黃國(guó)光《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》節(jié)選

1、1,《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》,廣西腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 黃國(guó)光,2,廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》 （第三版醫(yī)療分冊(cè)） 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳 二0一0年五月,3,主要內(nèi)容,第一部分 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求第二部分 門(mén)急診病歷、處方書(shū)寫(xiě)要求及格式 第三部分 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式第四部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求第

2、五部分 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范及病歷資料排序,4,第一章 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)急診病歷和住院病歷。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需

3、復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。但疾病名稱(chēng)不能中外文混用，如肺Ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫造。,5,第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上

4、，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)面修改不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師審閱修改者除外）。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在下級(jí)醫(yī)務(wù)人

5、員簽名前簽名，注明修改日期。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條　病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,6,第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人

6、簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第十一條 “相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊(cè)后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡(jiǎn)稱(chēng)試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實(shí)習(xí)階段。 第十二條 病歷中的

7、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序粘貼，用紅色墨水筆標(biāo)記。第十三條 病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國(guó)際疾病分類(lèi)》（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的規(guī)范要求。,7,第十四條 病歷中的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據(jù)病情開(kāi)具護(hù)理級(jí)別。護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理：（一）病

8、情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù) （七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者,8,一級(jí)護(hù)理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期

9、間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級(jí)護(hù)理: 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理: （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。三級(jí)護(hù)理： 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。,9,附：精神科分

10、級(jí)護(hù)理,精神科分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重緩急和對(duì)自身、他人、周?chē)h(huán)境安全影響程度分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。病人一覽表上標(biāo)記為特級(jí)深紅色，一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為黃色、三級(jí)護(hù)理無(wú)標(biāo)識(shí)。一、特級(jí)護(hù)理（一）護(hù)理對(duì)象1．精神病人伴有嚴(yán)重軀體疾病，病情危重者，如伴有嚴(yán)重的心力衰竭、高血壓危象或嚴(yán)重外傷等。2．有嚴(yán)重自傷自殺、傷人、毀物行為者。3．受傷或自殺未遂而造成嚴(yán)重后果者。4．顱腦手術(shù)后病情未穩(wěn)定者。5．癲癇持

11、續(xù)狀態(tài)、譫妄、高熱持續(xù)抽搐者。6．嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。7．嚴(yán)重興奮躁動(dòng)，行為極度紊亂者。8．精神運(yùn)動(dòng)深度抑制、緊張、木僵者。9．入院精神病人特級(jí)護(hù)理一般不超過(guò)3～7天。,10,（二）護(hù)理要點(diǎn)：1．安排住監(jiān)護(hù)室或方便觀察護(hù)理的房間，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情。2．認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理及落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，嚴(yán)防并發(fā)癥。3．備好急救物品和藥品，以備搶救需要。4．每班做好護(hù)理記錄及做好床邊交班。5．對(duì)興奮躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人落實(shí)好安

12、全護(hù)理措施，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束。6．了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。7．提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者精神康復(fù)。,11,二、一級(jí)護(hù)理（一）護(hù)理對(duì)象1．特級(jí)護(hù)理的病人經(jīng)治療病情得到控制，仍需要嚴(yán)密觀察者。2．年老、體弱合并軀體疾病者。3．拒食、拒治療、生活自理能力差者。4．藥物不良反應(yīng)者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1．安排住監(jiān)護(hù)房或易觀察的病室。2．密切觀察病情，做好病情記錄。3．做好生活護(hù)理。4．

13、年老、體弱、拒食者要做好飲食護(hù)理，必要時(shí)喂食和鼻飼。5．病情變化隨時(shí)記錄，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，并按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。6．了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。7．提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者精神康復(fù)。,12,三、二級(jí)護(hù)理（一）護(hù)理對(duì)象1．一級(jí)護(hù)理病人經(jīng)治療后癥狀緩解者。2．軀體疾患基本治愈，督促下能自理生活者。3．表現(xiàn)懶散，行為怪異，并有妄想幻覺(jué)，在督促下能自理生活者。4．輕度藥物不良反應(yīng)

