嬰兒腹瀉液體療法

1、目的要求,1. 掌握本病的病因、病理生理與臨床表現(xiàn) 的關(guān)系。2.了解本病的發(fā)病機理3.掌握本病的診斷與治療。4.熟悉本病的鑒別診斷。5.了解本病的預(yù)防。,什么是腹瀉??？ 是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的常見病。,,感染性 腹瀉病 非

2、感染性,,,,,,腸炎痢疾霍亂,病毒細(xì)菌真菌寄生蟲,食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他,[易感因素],,4.腸道菌群失調(diào),主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。,1.病毒感染: 輪狀病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。,,(一)感染因素,,病因,腸道內(nèi)感染,2.細(xì)菌感染－夏季多見,(1) 致腹瀉大腸桿菌。已知菌株

3、分5組 a.致病性大腸桿菌（EPEC）　　　　 b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）　　　　　　c.侵襲性大腸桿菌（EIEC） d.出血性大腸桿菌（EHEC） e.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）,(2) 空腸彎曲菌(3) 耶爾森氏菌(4)其他：沙門菌、變形桿菌、金葡菌等,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生蟲： 藍(lán)氏賈

4、第鞭毛蟲、 阿米巴原蟲、隱孢子蟲,,,腸道外感染　中耳炎、上感、肺炎等,(二)、非感染因素,,喂養(yǎng)不當(dāng),過敏性腹瀉,原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏,氣候因素,,,飲食因素,過冷過熱,[ 發(fā)病機制 ],分為4種類型 ：分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活　　　　 性的物質(zhì)腸道功能異常－腸道運動功能異常,,柱狀上皮,,1.病毒性腸炎（輪狀病毒）,一、感 染 性

5、腹 瀉,（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞 ?細(xì)胞變性、壞死、脫落? 吸收功能障礙,（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低? 消化不全產(chǎn)物積滯腸腔?滲透性腹瀉。,臨床上以水樣便為特征。,（3）載體減少?上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙?　　水、電解質(zhì)進一步喪失,病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制,,粘膜受累、絨毛破壞,,絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹,,,,雙糖酶活性下降,載體減少,消化吸收面積減少,,,,,,,,

6、,雙糖（乳糖）吸收減少,葡萄糖鈉與載體結(jié)合　　偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙,糖、脂肪吸收減少,1分子乳糖－6分子乳酸,滲透壓增加,,水樣腹瀉,ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。,2、細(xì)菌性腸炎　病原菌不同，發(fā)病機理不同,（1）腸毒素性腸炎　以產(chǎn)毒性大腸桿菌 ETEC為例,ETEC,在小腸上

7、部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進行繁殖,不耐熱腸毒素（LT）,腸毒素,耐熱腸毒素?。⊿T）,激活,激活,腺苷酸環(huán)化酶,鳥苷酸環(huán)化酶,細(xì)胞內(nèi)ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌,大量水樣便,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度,,（2）侵襲性腸炎：　細(xì)菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細(xì)胞

8、浸潤引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。如侵襲性大腸桿菌EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等,,,,,,,（二） 非感染性 腹 瀉,發(fā)酵腐敗,腸腔內(nèi)滲透壓增高,臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。,食物質(zhì)、量不當(dāng),,細(xì)菌上移并繁殖　內(nèi)源性感染,,,分解食物,有機酸（乳酸、乙酸）,胺類,,腸蠕動增加,,,肝解毒功能不全,毒素進入血循環(huán),,中毒癥狀,,腹瀉、脫水、電

9、解質(zhì)紊亂、酸中毒,[ 臨床表現(xiàn) ],急性腹瀉（病程＜2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1. 多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病 毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。2. 胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多稀便或蛋 花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。 3. 無明顯脫水及全身中毒癥狀。,（2）重型腹瀉1. 多由腸道內(nèi)感染所致2. 全身中毒癥狀明顯3. 胃腸道癥狀明顯，納差、嘔吐、大便>10次／日 ? 數(shù)

10、十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4. 伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細(xì)胞。,二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn),1、輪狀病毒腸炎(1) 冬秋季發(fā)??；,,(2) 6月－2歲多見；,(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀　較輕；,(4) 嘔吐較多，先吐后瀉；,(5) 大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水 多,(6) 多為自限性疾病，病程7天左右；,2、諾沃克病毒性腸炎,發(fā)

11、病季節(jié)：9月～4月；多見年長兒和成人；稀便或水樣便,3、大腸桿菌腸炎 5－8月發(fā)病(1) ETEC① 癥狀輕重不一；② 大便呈蛋花湯樣， 水樣。③大便鏡檢：無白細(xì)胞　脂肪球。,(2) EIEC①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞,(3)致病性大腸桿菌EPEC① 起病較緩② 大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液 鏡檢：有少量白細(xì)胞③ 多在新生

