賁門失馳緩魏小巍

1、賁門失弛緩癥 ---POEM術(shù),主講人 ：魏小巍,主要內(nèi)容,1.病史摘要2.疾病介紹3.護(hù)理診斷及措施4.健康教育,,,1、病史摘要,姓名：馬貴海，性別：男 年齡：49歲　住院號(hào)：983788住院時(shí)間：2016年12月12日主訴：進(jìn)食哽咽4年，加重2年入院診斷：賁門失弛緩癥入院生命體征： T: 36.3℃ P:80次/分 R: 21次

2、/分 BP:105/62mmHg專科體征：體重減輕10kg,病史摘要,病人主訴： 4年前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食哽咽，伴反酸，燒心，無腹脹，腹痛，無惡心，嘔吐，嘔血，無吞咽困難疼痛，無胸痛胸悶憋氣及呼吸困難，近2年來患者感吞咽困難加重，偶有食物反流，在我省中醫(yī)院行胃鏡檢查示：1.賁門失弛緩癥；2.慢性萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流；3.十二指腸球炎。給予中藥治療后無明顯好轉(zhuǎn)故來我院門診就診，以“賁門失弛緩癥”收住我科。既往史：既往體鍵，

3、否認(rèn)糖尿病，心臟病，高血壓。個(gè)人史：生于原籍，無煙酒不良嗜好,婚育史：已婚家族史：否認(rèn)家族中有類似病癥遺傳性，傳染史。壓瘡評(píng)分：22分生活能力評(píng)定：100分Morse跌倒：45分（中危）,12月13日腹部彩超提示：肝膽胰脾未見異常。心電圖正常。胸片：心肺膈未見明顯異常。12月13日血常規(guī)，生化，凝血功能未見明顯異常。 便常規(guī)示：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（++）于12月15日在全麻下行內(nèi)鏡下食管下層肌切開術(shù)于12月晨7點(diǎn)遵

4、醫(yī)囑左側(cè)鼻腔下胃腸減壓管20——30cm并沖洗，右側(cè)上肢置留置針并備血,化驗(yàn)檢查,2,護(hù)理評(píng)估,詢問病史生命體征測(cè)量腹部體格檢查（注意：檢查順序?yàn)橐?、聽、叩、觸）,護(hù)理查體,自上而下1.毛發(fā)適中，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌及蜘蛛痣（視診）2. 五官端正，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞼結(jié)膜 無蒼白無充血及水腫（視診）3.營(yíng)養(yǎng)適中（視診）4.腹部平坦，無腹壁靜脈曲張（叩診）5.觸診腹軟（觸診）6.腸鳴音正常（聽診）,請(qǐng)問病

5、人得了什么?。?賁門失馳緩的定義賁門失馳緩的臨床表現(xiàn)賁門失馳緩的檢查方法賁門失馳緩的治療,2、疾病介紹,,定義,賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。,臨床表現(xiàn)：,4、體重減輕,2、食物反流和嘔吐,3、疼痛,1、吞咽困難,臨床表現(xiàn)：,1、吞咽困難,呈陣發(fā)性無痛性、起病緩、癥狀輕,誘

6、因 ：情緒波動(dòng)、生冷食物刺激,臨床表現(xiàn)：,2、食物反流和嘔吐,體位改變,,可將前一餐或隔夜食物嘔出，可有粘液和唾液、血液，無酸臭味,肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴(kuò)張或肺膿腫,臨床表現(xiàn)：,3、疼痛,部分患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，性質(zhì)不一，多位于胸骨后及上腹部,機(jī)理：食管平滑肌強(qiáng)烈收縮，或食物滯留性食管炎,主要見于病程長(zhǎng)久者,臨床表現(xiàn)：,4、體重減輕,與吞咽困難影響食物的攝取有關(guān),輔助檢查,上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴(kuò)張、食管蠕動(dòng)減

