風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病研大考研

1、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病,北京大學(xué)人民醫(yī)院 隋準(zhǔn),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。,基本概述　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫

2、性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。,類風(fēng)濕早期的一些癥狀　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨

3、骼肌的萎縮，極易致殘。從病理改變的角度來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵)，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身性表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病變外，還有發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動脈炎、周圍神經(jīng)病變等。廣義的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外，還包括全身的廣泛性病變。,一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)　　目前通常采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標(biāo)

4、準(zhǔn)： 　　（1）晨僵持續(xù)至1小時（每天），病程至少6周； 　?。?）有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 　?。?）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 　　（4）對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 　?。?）有皮下結(jié)節(jié)； 　?。?）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）； 類風(fēng)濕典型癥狀　?。?）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:20）。 　　凡符合上述7項者為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述4項者為肯定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合

5、上述3項者為可能的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述標(biāo)準(zhǔn)不足2項而具備下列標(biāo)準(zhǔn)2項以上者（a.晨僵；b.持續(xù)的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周；c.現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié)腫大；d.皮下結(jié)節(jié)；e.血沉增快或C反應(yīng)蛋白陽性；f.虹膜炎）為可疑的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,二、病變活動分期　　①急性活動期：以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，血沉超過50mm/h，白細胞計數(shù)超過正常，中度或重度貧血，類風(fēng)濕因

6、子陽性，且滴定度較高。 　?、趤喖毙曰顒悠冢宏P(guān)節(jié)處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低熱，血沉異常但不超過50mm/h，白細胞計數(shù)正常，中度貧血，類風(fēng)濕因子陽性，但滴定度較低。 類風(fēng)濕典型癥狀　?、勐赃w延期：關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關(guān)節(jié)強硬或畸形，血沉稍增高或正常，類風(fēng)濕因子多陰性。 　?、芊€(wěn)定期：關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功障。,三、病情進展分期（亦即放射診斷分期）

7、　?、訇P(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹伴關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松； 　　②關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊，骨質(zhì)疏松明顯； 　?、鄢琴|(zhì)疏松外，尚有明顯的軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)畸形如半脫位，尺側(cè)偏斜； 　?、芡?期加骨性強直。,四、功能活動分級：　?、窦墸宏P(guān)節(jié)功能完整，一般活動無障礙。 　?、蚣墸河嘘P(guān)節(jié)不適或障礙，但尚能完成一般活動。 　?、蠹墸汗δ芑顒用黠@受限，但大部分生活可自理。 類風(fēng)濕典型癥狀　?、艏墸荷畈荒茏岳砘蚺P床。,五、病變關(guān)節(jié)主要癥

8、狀、體征分級方法：　　O級：無疼痛、無壓痛、無腫脹、無晨僵。 　　I級：不活動時無，活動時有輕度疼痛；壓迫時病人訴有疼痛；關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部；晨僵時間在1小時之內(nèi)。 　　II級：不活動時亦疼痛，活動時疼痛加重；壓迫時不僅訴痛，尚有畏懼表情或縮回該關(guān)節(jié)；腫脹明顯與骨突出部相平，軟組織凹陷消失；晨僵時間在1-2小時之內(nèi)。 　　III級：疼痛劇烈，關(guān)節(jié)活動因疼痛而明顯受限；病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查；關(guān)節(jié)高度腫脹并高出附

9、近的骨突出部；晨僵時間大于2小時。,病理　　尚未完全明確。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個與環(huán)境、細胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。 （一）細菌因素　　實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風(fēng)濕因子（RF）

10、。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細菌可能與RA的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)。,（二）病毒因素　　RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國內(nèi)外學(xué)者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同，RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。,（三）遺傳因素　　本病在某

11、些家族中發(fā)病率較 高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLA-DW4陽性，患者具有該點的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。,（四）性激素　　研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，

12、說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。 　　寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者前常無明顯誘因可查。,病理,（一）關(guān)節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細胞浸潤；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質(zhì)破壞,病理改變　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為病變的組織變化雖可因部位而略有變異，但基本變化相同。其特點有：①彌漫或局限性組織中的淋巴或漿細胞浸潤，甚至淋巴

