骨梗死病例討論

1、患者男性，69歲，因全身多處關(guān)節(jié)疼痛疼痛2月，行走困難3天入院，患者自述2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身多處關(guān)節(jié)痛，局部發(fā)熱，活動(dòng)受限，無(wú)晨僵，無(wú)肢體麻木、發(fā)熱畏寒，發(fā)病后未進(jìn)行診治，3天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)行走困難，遂入院治療，入院時(shí)精神差，表情痛苦，頸部、雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、雙膝部及雙足跖趾關(guān)節(jié)疼痛明顯，時(shí)有發(fā)熱感，查體，體溫36.7℃、心率90次/分、呼吸20次/分，，血壓114/67mmhg，精神差，二便正常，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)腫脹明顯，輕壓痛

2、，可見(jiàn)明顯畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，伸曲活動(dòng)明顯受限，浮髕試驗(yàn)（-），差血常規(guī)WBC：18.93×10^9/L，N%：86.6%，RBC：3.22×10^12/L，HGB：97g/l PLT：423×10^9/L，血沉偏快，血尿酸：661.6umol/L，空腹血糖：8.18mmol/L。,根據(jù)DR及MRI圖像表現(xiàn)初步考慮為：骨梗死、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病、骨結(jié)核、血友病、多發(fā)內(nèi)生性骨軟骨瘤。,骨梗死(bo

3、ne infarction),定義：骨梗死又稱(chēng)骨髓梗死、骨脂肪梗死，骨梗死是指發(fā)生于骨干和干骺端的骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞因缺血而引起的骨組織壞死，最常見(jiàn)于潛水作業(yè)人員，故以往稱(chēng)之為潛水減壓病，但除潛水減壓致本病以外，還有其他許多因素亦可導(dǎo)致骨梗死，統(tǒng)稱(chēng)為非潛水性骨梗死。其中較常見(jiàn)的因素是大最應(yīng)用激素和免疫抑制劑，此外酗酒、外傷、胰腺炎、脂肪代謝紊亂和接觸一些特殊化學(xué)物質(zhì)（如溴）等亦可導(dǎo)致骨梗死。好發(fā)于股骨下段、脛骨上段。常雙側(cè)發(fā)病，但以一側(cè)較

4、重而另一側(cè)相對(duì)較輕。,臨床表現(xiàn),本病在臨床上主要見(jiàn)于有應(yīng)用激素、長(zhǎng)期酗酒者，偶爾也可發(fā)生在無(wú)任何誘因的患者，任何年齡均可發(fā)病，以20～60歲多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡在40歲左右，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。病程幾天到幾年不等。主要臨床表現(xiàn)為患部疼痛，當(dāng)病變累及關(guān)節(jié)時(shí)可有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。化驗(yàn)檢查無(wú)特殊急性骨梗死臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌肉關(guān)節(jié)驟然劇痛，活動(dòng)障礙。慢性骨梗死為患側(cè)肢體酸痛、軟弱無(wú)力，可伴有輕度活動(dòng)受限。,病因,1.多種病因均可導(dǎo)致長(zhǎng)骨骨

5、梗死，其發(fā)病是由骨局部的血循環(huán)障礙而導(dǎo)致，主要有以下幾種情況：機(jī)械性血管中斷血栓形成和栓塞血管壁的損傷或受壓靜脈閉塞其他有酗酒、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、胰腺炎等,2.因四肢長(zhǎng)管狀骨的骨髓具有豐富的脂肪組織，髓腔內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管細(xì)小，分支稀少，易引起脂肪栓塞導(dǎo)致骨髓缺血壞死。,影像學(xué)表現(xiàn),（一）X線(xiàn)表現(xiàn) 早期X線(xiàn)上無(wú)明顯異常，難以發(fā)現(xiàn)本病的早期變化，有時(shí)可見(jiàn)片狀低密度影，邊界模糊不清，反應(yīng)骨組織的早期缺血性壞死；當(dāng)病變

6、區(qū)鈣化或骨化較明顯時(shí)，X線(xiàn)上表現(xiàn)為病變局部的骨密度增高或骨質(zhì)硬化。,影像學(xué)表現(xiàn),（二）CT表現(xiàn) CT的密度分辨率較X線(xiàn)高，反應(yīng)骨質(zhì)密度改變較X線(xiàn)敏感。早期雖然有壞死骨發(fā)生，但CT上可無(wú)異常表現(xiàn)；此后骨質(zhì)稀疏逐漸明顯，CT上呈在骨髓腔內(nèi)見(jiàn)片狀異常低密度，邊界模糊不清，死骨密度逐漸增高；晚期病變骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)壞死囊變、硬化和骨質(zhì)稀疏共存，表現(xiàn)為多個(gè)圓形或橢圓形低密度影，邊緣可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、條狀或環(huán)形異常高密度，CT值可達(dá)1000Hu，邊

