腹瀉與液體療法

1、腹瀉病Infantilediarrhea右江民族醫(yī)學(xué)院兒科李強(qiáng)病因一感染因素1.腸道內(nèi)感染(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲)2.腸道外感染(中耳炎、上感、肺炎、皮膚感染等)二非感染因素1.飲食因素2.氣候因素輪狀病毒臨床表現(xiàn)臨床分期急性腹瀉?。?月）腹瀉共同表現(xiàn)輕型：以胃腸道癥狀為主，無脫水及中毒表現(xiàn)。重型：胃腸道癥狀重，尚有脫水、酸堿失調(diào)與電解質(zhì)紊亂中毒表現(xiàn)明顯。幾種常見腸炎特點(diǎn)輪狀病毒腸炎：6~24M嬰幼兒，秋季或冬季小流行，常伴發(fā)熱、上

2、感癥狀，先吐后瀉，大便次數(shù)多、量多、水份多（三多），易并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，病程3~8天。產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎：多在夏季水樣或蛋花湯樣混有粘液便，鏡檢無白細(xì)胞病程3~7天。侵襲性細(xì)菌（包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等）性腸炎：類似菌痢。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌出血性大腸桿菌性腸炎：血水樣便，特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。個(gè)別伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜?？股卣T發(fā)的腸炎金黃色葡萄

3、球菌腸炎：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至休克。大便暗綠色，帶粘液，少數(shù)為血便。鏡檢有膿細(xì)胞和G球菌。培養(yǎng)有葡萄球菌生長。偽膜性小腸結(jié)腸炎真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見。大便泡沫多帶粘液，可有豆腐渣樣細(xì)塊。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。診斷根據(jù)大便次數(shù)和性狀改變可以作出臨床診斷。根據(jù)有無脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡判斷輕重。根據(jù)發(fā)病季節(jié)、大便特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查判斷病因。鑒別診斷生理性腹瀉：多見于６個(gè)月

4、內(nèi)嬰兒，生后不久開始腹瀉，但一般情況好，生長發(fā)育不受影響。近來推測此類腹瀉可能為乳糖不耐受人一種特殊類型，添加輔食后大便可轉(zhuǎn)正常。菌?。毫餍胁W(xué)史、大便培養(yǎng)。壞死性腸炎：中毒癥狀重，腹痛、脹、嘔吐、高熱，大便血樣，常有休克，x線示小腸局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，合理調(diào)整食物品種。藥物治療控制感染：水樣便多為病毒或非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素

5、，但對新生兒、衰弱嬰幼兒，酌情選用抗生素；粘膿血便多使用抗生素。藥物治療微生態(tài)療法：金雙歧、整腸生腸粘膜保護(hù)劑:思密達(dá)中醫(yī)中藥治療避免使用止瀉劑液體療法液體療法三代謝性酸中毒Metabolicacidosis（一）發(fā)生原因1.體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道、腎臟丟失）2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧）3.攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化氨、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復(fù)合氨基酸、水楊酸等）（二）分度Degree輕度H

6、CO318~13mmolL中度HCO313~9mmolL重度HCO39mmolL四低鉀血癥Hypokalemia（一）病因1.攝入不足2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失）3.其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)）4.鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）（二）臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)——精神萎靡2.肌肉骨骼肌——四肢肌乏力，肌張力↓，嚴(yán)重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹3.心臟心率↑，心律失常，阿－期綜合癥心律↓，房室傳導(dǎo)阻滯，心肌纖維變性

7、，局限性壞死，心肌收縮乏力，心音低鈍心電圖出現(xiàn)U波，U≥T，T波增寬、低平、倒置4.腎臟腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H–增加，回吸收HCO3增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。兒科液療常用的溶液1、非電解質(zhì)溶液（1）5％GS為等張液（2）10％GS為高張液因GS輸入體內(nèi)后很快被氧化成CO2和水，不能維持血漿滲透壓的作用，故5％~10％GS不計(jì)張力，用于供給水分、熱

8、量。2、電解質(zhì)溶液（1）0.9％NaCl:即生理鹽水（NS）為等張液，Na:Cl=1:1(血漿是3:2)。（2）3%NaCl:為3張，用于糾正明顯低鈉血癥。（3）10％NaCl:為11張，用于與其它溶液混合配張力。（4）1.4％NaHCO3:為等張液，用于糾正代酸。（5）5％NaHCO3:為3.5張液(為方便計(jì)算可當(dāng)作4張液)，用于糾正代酸。（6）1.87％NaL:為等張液，間接糾正代酸。混合液張力計(jì)算有張液體量1張力有張液體2張力總液