13、濾泡形成。②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類風(fēng)濕性肉芽腫形成。,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié)1. 最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近2. 直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘3. 質(zhì)地較硬.無壓痛4. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動。,類風(fēng)濕血管炎,類風(fēng)濕血管炎：主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞1. 雷諾現(xiàn)象2. 甲床下點狀出血3. 指端皮疹4. 鞏膜

14、炎5. 下肢潰病,肺受累,肺受累1. 肺間質(zhì)纖維化，最常見2. 胸膜炎3. 肺漸進性壞死性結(jié)節(jié)4. 類風(fēng)濕塵肺：患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。,治療　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無特效療法，仍停留于對炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效?，F(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。,（一

15、）一般療法　　發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進關(guān)節(jié)強直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。,（二）藥物治療　　1.非甾體類抗炎藥（NSAIDS） 用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

16、炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個體化。,⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日2～4g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。 　?、七胚崦佬粒合狄环N吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用?；颊呷绮荒苣褪馨⑺蛊チ挚蓳Q用本藥，常用劑量25mg每天2～3次，每日100mg以上時易產(chǎn)生副作

17、用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。,⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。,2.金制劑 目前公認對類

18、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉（gold,sodium thiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無不良反應(yīng)，以后每周50mg。總量達300～700mg時多數(shù)病人即開始見效，總量達600～1000mg時病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月50mg。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國外有用維持量多年，直線終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，3～6個月始見效，不宜與免疫抑制劑或細胞毒藥物并

19、用。若治療過程中總量已達1000mg，而病情無改善時，應(yīng)停藥?？诜鹬苿┬Чc金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復(fù)。,3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物，治療慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少，白細胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振，視神經(jīng)炎，肌無力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個月每天口服250mg，第二個月每次250mg，每日2次。無明顯

20、效果第三個月每次250mg，每日三次。每次總劑量達750mg為最大劑量。多數(shù)在3個月內(nèi)臨床癥狀改善，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年。,4.氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個月才能達到最大療效?？勺鳛樗畻钏嶂苿┗蜻f減皮質(zhì)類固醇劑量時的輔助藥物。每次口服250～500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。,5.左旋咪唑 可減輕疼痛、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時間

21、。劑量為第一擊50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。,6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無效的嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日2～3次。環(huán)磷酰胺每次50mg，每日2次。特癥狀或?qū)嶒炇覚z查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的1/2～2/3。連續(xù)用3～6個月。副

22、作用有骨髓抑制、白細胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性拼膀光炎等。,氨甲蝶呤（MTX） 有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周5～15mg肌注或口服，3個月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹?？赡艹蔀槔^金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。,7.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對病因和發(fā)病機

23、理毫無影響。一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)。對RF、血沉和貧血也無改善。長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇。發(fā)奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量。,醋酸氫代潑尼松混

24、懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于某些單個大關(guān)節(jié)頑固性病變，每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg，嚴(yán)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長效皮質(zhì)類固醇，一次量為10mg，膝關(guān)節(jié)為30mg。,8.雷公藤 經(jīng)國內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實驗研究有良好療效。有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價降低，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現(xiàn)臨床效果。副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，

25、皮疹，白細胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。,（四）外科治療　　以往一直認為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。目前對僅有1～2個關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。 　　一般說來早期即予積極的綜合性治療，恢復(fù)大多較好。起病急的優(yōu)于起病緩者，男性較女性為好，僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者，或

26、累及關(guān)節(jié)不屬對稱分布者，往往病程短暫，約有10%～20%患者因治療不及時而成殘廢。本病不直接引起死亡，但嚴(yán)重晚期病例可死于繼發(fā)感染。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,,概述,SLE是一種自身免疫性結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷,臨床上可以出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。育齡婦女多見。有色人種發(fā)病率高，我國患病率約為1/1000。,病因,不明，可能與下列因素有關(guān),一、遺傳： 依據(jù)：1 SLE 第一代親屬與無S