14、者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1．安置在一般病室，以半開(kāi)放式管理為主。生活物品可由病人自行管理。在病室內(nèi)可以自由活動(dòng)，在工作人員防護(hù)下參加各種戶(hù)外活動(dòng)。2．定時(shí)巡視，評(píng)估病情和治療反應(yīng)。3．督促其進(jìn)行生活料理。4．有計(jì)劃地安排病人參加工療、娛療、體療等各項(xiàng)有利于病人康復(fù)的活動(dòng)。5．了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。6．提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者精神康復(fù)。,13,四、三級(jí)護(hù)理（一）護(hù)理對(duì)象1．經(jīng)過(guò)治療癥狀緩

15、解、病情穩(wěn)定和等待出院的康復(fù)病人。2．無(wú)自傷、自殺、沖動(dòng)、外走危險(xiǎn)的病人。（二）護(hù)理要點(diǎn)1．安置在一般病室，可酌情實(shí)施開(kāi)放管理。生活物品自行管理。2．評(píng)估病情，了解病人出院前的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理。3．邀請(qǐng)病人參加休養(yǎng)員委員會(huì)，與其商討制定勞動(dòng)技能訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)每天參加院內(nèi)工娛及體育活動(dòng)，為出院后適應(yīng)工作、學(xué)習(xí)等作適應(yīng)性準(zhǔn)備。4．對(duì)病人進(jìn)行疾病治療、預(yù)防復(fù)發(fā)和社會(huì)適應(yīng)等方面的健康教育。,14,第十五條 對(duì)各種法定傳染病，按

16、規(guī)定填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。第十六條 醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。,15,第二章 門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十七條 門(mén)急診病歷內(nèi)容包括門(mén)急診病歷首頁(yè)（門(mén)急診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十八條　門(mén)急診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、

17、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十九條　門(mén)急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,16,第二十條 門(mén)急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診

18、醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第二十一條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。,17,第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第二十二條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病

19、危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第二十三條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24

20、小時(shí)內(nèi)完成。,18,第二十四條　入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰

21、性資料等。,19,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別

22、。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,20,（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)

23、與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)

24、，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,21,（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例

25、應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時(shí)修正。病例分型單列一行（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱(chēng)）。（十一）初步診斷有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)作出修正或補(bǔ)充診斷，有記錄時(shí)間和醫(yī)師簽名。,22,第二十五條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，

26、然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第二十六條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十七條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽

27、名等。,23,第二十八條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首

28、次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；單列診斷依據(jù)及鑒別診斷，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具有針對(duì)性的的檢查及治療

29、措施安排。,24,（二） 為了更有利于病歷的質(zhì)量管理與控制，推薦各級(jí)醫(yī)院試用“病例分型管理”。病例分型標(biāo)準(zhǔn)及原則：病例分型可作為病例醫(yī)療質(zhì)量管理控制、病種付費(fèi)的判斷參考；也可作為制定診療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。因此，使用病例分型的醫(yī)院，經(jīng)治醫(yī)師除在病案首頁(yè)上填寫(xiě)外，還要在病人入院24小時(shí)內(nèi)在“入院記錄”中初步診斷下面寫(xiě)明“病例分型”。 病例分型標(biāo)準(zhǔn)：A型：一般病例——凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確，病

30、情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無(wú)其他合并癥的一般住院病例。B型：普通急癥病例——凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無(wú)其他合并癥的病例。C型：復(fù)雜疑難病重病例——凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。D型：病危病例——凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病例。,25,病例分型的確定及變更1、病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時(shí)及時(shí)全

31、面地了解分析病情后，作出分型判斷，記錄在“入院記錄”中。2、病例分型的變更：如患者在入院時(shí)已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時(shí)未能正確判斷，入院3天內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的人員按病例分型標(biāo)準(zhǔn)修改入院時(shí)不適當(dāng)?shù)姆中停粶?zhǔn)隨意將一般病例定為疑難病例病重病例、不準(zhǔn)隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不準(zhǔn)因病人病情在住院后有了新的發(fā)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r(shí)的病例分型。病例分型需修正時(shí)，相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的修正意見(jiàn)和理由，

32、并于入院記錄“病例分型”之后用紅筆記錄修正后的病例分型及修正日期，并應(yīng)有醫(yī)師簽名。,26,（三）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天

33、記錄一次病程記錄。（四）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)任職

34、資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,27,（五）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（六）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

35、在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,28,（七）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急

36、情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（八）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療

