暈厥與迷走神經(jīng)功能紊亂

1、暈厥與迷走神經(jīng)功能紊亂,,為何將暈厥與迷走神經(jīng)功能紊亂放在一起講解？,前 言,前 言,暈厥中相當(dāng)多的病例與迷走神經(jīng)有關(guān),迷走神經(jīng)功能紊亂可表現(xiàn)為多個(gè)系統(tǒng)功能失調(diào),常見(jiàn)而又普遍認(rèn)識(shí)不足,,,,,定義,暈厥—在清醒和自主體位狀態(tài)下，由于急性腦缺血而突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失、肌張力消失伴摔倒的臨床綜合征。有時(shí)伴上肢的短促陣攣。,接近暈厥—亦稱暈厥前兆，病人出現(xiàn)頭暈、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)異常、惡心、出汗、站立不穩(wěn)、接近意識(shí)

2、喪失者。,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷,眩暈發(fā)作,癲癇失神發(fā)作,昏迷、持續(xù)性意識(shí)完全喪失,癔病性發(fā)作昏倒,發(fā)作性睡病時(shí)的猝倒癥,椎－基底動(dòng)脈缺血所致的跌倒發(fā)作,暈厥的病因?qū)W分類,心律失常：室性心律失常（VT、VF）病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯（間歇性）室上性心律失常（PSVT、AF）,肺動(dòng)脈栓塞二尖瓣脫垂心肌梗死主動(dòng)脈瓣狹窄心房粘液瘤心包填塞起搏綜合征,心源性暈厥,,,頸動(dòng)脈竇綜合征,腦血管性,血管抑制性、

3、直立性,與生理動(dòng)作相關(guān)性,藥物性,胃腸出血,低血糖,神經(jīng)痛,偏頭痛,非心源性暈厥,,,病史,體 檢,實(shí)驗(yàn)室檢查,暈厥病因診斷步驟,,,病史：誘因、發(fā)作時(shí)體位、先兆癥狀、藥物史、心臟病史。,病 史,,,體檢： ▲測(cè)臥、直立位血壓：停相關(guān)藥物5個(gè)半衰期，臥位5分鐘，測(cè)定由臥位站立后半分鐘、1、2、3、4、5分鐘血壓及心率。,直立性低血壓：直立后收縮壓下降≥30mmHg或出現(xiàn)暈厥。,直立性心動(dòng)過(guò)速：直立后心率增加≥25次/

4、分。,重點(diǎn)查心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng),體 格 檢 查,,,,頸動(dòng)脈竇按摩：懷疑頸動(dòng)脈竇綜合征（CAM）時(shí)進(jìn)行,,,體 格 檢 查,,,結(jié)果判斷：,,心臟抑制型,血管抑制型,腦 型,CAM時(shí)心率下降≥10次/分或竇停≥2秒,SBP和/或DBP下降≥10mmHg,體 格 檢 查,,,,心電圖,胸片,心超,HOLTER,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),直立傾斜試驗(yàn),電生理,生化檢查,腦電圖,心室晚電位,實(shí)驗(yàn)室檢查,自主神經(jīng)功能障礙性暈厥,,,,,特發(fā)性直

5、立性低血壓：又稱原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（PAF）。中年發(fā)病，站立時(shí)血壓下降，臥位血壓正常甚至高血壓。站立時(shí)頭昏、眼花、甚至?xí)炟?，心率無(wú)變化，多伴膀胱功能障礙、泌汗功能障礙等迷走功能不全。,,,,,,,,,自主神經(jīng)功能障礙性暈厥,主要病變?yōu)橹車?jié)后自主神經(jīng)元變性，去甲腎在臥位時(shí)減少，直立時(shí)不能相應(yīng)增加。,,1,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)功能障礙性暈厥,急性自主神經(jīng)功能障礙：少見(jiàn)，大多為年青人，為自體免疫性疾病，直立性低血壓顯著（不能

6、坐位）,2,4 體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征,5,家族性自主神經(jīng)功能失調(diào)癥：少見(jiàn)，常染色體隱性遺傳，先天性功能異常。,血管迷走性暈厥 Vaso-vagal Syncope（VVS）,概 念,,,是最常見(jiàn)的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導(dǎo)的、反射性的、短暫的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，故又稱神經(jīng)心臟性暈厥。,,特 點(diǎn),,,,發(fā)作間歇無(wú)癥狀及體征,多見(jiàn)于女性,發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失（小于1分鐘