7、弱、食管末端狹窄（呈“鳥嘴，蘿卜，漏斗”狀）、狹窄部黏膜光滑，是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn)。,1. 影像學(xué)檢查：,鋇餐檢查,輔助檢查,食管下端及賁門持續(xù)性緊閉不開放、食管內(nèi)滯留液體或食物，食管腔擴(kuò)大。重者食管腔擴(kuò)張猶如胃腔 。食管下端及賁門持續(xù)緊閉，注氣也不開放，內(nèi)鏡通過有阻力，食管的黏膜多伴有潴留性炎癥改變，以下段明顯。,2、內(nèi)鏡檢查,輔助檢查,食管測(cè)壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)，通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動(dòng)消失， LES（食管下括約肌

8、）松弛不全， LES壓力常顯著增高。,3、食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè),治療,賁門失弛緩癥治療： 賁門失遲緩癥治療的目的在于降低食管下括約肌壓力，使食管下段松弛，從而解除功能性梗阻，使食物順利進(jìn)入胃內(nèi)。,治療,3,保守治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療(POEM),2,1,治療,保守治療 少食多餐，細(xì)嚼慢咽，并服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，部分病人癥狀可緩解。為防止睡眠時(shí)食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。,1,治療,內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療

9、手段主要可包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和支架植入治療、以及內(nèi)鏡下微波切開及硬化劑注射治療等。,2,治療,手術(shù)治療（POEM？） “經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)” ：病人無需開胸手術(shù)，全部手術(shù)過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)特別快，療效可靠。,3,POME,POME術(shù)適應(yīng)證,1、確診為賁門失馳緩，且影響生活質(zhì)量者。2、食管明顯擴(kuò)張，成s型或u型，既往外科手術(shù)和poem術(shù)失敗或反復(fù)癥狀發(fā)作者。3、術(shù)前曾接受其他治療者

10、（如：球囊擴(kuò)張、肉毒素注射、支架治療）可進(jìn)行poem術(shù)，但手術(shù)難度會(huì)較高。,POME術(shù)禁忌證 嚴(yán)重凝血功能障礙 嚴(yán)重器質(zhì)性疾病 食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化 食管下段或EGJ(食管)有明顯炎癥或巨大潰瘍者,POEM,1,2,3,4,治療（POEM）,手術(shù)步驟,1.食管粘膜切開 2.粘膜下隧道建立 3.肌層切開

11、4.隧道關(guān)閉,護(hù)理診斷,,疼痛：與吞咽困難和梗阻有關(guān)（首優(yōu)）焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) （中優(yōu)） 知識(shí)缺乏:缺乏對(duì)本病的了解（次優(yōu)）,術(shù)前準(zhǔn)備： 患者多數(shù)為病程較長(zhǎng)，藥物或球囊擴(kuò)張術(shù)效果不佳，出現(xiàn)不同程度的緊張，焦慮和恐懼心。術(shù)前必須與患者進(jìn)行思想交流，以通俗易懂的語(yǔ)言講解此項(xiàng)手術(shù)的安全性和痛苦小 操作簡(jiǎn)單 并發(fā)癥少等優(yōu)

12、點(diǎn)。,術(shù)前護(hù)理措施,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前流質(zhì)飲食2天。手術(shù)當(dāng)天行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)食管內(nèi)無內(nèi)容物潴留，以為手術(shù)提供良好的視野，并預(yù)防麻醉過程中的反流、誤吸。,,術(shù)前護(hù)理措施,術(shù)前準(zhǔn)備： 協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時(shí)間、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術(shù)中出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。必要時(shí)術(shù)前給患者靜脈輸頭孢菌素，防止術(shù)后感染。,術(shù)前護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后體位護(hù)理：術(shù)后8小時(shí)去枕

13、平臥位，頭偏向一側(cè)，防止麻醉后嘔吐窒息。待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床頭，以利于胃腸內(nèi)積氣積液排出，指導(dǎo)患者盡量避免擴(kuò)胸彎腰等活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理措施,,術(shù)后體位護(hù)理。,,術(shù)后,8,小時(shí)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止麻,醉后嘔吐窒息。,待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床頭，,以利于胃腸內(nèi)積氣,積液排出，進(jìn)食后不可立即平臥防止食物返流,,術(shù)后體位護(hù)理。,,術(shù)后,8,小時(shí)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止麻,醉后嘔吐窒息。,待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床