12、兒室流行或侵襲體弱兒(4)出血性大腸桿菌EHEC①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞③併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜,3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1) 金黃色葡萄球菌腸炎① 多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)② 中毒癥狀重 　發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂③ 大便暗綠色，粘液多可有血便④ 鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌 培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性,(2)假膜性

13、小腸結(jié)腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)?、埸S綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診,（3）真菌性腸炎 ①多發(fā)生在體弱、長期 用廣譜抗生素、激 素小兒 ②身體其它部位有真菌 感染體征 ③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣 ④鏡檢有真菌孢子、假 菌絲,4.鼠傷寒

14、沙門氏菌腸炎 ① 多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。,② 年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引 起敗血癥、腦膜炎。,③ 起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易 變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。,④ 鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。,⑤ 預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時治療預(yù)后差， 部分病兒病后排菌達(dá)2月以上,（二）遷延性腹瀉（病程＞2周） 慢性腹瀉(病程＞2月),急性感染

15、性腹瀉未徹底治療多見人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良患病率高長期濫用抗菌素,,[診斷與鑒別診斷],診 斷,1、大便次數(shù)比平時增加2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因,,鑒別診斷,一、大便無或偶見白細(xì) 胞者，如輪狀病毒、 ETEC、寄生蟲、腸 道外感染。 1、生理性腹瀉 2、導(dǎo)致小腸消化吸收功 能障礙的各種疾病,二、大便有較多白細(xì)胞者

16、 1.菌 痢 2.壞死性腸炎,[ 治 療 ]原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，　　　　　　合理用藥，加強護理、預(yù)防并發(fā)癥,(一)飲食療法(二)護理(三)控制感染,大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒,,慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、 SMZCO等,金葡腸炎－新青Ⅱ 、萬古霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈,,病毒、非侵襲性細(xì)菌，一般用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素,（四）微生態(tài)

17、療法（五）對癥治療　腹脹－補鉀、茶辣敷臍、肛管排氣　止吐－VitB6、冬眠靈　止瀉－前3天避免用止瀉藥,1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護理4、做好消毒隔離5、避免濫用廣譜抗生素,,預(yù)防,思考題,1.男孩，10個月，嘔吐腹瀉5天，伴高熱，大便5~6次/日，初為水樣，隨即為粘凍樣大便，偶有帶血，量不多。體檢：輕度脫水貌，心、肺、腹無特殊。大便常規(guī)：粘液便，WBC15~20/高倍鏡，偶見吞噬細(xì)胞。連續(xù)大便培養(yǎng)兩次未見痢疾桿菌

18、，該患兒腹瀉最大可能的病因是：( ) A．產(chǎn)毒性大腸桿菌 B．侵襲性大腸桿菌 C．?？刹《?D．鞭毛蟲 E．阿米巴,2.感染性腹瀉的發(fā)病機理？3.腹瀉的治療原則？,指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變 等滲脫水： 水與電解質(zhì)等比例損失 血鈉：130－150mmol/L 主要是細(xì)胞外液丟失 此類型脫水臨床最多見,,

19、,,脫水性質(zhì),低滲脫水　失鈉＞失水　血鈉＜130mmol/L　　　　細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)　　滲透壓　低　　　　　腦細(xì)胞水腫 易休克，腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉,,,高滲性脫水　失水＞失Na＋　血清鈉＞150mmol/L 抗利尿激素分泌增多　　　　　外 內(nèi)　 　　　　　　　　　　　　　　

20、　水　　 滲透壓 高,,,,口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,腦細(xì)胞脫水,,不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn),病理生理 等滲 低滲 高滲 Na≈H2O Na+> H2O H2O>Na+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 減少

21、 減少不明顯 減少皮膚彈性 稍差 極差 尚可血壓 低 易休克 正?；蛏缘脱c 130－150 150（mmol/L),,代謝性酸中毒,1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減

22、少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。,原 因：,,臨床表現(xiàn)：,輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇 櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗：CO2CP?? PH? 血氣BE 負(fù)值　AG分三度 輕 40-30Vo1% 13-18mmol／L 中 30-20Vo1% 9-13

23、mmol／L 重 <20Vo1% <9mmol／L,,,低鉀血癥,原 因：1、進食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀 血鉀<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力，腱反射　　　　　減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、　　　

24、　　腹脹心臟：心肌收縮力↓　心律紊亂　　　心肌受損　　心音低鈍、心動過速 　　　EKG　　 T波低平、雙相、倒置、　　　　　　　　 出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化,低鈣、低鎂血癥,多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。,液體療法,嘉興市第一醫(yī)院兒科教研室陳智清,1、小兒體液平衡的特點：（1）體液總量和分布：　

25、　年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液,各年齡期體液的分布（占體重％）,年 齡 細(xì)胞內(nèi)液 體液總量 足月新生兒 35 37 6 78～1歲 40 25 5 702～14歲