7、界清楚，中央呈軟組織樣等密度。,影像學(xué)表現(xiàn),（三）MRI表現(xiàn) - MRI是診斷骨梗死早期改變最理想的檢查方法。 ①早期 骨梗死灶中央?yún)^(qū)呈斑點(diǎn)狀或斑片狀T1WI等信號(hào)或略低信號(hào)、T2WI略高或高信號(hào)； ②中期 骨梗死灶邊緣充血水腫表現(xiàn)為迂曲的線(xiàn)帶樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)、T2信號(hào)； ③后期 骨梗死灶邊緣纖維化或鈣化表現(xiàn)為迂曲的線(xiàn)帶樣長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)； ④關(guān)節(jié)面下骨梗死，可造成關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。 ⑤骨外形

8、結(jié)構(gòu)一般無(wú)明顯改變，周?chē)浗M織一般不腫脹。,地圖板塊樣病變被認(rèn)為是骨梗死的典型MR表現(xiàn)，而雙邊征被認(rèn)為是骨梗死較特異性的MRI表現(xiàn)所謂雙邊征是指梗死區(qū)邊緣在脂肪預(yù)飽和T2WI序列上表現(xiàn)為內(nèi)高外低兩條并行迂曲的信號(hào)帶，對(duì)應(yīng)于T1WI為一條低信號(hào)帶。其病理基礎(chǔ)為外側(cè)低信號(hào)帶為增生硬化骨質(zhì)所致，內(nèi)側(cè)高信號(hào)帶為纖維肉芽組織修復(fù)的結(jié)果,Eg1：,,斑片狀、條索狀鈣化夾雜囊狀透亮區(qū),Eg2：,X線(xiàn)表現(xiàn)：股骨中下段骨髓腔內(nèi)條帶狀鈣化、骨化影 ，邊緣

9、較銳利。,Eg3：,慢性期骨梗死,Eg4：,,慢性期骨梗死,Eg5：,CT表現(xiàn)：雙側(cè)股骨髁及右側(cè)髕骨內(nèi)片狀異常高密度影，邊緣硬化緣改變,Eg6：,A.矢狀位T1WI B.矢狀位T2WI股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及髕骨典型的廣泛地圖樣異常信號(hào)區(qū).,,,,,,,本院患者雙膝關(guān)節(jié)MRI,,,,,概述,痛風(fēng)是尿酸代謝障礙性疾患,以體液,血液中尿酸增加及尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi),引起反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎為特征。本病約占全身關(guān)節(jié)炎的3%~5%。,X

10、線(xiàn)表現(xiàn),早期:發(fā)病關(guān)節(jié)輕微軟組織腫脹,其內(nèi)可見(jiàn)梭形密度增高陰影,皮下脂肪線(xiàn)模糊不清，骨關(guān)節(jié)邊緣有時(shí)輕度增生，局限性或普遍性骨質(zhì)稀疏。中期:病變關(guān)節(jié)軟組織腫脹,其內(nèi)可見(jiàn)橢圓形密度增高陰影，骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損,缺損大小為1mm~3mm左右，常呈偏心性,可伴有骨質(zhì)局限性稀疏。,,晚期:軟組織腫脹更為明顯,其內(nèi)部可見(jiàn)密度增高痛風(fēng)結(jié)節(jié)，骨質(zhì)缺損可為偏心性或中央性”缺損大小3mm~12mm不等“缺損邊緣可見(jiàn)硬化邊,同時(shí)伴有骨膨脹，穿鑿樣偏心性骨質(zhì)缺

11、損,可引起關(guān)節(jié)邊緣致密硬化,關(guān)節(jié)間隙變窄，受累關(guān)節(jié)軟組織周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)或痛風(fēng)石沉積。,,,,,,,,,影像學(xué)表現(xiàn)：骨結(jié)核早期無(wú)明顯X線(xiàn)征，三個(gè)月后逐漸出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。1、骨病灶局部征象：骨結(jié)核病灶易出現(xiàn)在干骺端或骨骺部的溶骨破壞為主。而骨增生硬化則不明顯。最初表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)不清，骨小梁模糊。繼之，骨小梁受侵蝕溶解，最后，形成不規(guī)則大小不等，數(shù)量不等的骨破壞區(qū)，周?chē)鸁o(wú)硬化環(huán)。破壞區(qū)內(nèi)可能存在小的密度較淡的砂粒狀死骨。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,

