讀書(shū)報(bào)告會(huì)股前外側(cè)皮瓣

1、股前外側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用,研究生： 萬(wàn)大鵬導(dǎo) 師： 侯瑞興,主要內(nèi)容,前言解剖基礎(chǔ)臨床應(yīng)用皮瓣優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥和防治,前言,定義,股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮動(dòng)脈穿支為軸心血管的皮瓣。,發(fā)展史,1977年Minani、1982年Bovet應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)股骨大粗隆潰瘍。1983年Back對(duì)股部皮膚血供作解剖研究，設(shè)計(jì)了以股深動(dòng)脈的第三穿支為蒂的股前外側(cè)皮瓣。1983年徐達(dá)傳提出用旋股外側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支為軸心血管的游

2、離皮瓣。1984年羅力生首次將股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用于臨床。,徐達(dá)傳南方醫(yī)科大學(xué),羅力生廣州南方醫(yī)院,解剖基礎(chǔ),1.旋股外側(cè)動(dòng)脈降支 2.股直肌 3.股中間肌 4.股外側(cè)肌 5.內(nèi)側(cè)支，在股直肌內(nèi)側(cè) 6.外側(cè)支，在股直肌外側(cè) 7.第1肌皮動(dòng)脈穿支 8.股外側(cè)肌 9.股神經(jīng) 10.旋股外側(cè)動(dòng)脈升支11.縫匠肌12.闊筋膜張肌,根據(jù)動(dòng)脈穿支出皮點(diǎn)的不同分為： 1.肌皮穿支型（81%）：降支發(fā)出動(dòng)脈進(jìn)入股外側(cè)肌

3、中，除了營(yíng)養(yǎng)肌肉外還向皮膚發(fā)出皮支。 2.肌間隙型（8%）：由降支發(fā)皮支直接經(jīng)股外側(cè)肌和股直肌之間的肌間隙穿筋膜至皮膚。 3.直接皮支型（8%）：由降支直接穿筋膜至皮膚。 4.無(wú)動(dòng)脈型（3%）：無(wú)降支皮膚營(yíng)養(yǎng)血管。,分類,,根據(jù)血管蒂的不同可分為： 1.旋股外側(cè)動(dòng)脈降支型 2.旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支型 3.旋股外側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支型 4.高位皮支型許亞軍等通過(guò)對(duì)600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：

4、以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂者（87.2%）以橫支或高位皮支為蒂者（6.1%）以橫支降支共同為蒂者（1.1%）以內(nèi)側(cè)支為蒂及膝動(dòng)脈為蒂包括放棄病例（4.06%）,許亞軍, 壽奎水, 芮永軍,等. 600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華整形外科雜志, 2005, 21(6):418-420.,高位皮動(dòng)脈的來(lái)源： 旋股外側(cè)動(dòng)脈升支 旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,穿支血管變異：高位皮動(dòng)脈,高位皮動(dòng)脈的淺出部

5、位 高位皮動(dòng)脈多在髂前上棘與髕骨連線中點(diǎn)的上方淺出。髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)的距離為(41.6±1.4)cm（38.5～46.5 cm）。淺出點(diǎn)平均在髂前上棘下方(14.2±1.7)cm(12.4～21.8 cm)。從髂髕連線外側(cè)淺出，距髂髕連線的距離為(1.2±0.1)cm（0.4～3.4cm）。,,當(dāng)出現(xiàn)高位皮動(dòng)脈時(shí)，正常降支的皮動(dòng)脈位置偏低，兩種動(dòng)脈的分布可分為以下三型: 1.降支皮

6、動(dòng)脈主要型 2.均勻分布型 3.高位皮動(dòng)脈主要型,,,,,降支皮動(dòng)脈主要型 高位皮動(dòng)脈細(xì)小，降支皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)在髂髕連線中點(diǎn)附近。皮瓣切取時(shí)仍應(yīng)以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂。,,均勻分布型 高位皮動(dòng)脈粗大,降支皮動(dòng)脈下移,高位皮動(dòng)脈與降支皮動(dòng)脈在股外側(cè)間隙均勻分布，切取時(shí)應(yīng)注意保護(hù)所有的皮支血管，必要時(shí)延長(zhǎng)切口，可考慮以降支及高位皮動(dòng)脈聯(lián)合為蒂移植。,高位皮動(dòng)脈主要型 高位皮動(dòng)脈粗大,降支皮動(dòng)脈纖細(xì)

7、,位置明顯下移，此時(shí)不能盲目切取降支作為血管蒂。,,,正常型無(wú)高位皮動(dòng)脈出現(xiàn)時(shí)，股前外側(cè)部皮膚主要由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出皮動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)皮膚,高位皮支的評(píng)價(jià),這是股前外側(cè)皮瓣一種新的血供模式，有別于傳統(tǒng)的以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其第1穿支供血的皮瓣。當(dāng)有些患者缺乏第1穿支或第1穿支、第2穿支均不能利用時(shí)，應(yīng)考慮是否還可利用高位皮支以完成手術(shù)，而不致于放棄皮瓣的游離，但股前外側(cè)皮瓣仍應(yīng)以降支作蒂為首選，高位皮支只是股前外側(cè)皮瓣的一種補(bǔ)充形式。,