37、計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,29,（九）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操

38、作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,30,（十一）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記

39、錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（十二）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患

40、者相關(guān)情況等。,31,（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（十四）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程

41、中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,32,（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名

42、稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十六）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

43、,33,（十七）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十八）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、

44、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十九）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,34,（二十）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓

45、名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（二十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24

46、小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,35,（二十三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。（二十四）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)

47、士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,36,第二十九條　手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中

48、或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第三十條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第三十一條

49、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,37,第三十二條　特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)

50、學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第三十條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)三師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三十四條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

51、 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,38,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

52、 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第三十五條　輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十六條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天

53、數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,39,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十七條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一選用A4紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十九條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完

54、成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,40,第五章 其他,第四十條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。第四十一條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十三條 電子病歷基本規(guī)范按衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。第四十四條　本規(guī)范自2010年6月1日起施行。,41,案例1：病歷記錄與事實(shí)不符引發(fā)的糾紛,

55、劉某，女，60歲，2002年7月5日凌晨5時(shí)左右，被人用刀刺傷胸部及背部，急送某醫(yī)院就診。據(jù)病歷記錄（5：30am）傷者出血較多，有休克表現(xiàn)，意識(shí)不清。查體血壓測(cè)不清，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸不穩(wěn)，雙瞳等大等圓，無(wú)對(duì)光反射，口唇及面色蒼白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋處各有一刺創(chuàng)口，深達(dá)胸腹部；腹軟，下腹部略膨脹；心率130次／分，心音低鈍，四肢末梢溫度較低。初步診斷：胸腹聯(lián)合傷、失血性休克。給予查血常規(guī)及血型、交叉配血、心電監(jiān)護(hù)、吸

56、氧等處理，并請(qǐng)外科會(huì)診，于5：40am建立靜脈通道兩條。但因傷勢(shì)嚴(yán)重，當(dāng)日7：25am經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)所在市公安局尸檢，結(jié)論為：劉某系被他人用銳器刺傷肝臟、右腎、右腎靜脈大失血死亡。但因醫(yī)方的病歷書(shū)寫(xiě)與實(shí)際情況有所出入，家屬遂對(duì)醫(yī)方的救治處理產(chǎn)生疑問(wèn)，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。,42,經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉某死于外傷造成的大出血，死因明確。醫(yī)院在搶救過(guò)程中并無(wú)不當(dāng)之處，應(yīng)與劉某死亡無(wú)關(guān)。但首次鑒定后，家屬認(rèn)為送檢材料虛假，繼而要求補(bǔ)充或重新鑒定，其

57、申請(qǐng)書(shū)稱(chēng)，醫(yī)方提供的病歷資料存在以下失實(shí)之處：(1) 就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)是2002年7月5日5：10Am，病歷錯(cuò)誤地記載為5：30Am，從傷者受傷到就診的時(shí)間是10分鐘左右，而不是病歷所述的半小時(shí)。(2) 傷者就診時(shí)呼之能應(yīng)，手腳能動(dòng)，但病歷卻記載為呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，無(wú)對(duì)光反射，而且整個(gè)救治過(guò)程沒(méi)有使用手電筒，如何檢查瞳孔的對(duì)光反射。(3) 整個(gè)救治過(guò)程中，有人證明只在傷者的左手建立了一條靜脈通道進(jìn)行輸液，尸檢報(bào)告也已經(jīng)證實(shí)，然

58、而，5：40Am的病歷卻記載建立了兩條靜脈通道，等等。 總的來(lái)說(shuō)，由于病歷書(shū)寫(xiě)太晚（傷者死亡6小時(shí)以后），存在醫(yī)方單方面編造以及關(guān)鍵情節(jié)與事實(shí)不符的情況，引起家屬的懷疑，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,43,案例2：病歷未詳細(xì)記錄引發(fā)的醫(yī)患糾紛,武漢的一家醫(yī)院將一患者診斷為雙乳“乳腺增生”，并行了包塊切除手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月，患者因感覺(jué)手術(shù)部位仍有包塊而再次到該院就診，并接受了穿刺檢查，醫(yī)院給出的結(jié)論是“未見(jiàn)異常細(xì)胞成分”?；颊卟环判模酵瑵?jì)醫(yī)院就診