14、頭，,以利于胃腸內(nèi)積氣,積液排出，進(jìn)食后不可立即平臥防止食物返流,,術(shù)后體位護(hù)理。,,術(shù)后,8,小時(shí)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止麻,醉后嘔吐窒息。,待病情穩(wěn)定后半臥位或抬高床頭，,以利于胃腸內(nèi)積氣,積液排出，進(jìn)食后不可立即平臥防止食物返流,2 .用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確、按時(shí)給藥 3.飲食護(hù)理手術(shù)當(dāng)天禁食，給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，24小時(shí)后若病人生命體征平穩(wěn)無任何并發(fā)癥發(fā)生時(shí)可進(jìn)食少量冷流質(zhì)， 進(jìn)食后1-2小時(shí)不可平臥，觀察有無吞咽困難。

15、術(shù)后1個(gè)月可進(jìn)食普食。,術(shù)后護(hù)理措施,4.心理護(hù)理 保持樂觀情緒5.管路 記錄胃管長(zhǎng)度，觀察引流的顏色、性質(zhì)、量6.術(shù)后病情觀察：臥床休息24小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意有無皮下氣腫，腹脹，胸痛，嘔血，黑便等出血和穿孔情況。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)抽血常規(guī)，吸氧。,術(shù)后并發(fā)癥（POEM）,,術(shù)后腹脹,出血,穿孔,縱膈皮下氣腫,胸痛,感染,并發(fā)癥,術(shù)后護(hù)理措施,胸痛：最常見的并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，向患者詳細(xì)解釋疼痛的原因，解除患者焦

16、慮的情。一般均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。,,并發(fā)癥觀察,術(shù)后護(hù)理措施,出血：密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、縱膈CT。多為隧道內(nèi)遲發(fā)性出血 處理：內(nèi)鏡下清除鈦夾后清理隧道內(nèi)積血后給予熱活檢鉗止血；若無法明確出血部位，給三腔二囊管壓迫止血。,,術(shù)后護(hù)理措施,皮下氣腫： 表現(xiàn)為面部、頸部、胸壁和陰囊等氣腫，術(shù)后給患

17、者及時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，注意血氧飽和度變化，觀察頸部及胸前皮下氣腫及皮下捻發(fā)音, 患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度大于95%，無特殊處理，2~3天氣腫自行消散。術(shù)后胸部平片或胸部CT檢查。,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后腹脹： 密切觀察腹脹的程度，必要時(shí)，給予灌腸或肛管排氣促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。排出穿孔后，給予腹部熱敷，促進(jìn)腹腔內(nèi)彌散氣體的吸收。,術(shù)后護(hù)理措施,食管穿孔： 是手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胸痛氣短液氣胸，如果患

18、者呼吸平穩(wěn)、Sp02>95％，一般保守觀察治療，皮下氣腫一般2-3d吸收減退。一旦發(fā)生呼吸困難、SpO230%影響呼吸者可予胸腔閉式引流。因此術(shù)后一定觀察患者有無胸痛氣短皮下捻發(fā)音等。一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生給予緊急處理.,術(shù)后護(hù)理措施,感染： 1.術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸。2.給予抗生素抗感染治療。3.護(hù)理過程中注意無菌操作原則。4.保持皮膚的清潔干燥，及時(shí)更換敷料。5.注意觀察患者

19、體溫、咳嗽、咳痰情況，及早發(fā)現(xiàn)感染。效果評(píng)估：患者體溫仍不穩(wěn)定，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，繼續(xù)給予抗生素治療。加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，控制感染。,術(shù)后護(hù)理目標(biāo),,疼痛得到緩解切口愈合良好 術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥,健康教育,⒈向患者及家屬講解引起病情加重的相關(guān)因素⒉指導(dǎo)患者保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活，避免過度緊張與勞累。⒊指導(dǎo)患者建立合理的飲食習(xí)慣⒋注意觀察大便顏色，定期隨診，1個(gè)月后復(fù)查胃鏡或上消化道鋇檢。⒌指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