8、點(diǎn)：髂前上棘[2]和髕骨外側(cè)緣[3]連線（髂髕線）中點(diǎn)線：股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)[1] （腹股溝韌帶中點(diǎn)）與髂前上棘[2]和髕骨外側(cè)緣[3]連線（髂髕線）中點(diǎn)的連線下2/3段即為旋股外側(cè)動(dòng)脈的表面投影線。面：深筋膜下剝離，找到股直肌與股外側(cè)肌肌間隙內(nèi)切取血管蒂，切取最大面積。上界闊筋膜張肌遠(yuǎn)端，下界髕上7cm，內(nèi)側(cè)股直肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)為股外側(cè)肌間隙。,手術(shù)方法,患者取平臥位，按上述皮瓣設(shè)計(jì)點(diǎn)、線、面，在髂髕線中點(diǎn)附近用多普勒血流儀先測(cè)出旋股外側(cè)

9、動(dòng)脈降支發(fā)出的第1肌皮動(dòng)脈淺出皮膚點(diǎn)的位置，先沿血管蒂近端投影處切開(kāi)分離，深筋膜下向外側(cè)剝離，顯露股直肌股外側(cè)肌間隙，從間隙深方，在股中間肌與股外側(cè)肌間找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支并向遠(yuǎn)側(cè)解剖，沿降支[1]向遠(yuǎn)側(cè)解剖，可見(jiàn)到第1肌皮動(dòng)脈穿支[2]，發(fā)出該穿支后，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支多已進(jìn)入股外側(cè)肌[3]，但位置尚表淺。沿肌皮動(dòng)脈走向慢慢將肌纖維分開(kāi)，切斷，直至深筋膜下，血管周圍可保留一部分肌纖維以保護(hù)血管。將皮瓣翻向外下方，再向下找出第2、3肌皮動(dòng)

10、脈穿支[4]，以增加皮瓣血供，切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，闊肌膜深側(cè)向內(nèi)側(cè)剝離，根據(jù)受區(qū)需要解剖游離降支干以及皮瓣上端的股前外側(cè)皮神經(jīng)，放開(kāi)止血帶證明皮瓣通血后，切斷皮瓣近側(cè)血管蒂，將皮瓣完全游離出來(lái)。,,1.旋股外側(cè)動(dòng)脈降支2.第1肌皮動(dòng)脈穿支3.股外側(cè)肌4.第2肌皮動(dòng)脈穿支5.股直肌,臨床應(yīng)用,股前外側(cè)皮瓣廣泛應(yīng)用于,1.創(chuàng)傷、燒傷后組織缺損及疤痕2.慢性潰瘍3.體表和舌腫瘤切除后組織缺損4.先天性畸形,典型病例,2017-

11、01-23在臂叢麻醉下行“左手?jǐn)U創(chuàng)，壞死組織清除，醫(yī)用高分子夾板外固定術(shù)”,,,,,修復(fù)前足皮膚缺損,,手后護(hù)理,術(shù)后絕對(duì)臥床10天室內(nèi)溫度不低于25℃觀察血運(yùn)：溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng),1. 供區(qū)隱蔽，不犧牲主要血管，皮瓣面積大（ 12.5cm×38cm）,可帶感覺(jué)神經(jīng)2. 對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響小，病人易于接受3. 可視需要設(shè)計(jì)切取皮瓣、肌皮瓣4. 血管蒂長(zhǎng)（8~12 cm），徑粗（2.1mm以上），可吻合血管游

12、離移植，也帶血管行順、逆行皮瓣轉(zhuǎn)位；5. 血管變異少，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，成功率高（ 97.8% ~99.4%）6. 手術(shù)操作時(shí)體位好，供區(qū)與受區(qū)可同時(shí)進(jìn)行，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。,皮瓣優(yōu)點(diǎn),并發(fā)癥,文根通過(guò)427例隨訪統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，切取皮瓣后，在部分病例中出現(xiàn)： 近期并發(fā)癥（4周內(nèi)）：植皮區(qū)皮膚壞死23例（5.4%），傷口感染17例（4.0%），肌肉壞死2例（0.5%） 遠(yuǎn)期的并發(fā)癥（6個(gè)月以上）：傷口遷延不愈21例（4.9

13、%），嚴(yán)重瘢痕28例（6.6%），嚴(yán)重局部不適感25例（5.9%），股四頭肌功能障礙16例（3.7%）,文根，吳旭華，柴益民，等．股前外側(cè)皮瓣供區(qū)并發(fā)癥的分析．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23：1177--1179．,并發(fā)癥的防治,1.肌腱膜切除術(shù)（防止植皮壞死，但可出現(xiàn)皮膚和肌肉粘連，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)） 2.腹壁淺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)供區(qū)（保護(hù)股神經(jīng)的分支減輕不適感） 3.股前外側(cè)筋膜瓣（損傷小，并發(fā)癥較少） 4.一次性負(fù)壓引