陳舊性肘關(guān)節(jié)損傷的處理

1、2018江蘇省骨科年會(huì)病例匯報(bào),創(chuàng)傷骨科 黎逢峰無錫市第九人民醫(yī)院無錫市骨科醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬無錫九院,右尺骨冠狀突陳舊骨折、右肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、右肘關(guān)節(jié)僵硬一例,病例,患者基本情況,男、40歲。2017年11月13日因“摔傷致右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限45天”而入院。體檢：右肘關(guān)節(jié)稍腫脹，無壓痛，屈曲60°，伸直30°，右前臂旋前40°，旋后70°，穩(wěn)定性好。右上肢感覺、血運(yùn)正常?；?yàn)檢查：未見

2、明顯異常。,上肢術(shù)前X光片,上肢術(shù)前CT平掃片,上肢術(shù)前CT三維重建,上肢術(shù)前功能照,診斷,右尺骨冠狀突陳舊骨折（Ⅲ型）右肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體右肘關(guān)節(jié)僵硬,為什么會(huì)出現(xiàn)這種災(zāi)難性結(jié)局？,45天的故事,首診醫(yī)師：石膏固定回家，告訴患者要手術(shù)，但十一放假…然后就沒有然后了。次診醫(yī)師：一個(gè)月，告訴他繼續(xù)石膏固定，冠突長好后康復(fù)科功能鍛煉，以后再通過關(guān)節(jié)鏡取出游離體。,,肘關(guān)節(jié)外傷后固定超過2周就會(huì)發(fā)生僵硬！,怎樣作？,思考的焦點(diǎn),肘關(guān)

3、節(jié)僵硬的病因？冠突骨折45天了需要內(nèi)固定嗎？肘關(guān)節(jié)僵硬需要手術(shù)松解嗎？切口選擇？尺神經(jīng)需要前置嗎？,創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的Morrey分型,按照部位進(jìn)行分型： 關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)外 混合型,,,關(guān)節(jié)粘連?、骨性強(qiáng)直,骨贅形成、滑膜增殖,游離體? 、關(guān)節(jié)不匹配,關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉攣縮?,異位骨化,盡早取出游離體！,尺骨冠突的重要性及損傷機(jī)制,如果去除冠突高度50%，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于任何

4、角度時(shí)施加軸向應(yīng)力均會(huì)導(dǎo)致明顯的后方不穩(wěn)---此患者﹥50%，且骨折未愈合。冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，通常與周圍其它骨性或軟組織損傷相伴，是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志---此患者的損傷機(jī)制？怎樣診斷周圍軟組織的損傷？---體檢，MRI?,肘關(guān)節(jié)僵硬的治療,創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的患者短期內(nèi)攣縮組織尚未成熟穩(wěn)定,故傷后6個(gè)月內(nèi)可采取保守治療---實(shí)際上很多患者不理想，康復(fù)水平？全麻下手法松解有一定效果---越早越好，有出現(xiàn)尺神經(jīng)炎、骨

5、折、異位骨化等并發(fā)癥可能，此患者是否可以考慮？手術(shù)松解效果好 ---但術(shù)后的康復(fù)鍛煉非常重要！,手術(shù)入路及尺神經(jīng)前置,一旦行尺骨冠突骨折內(nèi)固定及肘關(guān)節(jié)松解術(shù)---切口如何選擇？肘關(guān)節(jié)松解術(shù)屈曲超過90度，尺神經(jīng)需預(yù)防性前置---此患者僵硬才1個(gè)半月，是否適用？,我們的治療方案,右肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡探查并游離異物取出右尺骨冠狀突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)右肘關(guān)節(jié)松解右尺神經(jīng)松解前置+右旋前圓肌止點(diǎn)重建,術(shù)中照,術(shù)中照,一指禪判斷肘

6、關(guān)節(jié)松解度,過頂入路同時(shí)行內(nèi)固定、松解及前置術(shù),上肢術(shù)后X光照,手術(shù)是第一步，康復(fù)才是萬里長征！怎樣長征？,早期康復(fù)（術(shù)后0-3周）：先主動(dòng)后被動(dòng)緩慢伸屈直至極限，維持5-10秒，第1天30個(gè)，每天增加30個(gè)，直至300個(gè)，分散。向心性按摩、理療、冰敷、靜力性肌肉收縮。中期康復(fù)（術(shù)后3-6周）：增加主動(dòng)性的功能鍛煉，進(jìn)行非負(fù)重的日?；顒?dòng)。晚期康復(fù)（術(shù)后6-8周）：加強(qiáng)日?；顒?dòng)以改善動(dòng)作，但避免較重的持重。,時(shí)刻提防HO這個(gè)鬼子，

7、消炎痛？西樂葆？其它？,術(shù)中大量生理鹽水沖洗，去除所有的碎屑及壞死組織。西樂葆200mg/次，2次/天，6周，最長可達(dá)8周。延長引流管保留時(shí)間，直至引流量低于20ml。,術(shù)后1個(gè)月功能照,上肢術(shù)后3個(gè)月CT照,上肢術(shù)后3個(gè)月CT照,上肢術(shù)后3個(gè)月功能照,上肢,伸屈：伸直30度---屈曲135度旋轉(zhuǎn)：旋前60度---旋后100度,這個(gè)活動(dòng)度滿意嗎？,肘關(guān)節(jié)屈伸范圍<100°或旋前旋后< 100