12、近節(jié)指骨因骨膜反應(yīng)而變粗，骨小梁模糊，周?chē)浗M織腫脹,在下列情況時(shí)可顯示為骨增生硬化現(xiàn)象：（1）合并繼發(fā)感染； （2）存在著廣泛的動(dòng)脈內(nèi)膜炎；（3）當(dāng)骨結(jié)核治愈時(shí)其密度逐漸恢復(fù)正常或顯示硬化。骨骺板不能限制干骺端結(jié)核向骨骺擴(kuò)展。,第三掌骨遠(yuǎn)端多囊狀骨質(zhì)破壞，周?chē)琴|(zhì)硬化，骨髓腔消失,2、骨輪廓的改變：此種改變易見(jiàn)于年幼者的短管狀骨結(jié)核或長(zhǎng)管狀骨的囊狀結(jié)核。骨內(nèi)病變的膨脹性破壞及骨膜性新生骨沉著是骨輪廓改變的原因。增厚的骨膜可為單層或分

13、層狀，骨結(jié)核雖有骨膜反應(yīng)，但并不象化膿性骨髓炎那樣明顯。,骨干多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄,3、骨質(zhì)疏松：在早期表現(xiàn)為多數(shù)小點(diǎn)狀透亮區(qū)，均勻分布在骨海綿質(zhì)部，斑點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松是彌漫性骨質(zhì)疏松的開(kāi)始階段，以后就變?yōu)閺浡怨琴|(zhì)疏松。與肢體不活動(dòng)導(dǎo)致廢用性萎縮有關(guān)。,4、軟組織改變：由于病變鄰近軟組織的非特異性周?chē)装Y反應(yīng)，而致局部腫脹，它與正常軟組織間的界線(xiàn)不清。而當(dāng)結(jié)核病變累及鄰近關(guān)節(jié)時(shí)又可出現(xiàn)關(guān)節(jié)及粘液囊的腫脹。病程長(zhǎng)者可顯示出病變鄰

14、近的肌肉萎縮。,如果合并膿腫，則表現(xiàn)為局限性軟組織增厚且密度增高。結(jié)核性膿腫常沿軟組織間隙下降，故可顯示出圓形下緣。如果膿腫壁出現(xiàn)不規(guī)則狀鈣斑，常是診斷結(jié)核性膿腫的可靠征象。當(dāng)膿腫破潰形成瘺道，則局部皮膚內(nèi)陷。,尺骨下端膨脹性骨質(zhì)破壞，并超越尺骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端，前臂骨質(zhì)疏松,第三掌骨膨脹性骨質(zhì)破壞，部分皮質(zhì)斷裂,肋骨多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，周邊骨質(zhì)硬化伴少量骨膜增生,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛僵硬 畸形 無(wú)力,血友病關(guān)節(jié)炎,影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間

15、隙變窄或消失關(guān)節(jié)面不平整軟骨下骨肥大、囊性變 骨贅形成,血友病關(guān)節(jié)病的受累關(guān)節(jié),特點(diǎn)： 大關(guān)節(jié) 滑膜關(guān)節(jié),血友病關(guān)節(jié)病累及組織,滑膜組織 軟骨 軟骨下骨,血友病關(guān)節(jié)病是如何發(fā)生的？,少見(jiàn)部位內(nèi)生性軟骨瘤,軟骨瘤是一種來(lái)源于軟骨內(nèi)化骨的良性骨腫瘤，發(fā)生于髓腔時(shí)為內(nèi)生性軟骨瘤。好發(fā)于手足部短管狀骨。,臨床與病理,病程緩慢，一般無(wú)明顯癥狀，往往經(jīng)數(shù)年后由于腫瘤長(zhǎng)大，造成畸形或伴有間歇性隱痛時(shí)方引起患者注意。 多發(fā)性?xún)?nèi)生

16、軟骨瘤在上肢可見(jiàn)手指逐漸增粗，尺骨常短于橈骨，前臂向尺側(cè)彎曲畸形。在下肢可見(jiàn)足趾膨大、膝外翻。位于表淺者可見(jiàn)局部腫塊，偶可合并病理性骨折，若生長(zhǎng)迅速則提示惡變。,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)征象：　　 一般呈中心性生長(zhǎng)?？梢?jiàn)邊緣清晰的類(lèi)圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，多有硬化緣與正常骨質(zhì)相隔，鄰近骨皮質(zhì)變薄膨出，破壞區(qū)可見(jiàn)散在的砂粒樣鈣化影，這是軟骨瘤主要的X線(xiàn)表現(xiàn)。ＣＴ表現(xiàn)：　　顯示膸腔內(nèi)異常軟組織影，其內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形、點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化影，骨皮質(zhì)變薄 ，