27、LE家庭比高8倍 2、同卵攣生>異卵攣生：5-10倍。 *大部分病人沒有遺傳性。 遺傳基礎(chǔ)：HLA-Ⅱ Ⅲ類基因, DR、DQ與 易感性和自身抗體形成相關(guān)聯(lián)。 總結(jié)：⑴SLE是個多基因??； ⑵多個基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐

28、 受性而致?。?⑶基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性； ⑷在實驗動物中看到有保護性基因。,二、環(huán)境因素： 1、陽光：紫外線照射 □使皮膚DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性； □使角質(zhì)細胞產(chǎn)生白介素Ⅰ，增強免疫反應(yīng)。 2、藥物：藥物進入人體后可以改變其細胞，而成為自身抗原，從而出現(xiàn)

29、 狼瘡樣癥狀和血清抗核抗體（ANA）+，停藥后自動消失—— 藥物性狼瘡 3、感染：病原體是一種多克隆B細胞刺激因子，可誘發(fā)本病。 4、食物。,病因,三、雌激素： 依據(jù)：1、大部分SLE是育齡婦女，妊娠可加重病情。 2、動物模型：①雄鼠新生期閹割后與模型雌鼠發(fā)病相似。 ②給

30、發(fā)病小鼠使用雌激素加重病情。 3、SLE患者不論男女，體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物皆增高。,發(fā)病機制,性激素,B細胞活化,血細胞抗體,抗ds-DNA抗體,抗磷脂抗體,血細胞減少,腎炎,血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)血小板少,,,,,,,,,自身抗體,Th↑、Ts↓,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫復(fù)合物,,,,SLE,,病理,一、基本病理變化： 1、結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性 2、結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫

31、 3、壞死性血管炎,病理,二、特征性組織病理學(xué)改變： 1、“洋蔥皮樣”病變 2、疣狀心內(nèi)膜炎,三、狼瘡性腎炎 世界衛(wèi)生組織將狼瘡性腎小球腎炎分為6型 （1）正常腎小球； （2）單純系膜性； （3）局灶節(jié)段性； （4）彌漫增生性； （5）膜性； （6）晚期硬化性；,除以上6型外還有狼瘡性間質(zhì)性炎癥：顯著的急性或慢性小管間質(zhì)性炎癥，腎小球損害較輕。,臨床表現(xiàn),臨床特點：無固定模

32、式、病程遷延、反復(fù)發(fā)作、 間有緩解期，早期往往不典型。起病形式：暴發(fā)性、急性、隱匿性。誘因：光照、感染、妊娠、藥物、手術(shù)等。 本質(zhì)：免疫復(fù)合物引起的組織損傷，主要是血管炎， 可累及全身多臟器、多系統(tǒng),,臨床表現(xiàn),一、全身癥狀：①發(fā)熱：各種熱型，但低、中等度發(fā)熱常見，可自限。②乏力：中度，多在病程早期出現(xiàn)，與疾病活動度有關(guān)。③體重減輕。,,二、皮膚與粘膜：

33、 80%有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位。 （診斷標(biāo)準(zhǔn)中占4條） 1、蝶形紅斑 2、盤狀紅斑 3、大小魚際、肢端、甲周紅斑 4、網(wǎng)狀青斑 5、雷諾氏現(xiàn)象 6、脫發(fā) 7、口腔粘膜潰瘍 8、光過敏,,,,1、蝶形紅斑： 蝶形紅斑是面頰部出現(xiàn)的對稱的水腫性紅斑，可累及鼻梁，但一般不累及鼻唇溝。 約40%SLE患者出現(xiàn)。 是SLE的典型皮

34、損，病情緩解可消退，但留有棕黑色素沉著，較少出現(xiàn)萎縮。,,,,2、盤狀紅斑： 為扁平或稍隆起的紫紅色斑疹，皮疹周圍有水腫和色素沉著，病變中心可色素缺失。 多見于面部，頭皮，耳，頸部和上肢的伸側(cè)。,,,,3、網(wǎng)狀青斑： 真皮小動脈痙攣，使得皮膚淺層靜脈叢血流增多，出現(xiàn)網(wǎng)狀紫紅色斑點，壓之可退色。 結(jié)締組織病、冷球蛋白血癥、寒冷均可產(chǎn)生網(wǎng)狀青斑。 多分布于上肢、大腿及關(guān)節(jié)周圍。,,,,4

