胸腔引流查房

1、宜賓市第三人民醫(yī)院,胸腔閉式引流的護(hù)理查房 內(nèi)四科：邱敏,2024年2月27日星期二 17：30,1,2024年2月27日星期二,目錄：1、 病例介紹2、胸膜腔有關(guān)知識(shí)

2、3、胸腔閉式引流的目的4、胸腔閉式引流的原理5、胸腔閉式引流的裝置6、胸腔閉式引流管的位置安放7、胸腔閉式引流的護(hù)理,2024年2月27日星期二,病例介紹：,患者張淑瓊，女，59歲，漢族，喪偶。因“咳嗽、咳痰20+天，氣促10+天”于2017年1月14日 11:05:00入院.入院前20+天患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，咳少許白色粘痰，咳嗽陣陣發(fā)作，無畏寒、發(fā)熱，無潮熱、盜汗，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢水腫等不

3、適，院外服藥治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，于10+天前劇烈咳嗽后逐漸出現(xiàn)右側(cè)胸部持續(xù)性脹痛，不向腰背部放射，伴活動(dòng)后氣促，氣促癥狀逐漸加重，發(fā)展到安靜狀態(tài)下氣促，伴乏力、納差，無心前區(qū)壓榨感、咳粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難等不適，為求治療來我院，門診以"氣胸"收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚?、飲食、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。,2024年2月27日星期二,既往史：既往身體狀況一般，否認(rèn)"肝炎

4、、結(jié)核、傷寒、痢疾"等傳染病史。否認(rèn)"高血壓"、"冠心病"、"糖尿病"、"慢性腎炎"等慢性病史。既往有20+年“眩暈綜合征”病史。無手術(shù)、外傷、輸血史。無食物、藥物過敏史，全程不規(guī)律預(yù)防接種。個(gè)人史：生于四川宜賓，農(nóng)民，否認(rèn)到過外地。否認(rèn)到過疫區(qū)，否認(rèn)明確毒物接觸史，無職業(yè)粉塵接觸史。否認(rèn)煙酒及其他特殊不良嗜好。否認(rèn)冶游史。,2024年2月27日

5、星期二,,體格檢查：t36.3，p68，r22，bp144/72,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，步入病房，神志清楚，精神一般，查體合作，全身皮膚粘膜未查見黃染及瘀點(diǎn)瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻竇區(qū)無壓痛。外耳道無分泌物，雙耳聽力無異常，雙乳突區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中

6、，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸部及心臟情況見?？魄闆r。腹平，腹軟，全腹未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁淺靜脈怒張，全腹無壓痛，全腹無反跳痛、肌緊張，肝、脾肋緣下均未捫及，墨菲氏征陰性，全腹未捫及包塊，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（5次/分）。脊柱四肢無畸形。甲床無發(fā)紺，雙下肢無水腫。肛門外生殖器未見異常。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、腹壁反射、膝反射均正常，頸阻陰性，布氏征陰性，克氏征陰性，巴彬斯基征陰性，奧本海姆征陰性，戈登征陰性，查多

7、克征陰性。,2024年2月27日星期二,專科檢查：胸廓對稱無畸形狀，肋間隙無增寬，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)語顫無減弱，右肺叩呈鼓音，左肺叩為清音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率68次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：指脈氧98%（吸氧2L/min）。隨機(jī)血糖5.7mmol/L。（2017-01-14門診）1.胸片：1.右側(cè)大量氣胸

8、，右肺壓縮約90-95%。2.左肺紋理增多。雙肺下野外帶類圓形結(jié)節(jié)影，多系乳頭投影。,2024年2月27日星期二,2024年2月27日星期二,主要診斷,1、右側(cè)自發(fā)性氣胸2、急性支氣管炎,2024年2月27日星期二,1、胸腔閉式引流。1、給予低流量吸氧；2、左氧氟沙星抗感染；3、甲基強(qiáng)的松龍抗炎；4、氨溴索祛痰；5、多索茶堿、沙丁胺醇擴(kuò)張支氣管、甘草片鎮(zhèn)咳。,治療要點(diǎn)及護(hù)理措施,2024年2月27日星期二,1、保證有效引流（