59、，診斷為“乳腺癌”，患者一氣之下將手術(shù)醫(yī)院告上法庭。主刀醫(yī)生在法庭調(diào)查中辯解，稱(chēng)當(dāng)時(shí)手術(shù)一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開(kāi)出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱(chēng)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫(yī)院根據(jù)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)則承擔(dān)舉證責(zé)任，但院方提供的病歷中并沒(méi)有記載要求患者做病理切片的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證期限內(nèi)也未能提供其它證據(jù)材料。因此，法院認(rèn)定醫(yī)生在診療過(guò)程中存在未做病理切片檢查的過(guò)

60、失，且此過(guò)失導(dǎo)致誤診，擴(kuò)大了患者損害后果的可能，判決院方敗訴。,44,案例3：私自變更醫(yī)囑病歷引發(fā)的糾紛,朱某，男，54歲，2001年8月11日因突發(fā)嘔血急診于某市紡織職工醫(yī)院。門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中再次嘔血約800ml，暗紅。門(mén)診急給輸氧，靜滴706代血漿、西咪替丁、止血敏。門(mén)診以上消化道出血，早期休克收入院。入院后給予抗炎、止酸、止血、支持、對(duì)癥等處理，但止血效果欠佳，在患者病情穩(wěn)定的情況下，于8月12日20時(shí)轉(zhuǎn)入該市第一人民醫(yī)院，該院B超

61、示肝硬化伴少量腹水，膽囊炎伴多發(fā)膽結(jié)石，入院后行抗休克治療，給予輸血輸液等，但療效不顯，依然反復(fù)出血，經(jīng)治療無(wú)效，于入院16小時(shí)后死亡，死后未做尸體解剖。死亡討論認(rèn)為，死亡原因?yàn)槭а孕菘?，消化道出血原因，考慮：1.暴發(fā)性肝壞死；2.肝硬化出血；3.壞死性胰腺炎。然而，病人家屬最后卻把紡織職工醫(yī)院告上了法庭，其原因是該醫(yī)院改動(dòng)了長(zhǎng)期醫(yī)囑，不僅改動(dòng)了藥物，還加上了心電監(jiān)護(hù)，又把撤下的長(zhǎng)期醫(yī)囑隨意丟棄，但這張廢醫(yī)囑恰被病人家屬拾得。因此，

62、家屬認(rèn)為既然紡織職工醫(yī)院要修改醫(yī)囑，其前的治療行為肯定存在問(wèn)題，遂引發(fā)糾紛。,45,經(jīng)鑒定，紡織醫(yī)院對(duì)朱某的治療得當(dāng)，無(wú)不周之處。朱某死于突發(fā)疾病，其死亡與紡織職工醫(yī)院的治療無(wú)關(guān)。本案中，從患者家屬提供的兩張長(zhǎng)期醫(yī)囑單看，兩張醫(yī)囑單均有護(hù)士簽名執(zhí)行。其區(qū)別是：病人家屬提供的長(zhǎng)期醫(yī)囑單沒(méi)有肌苷0.8, Co-A 100u, ATP 40mg三種藥物，也沒(méi)有心電監(jiān)護(hù)；而病歷中的醫(yī)囑單增加了這三種藥以及心電監(jiān)護(hù)。雖然如此，從臨床角度看，兩張

63、醫(yī)囑單均符合該病的治療原則。由此看來(lái)，紡織職工醫(yī)院的治療尚屬中規(guī)中矩，沒(méi)有明顯的過(guò)失，但一次完全沒(méi)有必要的畫(huà)蛇添足行為（即私自變更醫(yī)囑病歷）卻引發(fā)了一場(chǎng)糾纏不清的訴訟。防范要點(diǎn)：私自變更醫(yī)囑病歷的行為屬于造假行為，不但違反了病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定，也極易使患者對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生疑問(wèn)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者反思。畢竟，無(wú)論怎樣造假，都不會(huì)做到天衣無(wú)縫，總會(huì)出現(xiàn)紕漏，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此必須要有深刻的認(rèn)識(shí)。,46,案例4：莫因熟人忽

