藥敏及pkpad基礎(chǔ)知識彭明

1、2016-03-27 彭明,抗菌,基礎(chǔ),知識,目 錄,細菌學與臨床相關(guān)性,革蘭陽性菌,革蘭陰性菌,,細菌的分類,大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌弗氏枸櫞酸桿菌摩氏摩根菌變形桿菌普羅威登斯菌屬。。。。,銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌糞產(chǎn)堿桿菌羅爾斯頓菌無色桿菌伊莉莎白菌人蒼白桿菌叢毛單胞菌食酸菌金黃桿菌黃桿菌,霍亂弧菌溶血弧菌副溶血

2、弧菌溶藻弧菌河流弧菌擬態(tài)弧菌創(chuàng)傷弧菌嗜水氣單菌豚鼠氣單胞溫和氣單胞菌殺鮭氣單胞菌維羅納氣單胞菌,,G-桿菌,,,腸桿科細菌,非發(fā)酵菌,弧菌氣單胞菌,5/77,,標明來源的細菌中，前五位的細菌來源為：痰、尿、血、分泌物、膿痰標本細菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主,全國細菌標本來源情況,,各類標本中的常見病原菌,,各類標本中的常見病原菌,細菌的耐藥特性,細菌的耐藥特性,舒普深與三代頭孢比較,1.廣譜、深譜

3、： 舒普深是唯一的三代頭孢與酶抑制劑復合制劑。他擴大了三代頭孢抗菌譜?？傮w來說舒普深是唯一針對銅綠假單胞菌、不動桿菌、ESBLs和厭氧菌有效的抗生素。2.低誘導： 從歷年耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，舒普深是目前唯一總體耐藥率低于40%的抗生素。由于三代頭孢都是產(chǎn)酶的高誘導劑，而三代頭孢濫用是目前誘導引發(fā)ESBLs增加細菌耐藥的重要原因，三代頭孢因限制使用。3.高效： 舒普深的中的舒巴坦能夠抑制具

4、有水解三代頭孢的ESBLs。舒普深對于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌敏感率高達90%以上。療效卓越，在治療HAP上受到美國胸科協(xié)會和感染協(xié)會發(fā)布的HAP指南的推薦。,舒普深是唯一的三代頭孢和酶抑制劑的復合制劑,頭孢哌酮對常見革蘭陰性菌的耐藥性低于其它酶抑制劑復合制劑底物,大腸埃希菌(n=235),肺炎克雷伯菌(n=220),)其它克雷伯桿菌(n=31,變形桿菌屬(n=20),陰溝腸桿菌(n=68),枸櫞酸菌

5、屬(n=23),不動桿菌(n=211),銅綠假單胞菌(n=1790),29,31,87.2,78.2,67.7,45,89.7,60.9,25.8,21.7,18.6,23,19.4,29.4,5,56.5,40.4,29.1,25.8,54.4,20,53.1,53.1,R(%),上海市細菌耐藥性監(jiān)測協(xié)作組.上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染化療雜志.2002;2(1):1-9. 李家泰,李耕,王進.我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染

6、革蘭陰性細菌耐藥性監(jiān)測研究.中華醫(yī)學雜志.2003;83(12):1035-1045. 李家泰,李耕,齊慧敏等.2002－2003年中國革蘭陰性細菌耐藥性監(jiān)測.中華檢驗醫(yī)學雜志.2005;28(1):16-26.,目 錄,細菌學與臨床相關(guān)性,藥敏試驗 ?藥敏試驗定義：使用體外方法測定抗菌藥物抑制病原微生物生長的效力。 ?主要目的：預(yù)測體內(nèi)抗菌效果 ?評價參數(shù)：MIC(最低抑菌濃度) ——在體外能夠抑制細菌生長的最低抗菌藥物濃度

7、。,藥敏試驗,微生物學試驗中的一個重要部分，用來定義菌株對抗菌藥物的敏感性和耐藥性。根據(jù)試驗方法的不同，折點可以用濃度(mg/L或µg/ml) 或抑菌圈直徑(mm)來表示。通常情況下，所有的藥敏試驗均需要折點（或稱為解釋標準）來將實驗結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報告給臨床醫(yī)生。,折點,,1.紙片擴散法（S，I，R）：以mm為單位,藥敏方法,2.最低抑菌濃度（MIC）：以ug/ml為單位,舒普深折點,敏感(Susceptib

8、le)表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。中介(Intermediate)表示檢測菌在測定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達到的濃度所抑制。耐藥(Resistant)“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶),,結(jié)果報告,相當于獲得性或突變耐藥某種細菌所有或絕大多數(shù)菌株具有的特征

9、臨床無效通常無需藥敏試驗出現(xiàn)敏感結(jié)果意味著菌種鑒定錯誤或藥敏結(jié)果錯誤確認敏感怎么辦？（低水平表達）,天然耐藥（Intrinsic Resistance）,由質(zhì)粒介導的2be類?-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；被?-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。,超廣譜?-內(nèi)酰胺酶,目 錄,細菌學與臨床相關(guān)性,PK/PD：