26、 40 20 5 65成 人 40 ～ 45 10 ～ 15 5 55 ～ 60,細(xì)胞外液,間質(zhì)液 血漿,,,,(2) 體液的電解質(zhì)組成： 與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低,,血漿電解質(zhì)組成 陽離子 mmol/L 陰離子 mmo

27、l/L Na+ 142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca++ 2.5 HPO4 1 Mg++ 1.5 SO4-- 0.5

28、 有機酸 6 蛋白質(zhì) 　 0.8 總 量 151 138.3 血漿滲透壓 289 （280 ～ 320mmol/L）,(3) 水代謝特點： 水的需要量大，交換率快,,,,體液調(diào)節(jié)功能不

29、成熟,2、兒科臨床常用液體種類,非電解質(zhì)溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mmol/L),電解質(zhì)溶液,等 滲 液： 0.9%NaCl 308mmol/L 5%葡萄糖氯化鈉 308mmol/L 1.87%NaL(1/6M) 334mmol/L 1.4%NaHCO3(1/6M) 334

30、mmol/L 2:1液 316mmol/L (2分N.S 1份1.4% NaHCO3或1.87%NaL）,堿性液,,,半滲液,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S)　 3 : 　　 2 : 　　13份G.S 2份N.S 　1份 1.87%NaL; 或1.4%NaH

31、CO3,2/3滲液: 3:4:2（ 3份G.S; 4份生理鹽水; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL）,高滲液: 5%碳酸氫鈉 3.5滲 11.2%NaL 6滲 10%KCl 8

32、.9滲 10%NaCl 11滲,1/3滲液: 含鉀維持液(100ml含GS80ml ， 生理鹽水20ml,10%KCl 1.5ml),(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),

33、C稀×V?。紺濃×V濃　1.4%×50＝5%×？ ？＝14,1.87%×50＝11.2% ×??≈8,液體的配制：　　　　　生理鹽水 1.4%NaHCO3150ml　　　　2　　　　　1　　　　　　100　　　　 50,2：1液,G.S 生理鹽水 1.4%NaHCO3或

34、 1.87%NaL 　3 : 2 : 1 150 100 50 300ml,3 ： 2 ：1溶液,G.S 生理鹽水 1.4%NaHCO3 　 3 : 4 : 2 150 200

35、 100 450ml,3 ： 4 ：2溶液,GS 　 生理鹽水　 10%KCl 100ml 　 80ml　　20ml　　　1.5ml,含鉀維持液,1.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰 竭者,應(yīng)先補等滲液,即2:1液,20- 30ml/kg,總量不超過300ml，于 30-60’內(nèi)快速靜滴。（該部分液體屬于累積損失量）2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能　口服盡量口服3.生理需要量

36、60－80ml/kg.d，適 用于多種疾病補液,第二天的補液主要是繼續(xù)損失和生理需要量,注 意：,1.有尿補鉀2.靜脈補鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不 能推注3.每日滴注時間不應(yīng)小于6－8h4.一般補4－6天5.劑量：3－4mmol/Kg.d 即 kcl 200－300mg/kg.d即10%氯化鉀2-3ml/kg.d 嚴(yán)重可給300－400mg/kg.d(V+PO),補鉀注意事項,,糾正酸中毒：,

37、5％NaHCO3 5ml/kg.次 10％葡萄糖酸鈣 5－10ml加等量GS 靜推 25％ MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h,補鈣補鎂,,口服補液： 口服補液鹽 ORS (Oral Rehydration Solts)成份： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g

38、 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3張,小腸 Na+ G K+ Cl－ Na

39、 G 　　血管 Na G 2％葡萄糖濃度時偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收最好,,,,,腸上皮細(xì)胞,鈉泵,,,,Na+ G,,,,,,原理：根據(jù)小腸的Na+與葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制,用法：Ⅰ 50－80ml/kg Ⅱ 80-100ml/kg 8

40、-12h將累積損失補足，余下的ORS加等量水稀釋使用。,,一、適應(yīng)癥：1. 腹瀉時脫水預(yù)防 2. 用于Ⅰ、Ⅱ脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙患兒,注意事項：,二、有明顯腹脹、 休克、心腎功能不全或其它并發(fā)癥者不用，或應(yīng)用 過程嘔吐頻繁、 腹瀉增 多，脫水加重應(yīng)改 為靜脈補液,三、新生兒不宜用,,,,,總 結(jié)：,三定：定量、定性、定時間全天補液總量（含累積損失、繼續(xù)

41、損失、生理需要）Ⅰ 90－120ml/kgⅡ 120－150ml/kgⅢ 150－180ml/kg,,低滲脫水 2／3滲含鈉液 等滲脫水 1／2滲含鈉液 高滲脫水 1／3滲－1／5滲含鈉液,,,三補 補累積損失、 繼續(xù)損失、 生理需要量,先濃后淡、 先快后慢、 見尿補鉀、