shù)：病床數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、副高以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、副高以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人均服務(wù)人次、省級以上重點科室數(shù)占比病人情況：男性人次數(shù)占比、退休人員人次數(shù)占比、普通住院住院人次占比、醫(yī)保管理：大額及隨機評審綜合得分、年度監(jiān)督檢查考核、自費率、自負率,28,總額控制相關(guān)指標定額結(jié)算標準定額結(jié)算標準次均調(diào)整系數(shù)人次人頭比調(diào)整系數(shù)住院人次普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制額度,29,與2012-2014協(xié)議年度定額結(jié)算標

18、準比較，職工社會醫(yī)療保險全市綜合性質(zhì)定點醫(yī)療機構(gòu)定額平均增長幅度約為11.39%，其中三級綜合性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)平均增幅為11.74%。,30,參數(shù)一：定額標準測算結(jié)果,與2015年定額結(jié)算標準比較，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險全市綜合性質(zhì)定點醫(yī)療機構(gòu)定額平均增長幅度約為10.54%，其中三級綜合性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)平均增幅為6.44%。,31,參數(shù)二： 定額結(jié)算標準次均費用調(diào)整系數(shù)因在測算2016年次均基本醫(yī)療費用定額結(jié)算標準時，已考慮到增長情況，2016年

19、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準次均費用調(diào)整系數(shù)擬統(tǒng)一設(shè)置為0。,32,參數(shù)三： 2016年人次人頭比調(diào)整系數(shù)2016年職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各定點醫(yī)療機構(gòu)普通疾病住院人次人頭比調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一設(shè)定為0,參數(shù)四： 2016年住院人次測算結(jié)果 以上年度住院人數(shù)×上年度住院人次人頭比×（1+人次人頭比調(diào)整系數(shù)） ×增長率 。,33,參數(shù)五：2016年總額控制額度測算定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指