35、、雷諾氏現(xiàn)象： 寒冷、吸煙和情緒變化可誘發(fā)。 表現(xiàn)為手、足末端蒼白，伴疼痛，繼之轉(zhuǎn)為紫色，最后變?yōu)榧t色。 長期可引起肢端壞死。 30％SLE患者出現(xiàn)。,,,,5、脫發(fā)：40％SLE患者出現(xiàn) ①彌漫性脫發(fā)，一種為毛發(fā)廣泛性脫落，病情穩(wěn)定后又可重新長出新發(fā)，一種是頭發(fā)脆性增加，枯黃和易折斷，尤以前額、頂部頭發(fā)為明顯。 ②為永久性斑片狀脫發(fā)：由盤狀紅斑引起的脫發(fā)。,,,,三

36、、漿膜炎： 50％以上SLE患者出現(xiàn) 胸膜炎、心包炎、腹膜炎，表現(xiàn)少量至中等量滲出液，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征。  積液化驗特點：①存在多種自身抗體 ②補體↓ ③糖正常,,,,四、肌肉骨骼（關(guān)節(jié)與肌肉）： 易受侵的關(guān)節(jié)為：近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝、掌指關(guān)節(jié)、

37、踝等。肘、 肩關(guān)節(jié)較少受累，呈對稱分布。 癥狀：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹,晨僵較類風(fēng)濕輕。 特點：一般不伴有骨質(zhì)侵蝕、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形。長期用腎上腺 素糖皮質(zhì)激素者5%-8%發(fā)生股骨頭壞死。,五、腎： 約 3/4 SLE患者出現(xiàn) 1、輕型腎炎：僅尿常規(guī)異常（蛋白尿、管型尿、鏡下血尿）、無相關(guān)癥狀。 2、腎病綜合征：大量蛋白尿、

38、高度水腫、血膽固醇↑(有時亦不升高)，低蛋 白血癥。 3、慢性腎炎：水腫、高血壓、蛋白尿、變形紅細胞尿、腎功不全。 4、尿毒癥：狼瘡性腎炎晚期表現(xiàn)，也是SLE最常見死因。 5、急性腎炎：水腫、少尿、一過性高血壓、蛋白尿、明顯血尿、紅細胞管 型尿、一過性氮質(zhì)血癥。 6、遠端腎小管中毒：尿濃縮及調(diào)節(jié)酸堿平衡功能不全。,六、心血管：約30％可出現(xiàn)，心包炎最多見。10％

39、有心肌損害，可發(fā)生心衰。七、肺：約35％可出現(xiàn)胸腔積液。 X線可見片狀陰影，多見于雙下肺，與肺炎很難鑒別。 少數(shù)可發(fā)生間質(zhì)性肺病，晚期可并發(fā)肺動脈高壓。 八、消化系統(tǒng)： 30％可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，約40％轉(zhuǎn)胺酶增高，肝臟不一定腫大，一般 無黃疸，少數(shù)可并發(fā)急腹癥。,,九、神經(jīng)系統(tǒng)：

40、約25%有神經(jīng)系統(tǒng)損傷?？梢允荢LE首發(fā)癥狀。以腦受累多見，故稱為 NP狼瘡（神經(jīng)精神狼瘡）。 大腦損害：癲癇發(fā)作、精神障礙、偏癱、蛛網(wǎng)下腔出血等。 脊髓損害：截癱、大小便失禁、感覺或運動障礙； 腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：肢端麻木、痛覺減退等。 有中樞神經(jīng)損害者予示病變活動、預(yù)后不良。十、血液系統(tǒng)： 活動性狼瘡60％有貧血，10％屬于溶貧，