7、）、肢體軟癱、冷汗、血壓下降,多有先兆癥狀,暈厥發(fā)生于立位或坐位,血管迷走性暈厥的臨床類型,心臟抑制型（CIS）,,,,,暈厥伴心率下降≥20％和/或心臟停搏≥3秒,混合型 （VVS）,,,,臨 床類 型,血管減壓型（VDS）,暈厥伴SBP≤70mmHg和/或DBP＜50mHg和/平均壓下降≥25％,,,發(fā) 病 機(jī) 制（神經(jīng)機(jī)制）,神經(jīng)機(jī)制 迷走神經(jīng)張力增高，交感神經(jīng)張力降低。包括中樞型神經(jīng)通路和外周型神經(jīng)

8、通道。,中樞型神經(jīng)通路,,情緒波動(dòng)、劇痛、見(jiàn)血等刺激通過(guò)該通路致VVS,,,心室收縮↑↑，刺激心室機(jī)械受體（C纖維）,,神經(jīng)沖動(dòng)至腦干，誤認(rèn)為是高血壓狀態(tài)，致交感神經(jīng)張力矛盾性降低。,,周圍血管擴(kuò)張，心率 ↓,周圍型神經(jīng)通路,,發(fā) 病 機(jī) 制（血管擴(kuò)張機(jī)制）,暈厥前 去甲腎積聚→暈厥時(shí) 去甲腎（－↓）

9、 腎上腺素↑→β受體↑→血管擴(kuò)張 迷走神經(jīng)↑→乙酰膽堿↑→NO↑→血管擴(kuò)張,,,診 斷,臨床表現(xiàn)典型、暈厥先兆、無(wú)器質(zhì)性心臟病者,不典型者 可進(jìn)行

10、直立傾斜試驗(yàn) ——要求停藥、空腹、靜脈補(bǔ)液、同步心電圖、血壓 ——仰臥10分鐘，測(cè)基礎(chǔ)血壓、心電圖、迅速傾斜70°，觀察血壓、心率變化，直至出現(xiàn)暈厥或時(shí)程達(dá)45分鐘，改臥位 ——藥物激發(fā)：異丙腎3～5ug/min，硝酸甘油,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)暈厥暈厥前癥狀（眩暈、惡心、大汗）同時(shí)伴有以下條件1、低血壓（SBP＜70mmHg和/或DBP＜ 50mmHg，或平

11、均壓下降＞25％）2、嚴(yán)重竇緩（HR＜50次/分，HR下降≥20％或心臟停搏≥3秒）,診 斷,,,,,16.3,sec,,,1 sec,,,治 療,鹽皮質(zhì)激素，腎對(duì)鈉的再吸收增多，也影響β受體敏感性。副作用為高血壓、周圍水腫、低鉀、抑郁。,通過(guò)負(fù)性肌力作用及對(duì)交感或兒茶酚胺的抑制，減弱對(duì)心臟機(jī)械感受器C纖維的刺激。癥狀改善率＞70％，副作用為乏力、心動(dòng)過(guò)緩、AVB。,選擇性α受體激動(dòng)劑，作用是增加周圍血管阻力。效佳。無(wú)明顯

12、副作用。,,,,,,,,,,,,β受體阻滯劑,氟氫可的松,Midodrine,,,治 療,競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M膽堿受體，減輕迷走神經(jīng)張力，可改善VVS癥狀。,5－HT重吸收阻滯劑，5－HT在VVS時(shí)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)作中發(fā)揮很大作用。有效，但更多用于抗抑郁。副作用是焦慮、失眠、倦怠。,適用于頻發(fā)暈厥，伴顯著心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏，對(duì)藥物治療反應(yīng)不好的病人。,,,,,,,,,,,,帕羅西汀,抗膽堿能藥物,起搏治療,,,,,咳嗽性暈厥,排尿性

13、暈厥,吞咽性暈厥,排便性暈厥,Valsalva動(dòng)作,生理反射性暈厥,植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,,是個(gè)別器官或整個(gè)器官系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異常，但不能證實(shí)有組織學(xué)上的破壞，其特點(diǎn)是與個(gè)人的反應(yīng)狀態(tài)、與周圍環(huán)境、個(gè)性有密切關(guān)系。在診斷與治療上要考慮精神、軀體的狀況和周圍環(huán)境的影響。,概 述,,,,流行病學(xué)特點(diǎn),主要波及青年人及中年人,男：女＝1：2,住院和門診病人中大約20～30％完全或部分屬于植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,,分 類,第 I 類,1、低血壓