64、略手術(shù)簽字,原告王某是一名年僅10歲的殘疾兒童，被告是他出生時(shí)的醫(yī)院。原告訴狀中稱(chēng)，其懷孕近42周的母親1991年9月1日由于腹痛一天而住進(jìn)被告醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查其應(yīng)于當(dāng)晚11時(shí)左右出生。然而直到第二天12時(shí)他才出生。該院醫(yī)務(wù)人員在接生過(guò)程中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有及時(shí)采取有效的措施，導(dǎo)致他出現(xiàn)殘疾，經(jīng)兒科醫(yī)生診斷為新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血。出院后原告監(jiān)護(hù)人多次要求被告賠償損失均遭到拒絕。被告醫(yī)院認(rèn)為原告所述不符合事實(shí)。當(dāng)?shù)弥袐D已妊娠近

65、42周時(shí)，醫(yī)院即建議她接受剖宮產(chǎn)，但孕婦及家屬不同意。第二天人工破膜發(fā)現(xiàn)羊水已達(dá)Ⅲ度污染時(shí)，醫(yī)生又囑其接受剖宮產(chǎn)以盡快結(jié)束分娩，孕婦及其家屬也予以拒絕，在胎兒,47,出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕橫位時(shí)，醫(yī)院為原告母親行會(huì)陰側(cè)切并使用吸引器而娩出原告。醫(yī)院為原告母親接生時(shí)均按婦產(chǎn)科正常規(guī)范要求接生，并無(wú)過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)認(rèn)為，若能認(rèn)定在破膜時(shí)羊水出現(xiàn)Ⅲ度渾濁，醫(yī)院已建議其家屬產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，而在家屬不同意的情況下，醫(yī)院以后的措施是適當(dāng)

66、的。但醫(yī)院的病歷上沒(méi)有記載告知家屬宜行剖宮術(shù)，也無(wú)家屬簽字。經(jīng)了解得知，醫(yī)務(wù)人員顧某是孕婦的朋友，其一直在場(chǎng)，因此家屬拒絕剖宮產(chǎn)時(shí)就未要求家屬簽字。2002年10月25日，在法院的主持下，王某終于與被告某醫(yī)院達(dá)成調(diào)解，由被告一次性給付王某66000元，結(jié)束了這起特殊的人身?yè)p害賠償案。,48,案例5：患者配偶不同意,某產(chǎn)婦，因足月臨產(chǎn)入院。該產(chǎn)婦身材矮小，骨盆狹窄，經(jīng)試產(chǎn)無(wú)法順利分娩。產(chǎn)婦請(qǐng)求醫(yī)師為其采用剖宮產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)生也認(rèn)為行剖宮產(chǎn)手

67、術(shù)是較為理想的方法。于是醫(yī)生將有關(guān)情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫。但其丈夫擔(dān)心妻子生個(gè)女兒，故意躲著醫(yī)師不肯簽字。產(chǎn)婦再三請(qǐng)求醫(yī)師盡快為其做剖宮產(chǎn)手術(shù)，而醫(yī)師卻因無(wú)其丈夫的簽字遲遲不敢實(shí)施手術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂。這時(shí)才將產(chǎn)婦送進(jìn)手術(shù)室搶救，實(shí)施子宮全切術(shù)，但為時(shí)已晚，產(chǎn)婦胎兒雙亡。,49,解析：當(dāng)患者的生命受到威脅時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到治病救人。本例中產(chǎn)婦自然分娩可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)后果是顯而易見(jiàn)的，醫(yī)務(wù)人員一味強(qiáng)調(diào)患者親屬的同意，延遲了對(duì)產(chǎn)婦生

68、命的救治，是極其錯(cuò)誤的。對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)到底應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)承諾，這是不難分清的問(wèn)題。本例中，產(chǎn)婦為正常人，頭腦清醒，完全具有手術(shù)選擇的能力。而令人遺憾的是，在產(chǎn)婦本人再三要求醫(yī)師為其實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)，涉事醫(yī)師卻把關(guān)系產(chǎn)婦母子生命的決定權(quán)交給了產(chǎn)婦的丈夫。防范要點(diǎn)：患者一方包括患者本人及其親屬。在患者本人具有自主意識(shí)和選擇能力的情況下，這種同意順序應(yīng)先是患者本人，然后才是患者親屬。只有在患者意識(shí)喪失，或精神不正常，不能做出理智判斷，或年齡不足16周歲