41、約40％白細胞少，20％血小板 少，20％中度淋巴結(jié)腫大，15％脾大。,十一、抗磷脂抗體綜合征（APS） 臨床表現(xiàn)：動或靜脈血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)，血小板減少。十二、干燥綜合征（SS）： 約30%SLE繼發(fā)SS。 十三、眼： 約15％有眼底改變，為視網(wǎng)膜血管炎病變。,實驗室檢查,一、一般檢查： 血、尿常規(guī)，血沉二、自身抗體：　抗核抗體譜（ANA、抗ds

42、DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體等） 抗磷脂抗體 組織細胞抗體,（一）抗核抗體譜：這是針對細胞核中不同成分的一組抗體，共有十余種 常用的抗核抗體： 1、抗核抗體（ANA）： 約95%陽性，是SLE的標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗。 意義：特異性小，與病情活動進展不一定平行。 有均質(zhì)型、周邊型、斑點型，前二者在SLE中有意義，后者是硬皮病的表現(xiàn)。

43、 ANA的滴度與SLE的活動性無關(guān)。,2、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）陽性率約60% 又稱為抗天然DNA抗體，是抗核抗體的一種類型，幾乎所有紅斑狼瘡病人都有該抗體的升高。目前認為，它在紅斑狼瘡的發(fā)病中起一定的作用。 意義：對SLE特異性高，抗體效價隨病情緩解而下降。 3、抗Sm抗體：陽性率20-30%，特異性達99％ 意義：對SLE特異性高，是標(biāo)志抗體，與活動性無關(guān)。

44、4、其它抗核抗體：抗RNP：是MCTD中主要抗原抗體系統(tǒng) 抗SS-A（Ro）、SS-B（La），干燥綜合征的主要抗原抗體系統(tǒng)。 抗組蛋白抗體：藥物性狼瘡。,（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體，狼瘡抗凝物，梅毒血清試驗假陽性，三者任何一種陽性均證明此抗體存在。均針對基本上相同的磷脂抗原。（三）抗組織細胞抗體 ①抗紅細胞抗體（Commbs陽性）

45、 ②抗血小板抗體 ③抗粒細胞、淋巴細胞抗體等 ④抗神經(jīng)元抗體：見于NP狼瘡（四）其他 少數(shù)病人類風(fēng)濕因子（RF）陽性和p-ANCA三、補體：血補體總?cè)苎芰?CH50)↓、C3↓ 間接反映循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）增加，與病情活動有關(guān)。,,診斷,美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：,(1)顴部紅斑； (2)盤形紅斑；

46、(3)光過敏； (4)口腔潰瘍； (5)關(guān)節(jié)炎（兩個外周關(guān)節(jié)以上）； (6)漿膜炎（胸膜炎或心包炎）； (7)腎病變； (8)神經(jīng)系統(tǒng)病變； (9)血液系統(tǒng)異常； (10)免疫學(xué)異常：抗Sm抗體或dsDNA抗體陽性； (11)抗核抗體陽性。,≥4項，即可診斷SLE敏感性97％，特異性98％,歸納起來主要有5點： 1、典型皮損； 2、多臟器受累； 3

47、、多種自身抗體； 4、狼瘡帶； 5、補體 注意早期診斷：育齡婦女，單系統(tǒng)損害，血清中出現(xiàn)自身抗體（高效價ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體）,診斷明確后判定SLE的嚴(yán)重程度,1、癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變2、多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛3、蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動性病變4、皮疹、皮膚血管炎、口腔粘膜潰瘍5、胸膜炎、心包炎6、溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少、淋巴細胞絕對值減少7

48、、全身癥狀，如發(fā)熱（＞380C）、疲倦、乏力8、血清C3、C4水平下降9、抗dsDNA抗體升高10、血沉加快連續(xù)觀察，才能準(zhǔn)確判斷SLE活動度,,治療,原則：⑴早期診斷、早期治療； ⑵活動且病情重者，予強有力的藥物控制，病情緩解后， 接受維持治療。,一、輕型SLE 僅表現(xiàn)為光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎和輕微的胸膜炎，無明顯內(nèi)臟損害者，稱為輕型狼瘡。,,關(guān)節(jié)肌肉痛：　　非甾體