14、性調(diào)節(jié)障礙 體位性低血壓 2、高血壓性調(diào)節(jié)障礙 3、調(diào)節(jié)障礙危象 迷走血管性暈厥 精神無(wú)力性暈厥（見(jiàn)血等） 4、交感血管性危象,,分 類,Ⅱ 神經(jīng)質(zhì)性呼吸綜合征,Ⅲ 過(guò)動(dòng)力性心臟綜合征,Ⅳ 心區(qū)不適感（心痛）,Ⅴ 頭痛 偏頭痛 血管運(yùn)動(dòng)性頭痛,Ⅵ 功能性胃腸功能障礙,VII全身性精神軀體綜合征的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙,,高血壓性調(diào)節(jié)障礙

15、,,,交感神經(jīng)血管性危象,,,2.尿內(nèi)兒茶酚胺不增多。,,神經(jīng)質(zhì)性呼吸綜合征,,,即過(guò)度換氣綜合征，除外氣胸等疾病。 病因：主要是因空氣不足感和被迫進(jìn)行深而快的呼吸，伴胸部緊縮感，胸痛（似心絞痛）。 機(jī)制：過(guò)度換氣→呼堿→腦血流量下降→頭暈，記憶力下降，意識(shí)喪失。 措施：呼吸由胸式呼吸改為腹式呼吸，抗焦慮。,,,高動(dòng)力性心臟綜合征,現(xiàn)在稱β受體功能亢進(jìn)，除外甲亢。表現(xiàn)為持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速、工作能力下降、心搏量增加。,治療：β

16、受體阻滯劑，抗焦慮。,,心前區(qū)不適感（心痛）,,調(diào)節(jié)障礙有心臟感覺(jué)和局部疼痛。疼痛來(lái)自心房和心室的本體感受器裝置。可有竇速、竇不齊、期外收縮、房速、房顫。往往診斷為心絞痛或心臟神經(jīng)官能癥。相關(guān)檢查。心理治療，抗焦慮。,,,,血 管 性 頭 痛,,,,,,,,,,,疼痛期,水腫期,腦動(dòng)脈擴(kuò)張，血管壁疼痛感受器產(chǎn)生跳痛,毛細(xì)血管滲透性增加→水腫→持續(xù)鈍痛,偏頭痛分為三期,精神因素 5－HT,血 管 性 頭 痛,血

17、管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性頭痛——與真正的偏頭痛一樣是血管的不穩(wěn)定性引起，不同的是部 位不局限?！T發(fā)因素是氣象的影響?！獩](méi)有前驅(qū)癥狀，緩慢。,治療：甘露醇、阿司匹林、西比靈。,植物神經(jīng)張力失調(diào)的胃腸型,,,功 能 性 胃 病,功 能 性 腸 病,功 能 性 胃 病,消化專業(yè)稱“功能性消化不良”，除外器質(zhì)性病變。好發(fā)與年青人，癥狀可似胃炎，或似潰瘍病。分泌過(guò)多/鹽酸過(guò)多、胃張力增高、運(yùn)動(dòng)過(guò)多，而無(wú)組織形態(tài)學(xué)的炎性現(xiàn)象。

18、性格特點(diǎn)。治療：對(duì)癥治療、抗焦慮、阿托品。,,,功 能 性 腸 病,,,消化專業(yè)稱IBS胃腸病學(xué)文獻(xiàn)，約占腸道疾患的50％。除外炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎和Crohn?。┘皭盒圆∽?。,,女性多見(jiàn)，同時(shí)多有一般神經(jīng)官能性障礙、睡眠障礙、易激惹、神經(jīng)質(zhì)。,,,腹痛、腹瀉（多與受涼有關(guān)），稀、粘液便。內(nèi)鏡下可見(jiàn)粘膜充血。X光腸道痙攣，無(wú)充盈缺損。,治療：抗焦慮、鈣拮抗劑、對(duì)癥治療。,,,結(jié) 言,,植物神經(jīng)張力不全范圍內(nèi)有許多疾病癥

19、狀不能進(jìn)一步專科化，即不能將它們作為某一個(gè)器官或某一個(gè)系統(tǒng)的功能失調(diào)來(lái)進(jìn)行分類。這些一般性的綜合征多數(shù)發(fā)生在精神社會(huì)負(fù)擔(dān)和/或內(nèi)在的矛盾處境基礎(chǔ)上。,,,,謝謝！再見(jiàn)！,謝謝大家！,,椎－基底動(dòng)脈缺血所致的跌倒發(fā)作：表現(xiàn)為發(fā)作性跌倒，時(shí)間短，多于立位活動(dòng)時(shí)發(fā)生，多見(jiàn)于中老年人及高血壓患者。,,眩暈發(fā)作：可為短暫發(fā)作性，如持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，偶可見(jiàn)跌倒。主要特點(diǎn)是發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，以視物旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)多見(jiàn)，可伴眼球震顫。,,癔病性發(fā)作昏倒：