腦血栓形成的治療

1、腦血栓形成的診治,,腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis ，CVT）是特殊類型的缺血性腦血管病,一、重視CVT,并非少見。過去認(rèn)為靜脈卒中與動(dòng)脈卒中的比率為1：62.5?，F(xiàn)估計(jì)年發(fā)病率為3－4/100萬，其中75％為女性。未經(jīng)治療死亡率為13.8－48％，經(jīng)治療死亡率為12.5%，完全恢復(fù)可達(dá)62.5%。臨床漏診，誤診率高 病因復(fù)雜，起病形式多樣。臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性。治療辣手?？?/p>

2、凝治療顧慮，新技術(shù)新方法推廣不普遍。,二、提高診斷正確率,靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)知識至關(guān)重要 診斷中高度注意不典型病例,靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)知識至關(guān)重要,靜脈竇：上失狀竇，下失狀竇，橫竇（乙狀竇），海綿竇，直竇。 靜脈：淺組大腦上、中、下靜脈－匯聚大腦半球的靜脈血流。深組：Galen 大腦大靜脈、腦底靜脈（Rosenthal 靜脈） 匯集大腦深部（間腦，基底節(jié)）、腦干、小腦血流 大腦內(nèi)靜脈腦內(nèi)靜脈血 靜脈 靜

3、脈竇 頸內(nèi)靜脈 上腔靜脈。,,,,,靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)知識至關(guān)重要,深、淺靜脈之間，靜脈與靜脈竇之間，存在彼此溝通、相互吻合?；亓魇茏钑r(shí)，可能癥狀輕微，而失代償，進(jìn)展性發(fā)展，可多發(fā)靜脈和靜脈竇血栓形成，造成癥狀復(fù)雜，病情嚴(yán)重。,診斷中高度注意不典型病例,1、起病形式多樣，多數(shù)呈慢性進(jìn)行性。急性起?。翰∏檫M(jìn)展48小時(shí)30天 個(gè)別超過6個(gè)月。,診斷中高度注意不典型病例,2、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要以顱內(nèi)壓增高和皮質(zhì)受損為主。

4、 海綿竇血栓形成有較典型表現(xiàn)，余下表現(xiàn)為3型：單純顱內(nèi)壓增高：頭痛占80％，彌漫性，逐漸進(jìn)展，持久不愈。早期視盤水腫，可伴有局灶性功能缺損或癲癇發(fā)作。,診斷中高度注意不典型病例,局灶性神經(jīng)功能缺損和（或）癲癇型（占40％，初期占12－15％）單側(cè)下肢無力，截癱（上失狀竇血栓），輕偏癱，失語，偏側(cè)感覺減退和偏盲（淺支靜脈血栓）。 前庭神經(jīng)病。持動(dòng)性耳鳴。單側(cè)耳聾。復(fù)視。面肌無力。舞蹈癥和共濟(jì)失調(diào)（橫竇，深靜脈血栓）頸動(dòng)

5、靜脈孔綜合征亞急性腦病型：多見于老年人或兒童。意識水平下降。常伴有惡性病或惡病質(zhì)。,三、病因明確有利于早期診斷和治療,感染性： 額竇炎，蝶竇炎（海綿竇血栓） 乳突炎（橫竇血栓） 硬腦膜穿刺和頸內(nèi)靜脈輸液繼發(fā)感染。,三、病因明確有利于早期診斷和治療,非感染性：以淤血和高凝為特征。妊娠和產(chǎn)乳期，口服避孕藥。手術(shù)、外傷、臥床、長途飛行（經(jīng)濟(jì)艙綜合征） 炎癥性腸病

6、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎，并以皮質(zhì)類固醇治療?？沽字贵w綜合征、蛋白S、 蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏、狼瘡抗凝物、因子Ⅴ Leiden等突變。,三、病因明確有利于早期診斷和治療,血液病：紅細(xì)胞增多癥，鐮K細(xì)胞病，血栓性血小板減少性紫癜，惡性腫瘤等。膠原性血管?。篠LE 、Wegener肉牙腫、Behcet 綜合征。腎病綜合征。脫水、肝硬化、結(jié)節(jié)病 20—25％找不到病因,四、診斷應(yīng)建立在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上