9、體量10%GS500ml10%NaCl14mlivdrip5%NaHCO325ml4、口服補(bǔ)液鹽（S）配方：NaCl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5g葡萄糖20g張力為23張溶于1000ml水腹瀉病的液療一、口服補(bǔ)液的方案適用輕、中度脫水及預(yù)防脫水用法：S1、預(yù)防脫水3050mlKg隨飲2、輕度脫水5080mlKg812小時(shí)飲完3、中度脫水80100mlKg812小時(shí)飲完適用中度以上脫水或輕度脫水但頻繁嘔吐不宜口服補(bǔ)液者。二、靜

10、脈液療的方案1、補(bǔ)液腹瀉補(bǔ)液應(yīng)滿足三方面的需要，即累積損失、繼續(xù)損失和生理需要，且每方面均要求定量、定性、定速（“三定”）。二、靜脈液療的方案（1）補(bǔ)累積損失定量：依脫水程度而定輕度脫水補(bǔ)50mlKg中度脫水補(bǔ)50100mlKg重度脫水補(bǔ)100150mlKg2歲以上酌減二、靜脈液療的方案（1）補(bǔ)累積損失定性：依脫水性質(zhì)而定等滲脫水用12張液低滲脫水用23張液高滲脫水用13張液定速：8~12小時(shí)。如無法確定脫水性質(zhì)，則按等滲脫水處理輕、中

11、度脫水無休克，可將累積損失量分2批，第1批加NaCl、NaHCO3，張力稍高，速度稍快（3~4h）；第2批加NaCl、KCl或NaHCO3，張力稍低，速度稍慢（5~6h）重度脫水因有休克表現(xiàn)，應(yīng)先用2：1等張液20mlKg30~60分鐘靜滴完快速擴(kuò)充血容量，然后再將累積損失的余量分2批，按上述輕中度脫水的方法補(bǔ)。（2）補(bǔ)繼續(xù)損失定量：依治療后病人腹瀉嘔吐情況而定，一般腹瀉嘔吐補(bǔ)1040mlKg即可。定性：用1213張液定速：補(bǔ)完累積損失

12、后余下的1216小時(shí)（與生理需要量同補(bǔ)）。（3）補(bǔ)生理需要量定量：依治療后病人飲食情況而定，完全不能進(jìn)食60~80mlKg，能進(jìn)食者酌情減少。定性：用14~15張液定速：補(bǔ)完累積損失后余下的12~16小時(shí)（與繼續(xù)損失量同補(bǔ)）。綜合起來24h的補(bǔ)液總量：輕度脫水90120mlKg中度脫水120150mlKg重度脫水150180mlKg2、糾正代酸常用的堿性藥物是5％NaHCO3，兒童少用乳酸鈉來糾酸。用量：（1）依CO2CP或血?dú)饨Y(jié)果用公

13、式計(jì)算；（2）如來不及化驗(yàn)而酸中毒癥狀明顯者，可給5％NaHCO33~5mlkg。注意事項(xiàng)：（1）輕度酸中毒可不用堿性液，經(jīng)補(bǔ)液循環(huán)情況及腎功能改善而恢復(fù)（2）機(jī)體有代償調(diào)節(jié)作用，多數(shù)酸中毒毋需補(bǔ)足全量堿性藥物即可自行糾正，故應(yīng)先給12量，2~4小時(shí)后視酸中毒改善情況再?zèng)Q定是否給余下的量；（3）5％NaHCO3為高張液，應(yīng)稀釋后用。3、糾正低鉀血癥常用10％KCl補(bǔ)充用量：（1）輕度低鉀給10％KCl0.2~0.3gKg.d；（2）重度

14、低鉀給10％KCl0.3~0.4gKg.d。注意事項(xiàng)：（1）見尿補(bǔ)鉀；（2）靜脈補(bǔ)鉀的安全濃度為0.2％，最高不能超過0.3％；（3）全天的補(bǔ)鉀量不能短于8小時(shí)；（4）補(bǔ)鉀應(yīng)持續(xù)4~6天。4、糾正低鈣、鎂血癥:佝僂病患兒在輸液同時(shí)即給口服鈣片，每次0.5g，每日三次，若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注必要時(shí)補(bǔ)鎂。三、靜脈液療的原則“三定”：定補(bǔ)液量、定補(bǔ)液的性質(zhì)、定補(bǔ)液速度?！叭热蟆保合瓤旌舐?、先濃

15、后淡、（張力）先高后低?！叭娙a(bǔ)”：見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣（鎂）新生兒腹瀉液療1、液體總量適當(dāng)減少速度亦要減慢。2、液體的張力適當(dāng)減低。3、血清乳酸較高，肝功能較差，對新生兒不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉。4、生后頭幾天，因血鉀偏高，一般不補(bǔ)鉀。（1）總量減少13；（2）張力偏低（13張）；(3)速度要慢。營養(yǎng)不良并腹瀉的液療肺炎并腹瀉的液療（1）總量減少13；（2）張力偏高（等張或23張）；(3)及早補(bǔ)鉀、鈣；（4）注意糖化（121