10、 是抗感染藥理國際學會（ISAP）定義的用于抗感染藥物的專用術(shù)語PK：機體對藥物產(chǎn)生的處置作用 包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動態(tài)變化過程PD：藥物對機體產(chǎn)生的生物效應(yīng) 包括藥物在機體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng),PK/PD 基本概念,達峰時間（peak time, Tmax）： 藥物在吸收過程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時間峰濃度（peak concentration, Cmax）：

11、 藥物吸收過程中的最大濃度血藥濃度－時間曲線下面積（曲線下面積）： （area under the curve, AUC） 描述吸收到體內(nèi)藥物的總量,PK/PD 基本概念——PK的參數(shù),抗菌藥物的PK/PD,給藥,體內(nèi)藥物濃度隨時間改變,非感染部位的藥物濃度變化,感染部位的濃度變化,毒性效應(yīng),殺菌或抑菌效應(yīng),藥代動力學 藥效學,,,

12、Adapted from Craig WA. 1998. CID. 26:1-10.,吸收分布代謝,抗生素PK/PD分類,抗生素藥效學與藥代動力學關(guān)系研究,PK/PD相關(guān)參數(shù),藥－時曲線及藥物濃度與治療作用關(guān)系,各類抗生素PK/PD 參數(shù),Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標,Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.,*菌數(shù)有3個log倍數(shù)降低,增加每天給藥次數(shù),延長點滴時間,增加每次給

13、藥量增加每日給藥次數(shù)延長點滴時間 或持續(xù)給藥,%T＞MIC的最大化,T>MIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細菌清除率在中介時也可保證療效,,,舒普深推薦劑量3g Q6h，細菌清除率在耐藥時也可取得療效,MIC=64,MIC=32,,,頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較,目 錄,細菌學與臨床相關(guān)性,1732株變形桿菌屬耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,1.51.6,2.1,2.5,2.9,3.3,4.5,7.3,9.1,9.9,22.5,25.4,31.4,32.2,39.7,49.5,54.6,65,0,10,20,30,40,50,60,70,亞胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,美羅培南,頭孢西丁,頭孢哌酮/舒巴坦,厄他培南,阿米卡星,頭孢他啶,頭孢吡肟,替加環(huán)素,哌拉西林,慶大霉素,氨芐西林/舒巴坦,頭孢噻肟,環(huán)丙沙星,頭孢呋辛,復方磺胺甲噁唑,氨芐西林,耐藥率（％）,

15、,,耐藥率較低，＜10%,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌的耐藥率（%）,,耐藥率耐藥率,16511株大腸埃希菌耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.50.9,11.2,3.4,4,5.45.6,7.3,13.6,28.1,28.8,46.6,50.3,58.9,59.1,62,62.8,71.6,86,100908070605040

16、3020100,替加環(huán)素,亞胺培南,美羅培南,厄他培南,哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星,頭孢哌酮/舒巴坦呋喃妥因,磷霉素 頭孢西丁,頭孢吡肟 頭孢他啶,慶大霉素,氨芐西林/舒巴坦,環(huán)丙沙星 復方磺胺甲噁唑頭孢噻肟,頭孢呋辛,哌拉西林,氨芐西林,耐藥率（％）,,,,,耐藥率較低，＜8%,,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）,,耐藥率,耐藥率,11308株克雷伯菌屬耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,106.3,9,10.5,10.9,12.1,13.4,13.9,16.1,22.4,22.6,24.6,29.1,29.2,43.3,48.2,48.1,47.3,0,20,30,40,50,60,替加環(huán)素,阿米卡星,亞胺培南,厄他培南,頭孢西丁,美羅培南,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,環(huán)丙沙星,頭孢吡肟,慶大霉素,頭孢他啶,復方磺胺甲噁唑,氨芐西林/舒巴坦,哌拉西林,頭孢噻肟,頭孢

18、呋辛,耐藥率（％）,,,,,耐藥率較低，＜17%,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）,,耐藥率,耐藥率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.4,9.4,14.4,14.9,14.9,15.5,16,18.7,19.8,24.3,26.2,26.6,30.9,35.1,50454035302520151050,多黏菌素B,阿米卡星,哌拉西林/他唑巴坦,慶大霉素,

19、環(huán)丙沙星,頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟,頭孢他啶,哌拉西林,美羅培南,氨曲南,亞胺培南,頭孢哌酮,替卡西林/克拉維酸,耐藥率（％）,7471株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,,耐藥率較低，＜20%,,,,8769株不動桿菌屬(鮑曼不動93.0%)的耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1.9,12.2,37.7,47.4,49.7,50.5,62,62.4,62.4,62.5,6