49、類藥物如雙氯芬酸 25mg，tid 。皮疹、光過敏：　　抗瘧藥 如氯喹 0.25g 1～2/日，2～3周。 糖皮質(zhì)激素軟膏外用。可服用小劑量糖皮質(zhì)激素慎用免疫抑制劑,二、重型SLE 累及內(nèi)臟的SLE，如累及腎、腦、肺、心、血液系統(tǒng)者，即稱為重型SLE治療上分為誘導(dǎo)緩解和鞏固治療兩階段誘導(dǎo)緩解階段：激素＋免疫抑制劑＋（大劑量丙種球蛋白）鞏固治療階段：小劑量激素＋（免疫抑制劑）,亦稱緩解期治療：

50、病情控制后，尚需長期維持治療。使用不良反應(yīng)最小和最小用量，抑制病情復(fù)發(fā)。,1、糖皮質(zhì)激素：常選用強的松、甲強龍，鞘內(nèi)注射時選用地塞米松 強的松：1mg/kg/日，重者加倍，輕者減倍，有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服至8周，逐漸減量，每周減原量的10%，減至小劑量維持（每日（0.5mg/kg)，直至最小劑量維持（ 7.5~15mg /d）。 激素沖擊療法：適用于急性腎功能衰竭， 狼瘡性腦病的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等：用法：

51、甲基強的松龍1g/d，共3天 。激素的副作用：　　向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等,2、細胞毒藥物： 對活動期較重的SLE，應(yīng)給予大劑量糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物。 1）環(huán)磷酰胺（CTX）10~16mg/kg，靜脈緩慢滴注，4周沖擊一次沖 擊6次，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。 2）硫唑嘌呤 2mg/kg·d

52、 P.O,3）環(huán)孢霉素(CsA)：如果連用大劑量糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物4~12周，病情無改善，應(yīng)加用CsA，5mg/kg·d，分2次服用，服用3個月，以后每月減1mg/kg ，至每日3mg/kg 作維持治療。主要副作用：肝、腎功能損害。4）雷公藤： 20mg，t.i.d。療程1個月。副作用大，性腺毒性，肝腎損害、胃腸道反應(yīng)。,3、靜脈注射大劑量丙種球蛋白：適用于危重難治或合并嚴(yán)重感染的SLE。每日0.4g/kg，靜脈滴

53、注，連用3～5天為一療程。4、血漿置換——急性重癥者搶救。,三、暴發(fā)型SLE（狼瘡危象） 　　對出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器損傷以至危及生命的，如急性腎功能衰竭， 狼瘡性腦病癲癇發(fā)作，狼瘡性心肌損害和嚴(yán)重的血細胞減少等，除上述治療，還需對癥治療。,四、一般治療： 1、心理治療，樹立樂觀情緒。 2、急性活動期——臥床休息為主。 慢性穩(wěn)定期——適當(dāng)工作，注意勞逸結(jié)合。 3、及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。

54、4、避免一些加重狼瘡的藥物，如不使用雌激素類避孕藥。 5、避免暴露于強陽光下或紫外線照射。。 6、緩解期才可作防疫注射。,五、妊娠 ： 1、病情穩(wěn)定，心腎功能正常者允許懷孕。 2、妊娠前3個月停用激素以外免疫抑制劑。 3、妊娠期間用藥以腎上腺糖皮質(zhì)激素對胎兒最安全。（用強的松，因為胎盤中有一種酶使強的松變?yōu)闊o活性，地塞米松禁用）。 4、有較高的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死亡率。 5、可出現(xiàn)新生

55、兒狼瘡（母親的IgG型自身抗體進入胎兒循環(huán)）。 6、哺乳期勿用大量激素，可用非留體抗炎藥，如布洛芬。,預(yù) 后,1、早期診斷、有效治療可改善預(yù)后，1年、5年、10年及20年生存率達 96%、85%、75％、68%。2、少數(shù)患者長期無癥狀，無免疫學(xué)檢查異?！耆徑鉅顟B(tài)。3、預(yù)后差的因素：1）血肌酐已升高；2）高血壓；3）心肌損害伴心 功能不全；4）嚴(yán)重狼瘡腦病。4、死于SLE本身占半數(shù)：腎衰竭、