7、,化驗(yàn)：凝血指標(biāo)及以上病因的相關(guān)指標(biāo)的檢查 D－二聚體水平500mg/ml者還必須進(jìn)行其他確定性檢查如MRV。,四、診斷應(yīng)建立在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上,影像學(xué)： 顯示與動(dòng)脈分布不一致的梗死顯示梗死，出血性梗死，腦出血，SAH。 腦出血為非高血壓腦出血常見部位，出血量少，并且有無法解釋的視盤水腫和CSF壓力升高。 特征：CT：延遲48－72h顯示梗死灶。 增強(qiáng)顯示空三角征：三角形密度降低區(qū)，周

8、圍包繞高密度環(huán)。檢出率低深靜脈血栓的條索征。,四、診斷應(yīng)建立在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上,MRI：對CVT特別敏感，而MRV為目前最佳診斷方法。MRI：急性期（一周內(nèi)）：靜脈竇內(nèi)流空效應(yīng)消失，血栓WT1等信號，WT2低信號。亞急性期（1－2周）：T1、T2均呈高信號。慢性期（2周后）：流空效應(yīng)。血栓在T1、T2均呈低信號。增強(qiáng)掃描示血栓呈均勻性強(qiáng)化。MRV：顯示靜脈竇梗阻，顯影淡或不顯影、狹窄，靜脈增粗、擴(kuò)張。DSA：MRI和

9、MRA檢查仍不能確診或擬行靜脈竇局部溶栓者。確診CVT最可靠手段，但有創(chuàng)傷性。,2007-2-12本院頭顱CT,,2007-3-20 頭顱CEMRV,五、治療,抗凝治療 局部溶栓 機(jī)械碎栓靜脈竇成形和支架 病因治療對癥治療,抗凝治療,抗凝治療：為一線治療。即使出血，也能獲益。624例患者80％以上肝素治療，79％痊愈，8％死亡，5％重度殘疾。與動(dòng)脈性出血機(jī)制不一樣。CVT為靜脈回流障礙，靜脈和毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致RBC滲出。

10、可導(dǎo)致致死的顱內(nèi)出血，已有出血病例應(yīng)慎重。,抗凝治療,肝素：首次3000－5000IU靜脈推注，以1000－1500持續(xù)靜滴，每6-8h后再增加100－200IU/h，使APPT增加1倍。持續(xù)到病情穩(wěn)定，癥狀改善，急性期結(jié)束，10－21天低分子肝素： 4000－5000IU腹部皮下注射，2次/d，連續(xù)3周。華法令：3個(gè)月，遺傳性、繼發(fā)性CVT 6－12月。INR維持在2.5-3.5之間。,局部溶栓,對于發(fā)病時(shí)昏迷，血栓范圍廣泛或在

11、充分抗凝治療病情仍進(jìn)一步惡化的，可采取溶栓治療。全身靜脈溶栓已較少采用。通過股靜脈或頸靜脈將溶栓藥直接注入腦靜脈或靜脈竇。146例術(shù)前狀態(tài)較差（47％有腦病，32％昏迷），術(shù)后85％生活自理。隨訪8.5月，僅5％死亡率。靜脈竇再通率可達(dá)94％。,局部溶栓,Wasay對40例上矢狀竇血栓形成進(jìn)行抗凝和局部溶栓對照研究，溶栓后完全康復(fù)80％，預(yù)后良好95％，而抗凝為45％和75％，再通率溶栓高。局部溶栓＋抗凝治療SSS，比單獨(dú)抗凝更有效,

12、機(jī)械碎栓,作用更為迅速，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)，而藥物溶栓需要12小時(shí)以上。機(jī)械碎栓后，再用藥物溶栓，減少藥物使用量。增加藥物與血栓的接觸面積，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。只能作為溶栓和抗凝的輔助治療。 Rheolytic導(dǎo)管碎栓。,靜脈竇成形和支架,對于慢性阻塞、重度狹窄、尿激酶不敏感的局限性陳舊性血栓形成、對于外傷性、手術(shù)損傷或腫瘤累及者，能起到立竿見影的效果。尚缺乏大宗報(bào)道。國內(nèi)李寶民（2002）報(bào)道17例，先行靜脈竇內(nèi)直接溶栓，術(shù)后靜脈竇