9、水柱波動(dòng)、引流管，引流瓶是否固定、有無堵塞、水封瓶有無高于胸部等）2、給予持續(xù)低流量吸氧，1~2L/min。3、取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，床上解二便，家屬協(xié)助部分生活所需。4、室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。5、注意觀察咳嗽、咯痰，呼吸困難程度。6、遵醫(yī)囑用藥，注意觀察療效及不良反應(yīng),胸膜腔有關(guān)知識(shí),胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量,2024年

10、2月27日星期二,,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： ⑴肺泡和胸腔之間形成破口 ⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通,2024年2月27日星期二,2024年2月27日星期二,12,胸腔閉式引流的目的,排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔　的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，

11、支氣管殘端瘺等．,2024年2月27日星期二,2024年2月27日星期二,13,[適應(yīng)征]外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。 切開胸膜腔者。[禁忌證 結(jié)核性膿胸則禁忌。,2024年2月27日星期二,2024年2月27日星期二,14,當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻

12、止空氣進(jìn)入胸膜腔,引流的原理,2024/2/27,2024年2月27日星期二,15,引流的裝置,2024/2/27,胸腔閉式引流管,2024年2月27日星期二,16,一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,水封瓶,2024/2/27,2024年2月27日星期二,17,,,,2024/2/

13、27,2024年2月27日星期二,18,,,,2024/2/27,2024年2月27日星期二,19,引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管,引流管的位置安放,2024/2/27,2024年2月27日星期二,20,,,2024/2/27,2024年2月27日星期二,21,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2—3CM的切口，依次切開皮膚及皮

14、下組織,,胸腔閉式引流管的植入,2024/2/27,2024年2月27日星期二,22,胸腔閉式引流管的植入,2024年2月27日星期二,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。,2024年2月27日星期二,23,,胸腔閉式引流管的植入,,2024年2月27日星期二,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔; 側(cè)孔位于胸腔2~3CM.,2024年2月27日星期二,24

15、,2024/2/27,切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;,2024年2月27日星期二,25,套管針穿刺置管,,,,2024/2/27,2024年2月27日星期二,26,胸腔閉式引流的護(hù)理,2024/2/27,妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時(shí)處理拔管嚴(yán)格滅菌,2024年2月27日星期二,27,引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引

16、流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染,2024/2/27,2024年2月27日星期二,28,護(hù)士安全行為準(zhǔn)則,胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。各銜接處均要求密封引流管固定搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位

17、置，再松止血鉗,妥善固定,管道密封,2024/2/27,2024年2月27日星期二,29,,保持引流通暢,2024/2/27,術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位. 鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管,2024年2月27日星期二,30,注意觀察,2024年2月27日星期二,觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀,2024年2月27日星期二,31,,發(fā)生意

18、外，及時(shí)處理,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。,2024/2/27,2024年2月27日星期二,32,,引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易

19、扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。,引流管的長度與固定,,2024年2月27日星期二,33,拔管,24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出．病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好．,2024/2/27,2024年2月27日星期二,34,拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸

20、一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,2024/2/27,拔管方法,2024年2月27日星期二,35,2024/2/27,胸腔穿刺術(shù),胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單

21、可靠。,2024年2月27日星期二,36,2024/2/27,胸腔積液穿刺術(shù),[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。器械與藥物準(zhǔn)備：,2024年2月27日星期二,37,2024/2/27,體位,患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。,2024年2月27日星期二,38,

22、2024/2/27,穿刺部位,旋叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺?，F(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,2024年2月27日星期二,39,,2024/2/27,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1

23、%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。

24、膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。,2024年2月27日星期二,40,2024/2/27,氣胸穿刺術(shù)穿刺部位,參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。,2024年2

25、月27日星期二,41,2024/2/27,留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場無相應(yīng)設(shè)備，可用 50～100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單

26、的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。,2024年2月27日星期二,42,2024/2/27,注意事項(xiàng),1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作

27、或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。,2024/2/27,注意事項(xiàng),7.穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并

28、加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。