肺泡蛋白沉積癥的影像表現(xiàn)

1、肺泡蛋白沉積癥的影像表現(xiàn)（pulmonary alveolar proteinosis),,病例1，患者，男，53歲，因進(jìn)行性呼吸困難三月就診，無發(fā)熱，地方醫(yī)院曾以肺部感染治療，效果欠佳,病例2：男，44歲，反復(fù)咳嗽、氣促 10個月，進(jìn)行性加重3月,病例3：患者，男，39歲，體檢胸透發(fā)現(xiàn)雙肺部陰影，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣短，無胸部不適，無發(fā)熱盜汗,,肺泡蛋白沉積癥－概述,是一種原因不明的少見肺部彌漫性疾病，以肺泡及終末細(xì)支氣管內(nèi)大量

2、的表面活性蛋白及脂質(zhì)沉積為特征1958年Rosen首先報道1964年國內(nèi)首次對本病進(jìn)行綜述好發(fā)于30-50歲成人，男：女＝4：3，2.2:1偶見于兒童及老年人,肺泡蛋白沉積癥－臨床表現(xiàn),1.患者早期無癥狀，多在體檢或感冒后，經(jīng)X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為肺炎，經(jīng)抗炎治療后，肺部陰影無變化2.中晚期：常見癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、低熱、乏力、胸痛，咳血者少見，偶有部分可咳出小塊膠凍樣物質(zhì)3.晚期：患者明顯消瘦，部分可出

3、現(xiàn)杵狀指；預(yù)后較差，約1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡； 少部分有自愈傾向,肺泡蛋白沉積癥－肺功能檢查,一般表現(xiàn)為輕至中度的限制性通氣障礙，并伴明顯彌散功能下降,肺泡蛋白沉積癥－發(fā)病機(jī)制,特發(fā)性（90%） 抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞擊落刺激因子（GM-CSF)在特發(fā)性PAP的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，由于人體抗GM-CSF中和抗體的存在，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞分化成熟障礙及中性粒細(xì)胞吞噬能力下降，并最終引發(fā)肺泡內(nèi)表現(xiàn)活性劑物質(zhì)

4、沉積----自身免疫性疾病,肺泡蛋白沉積癥－發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性（5%-10%） A:繼發(fā)于惡性腫瘤及其他導(dǎo)致免疫力功能低下的疾病，常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等 B:肺部感染，部分PAP患者可能與結(jié)核分枝桿菌或盧卡氏菌感染有關(guān) C:吸入某些無機(jī)礦物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì),繼發(fā)性肺泡蛋白沉積癥，硅塵肺病史10年，雙肺彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)伴磨玻璃樣改變,雙肺多發(fā)彌漫斑片，部分實變，雙下肺蜂窩透光區(qū)為感染，痰檢證實合并金葡菌感染,肺泡

5、蛋白沉積癥－發(fā)病機(jī)制,先天性（2%） 主要見于新生兒PAP患者，多數(shù)病例屬于常染色體隱性遺傳，主要與肺泡表面活性蛋白基因突變有關(guān),肺泡蛋白沉積癥－病理特征,肺泡腔內(nèi)充滿嗜酸性、不可溶性、均勻一致、無結(jié)構(gòu)富磷蛋白物質(zhì)，同時見肺泡間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，小葉間隔因淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤而水腫、增厚；大體標(biāo)本肺的體積多正常，但重量可增加3~4倍，切面見堅硬、灰白色的結(jié)節(jié)。有時肺切面有黃白色的滲出。,肺泡蛋白沉積癥－X線表現(xiàn),多見于雙中下肺野

6、及肺門區(qū)雙側(cè)肺門向外放散的彌漫細(xì)小的羽毛狀或結(jié)節(jié)狀，呈“蝶翼狀”改變偶可看到局灶性浸潤，網(wǎng)結(jié)節(jié)狀及不對稱的肺部浸潤改變,肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn),雙肺斑片狀影以肺門為中心呈蝶翼狀對稱分布；病變可隨機(jī)分布于肺野中央?yún)^(qū)、周圍區(qū)或全肺野，病灶與正常組織分界清楚，呈典型的“地圖樣”分布；有支氣管充氣征，但表現(xiàn)為充氣管腔細(xì)小且數(shù)量和分支稀少；“碎石路”征，由彌漫性磨玻璃影及內(nèi)部的網(wǎng)格狀小葉間隔增厚組成（鋪路石樣表現(xiàn)）。HRCT可顯示小葉

7、間隔增厚及肺小葉內(nèi)密度增高影等微細(xì)改變，同時易發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺氣腫及肺不張等改變；胸膜下病變輕檢查隨訪病變形態(tài)學(xué)特征在短期內(nèi)不發(fā)生改變；無空洞形成、蜂窩狀改變、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液和明顯實變等,肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn),雙肺彌漫分布的斑片影、磨玻璃影，病變分布廣泛，實變區(qū)小葉內(nèi)和小葉間間隔增厚， 圍成多邊形的“碎石路”樣改變；,,雙肺多發(fā)斑片狀狀磨玻璃改變，呈“地圖樣”改變,HRCT示磨玻璃改變內(nèi)小葉間隔增厚，呈多邊形，“鋪路石樣”

8、改變，左肺上葉大片實變影，可見“支氣管氣象”,肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn),肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn),病灶內(nèi)可見支氣管充氣征，以雙肺門為主呈蝶翼狀外觀實變區(qū)與正常肺組織分界清晰，周圍正常 肺組織將病灶襯托呈“地圖樣”改變,HRCT示磨玻璃影中可見小結(jié)節(jié)影,,肺泡融合成小片狀，其 中可見空氣支氣管征,肺泡蛋白沉積癥－MRI表現(xiàn),雙肺可見彌漫的短T1長T2信號，抑脂后仍為高信號，非肺段分布，病變組織與正常組織分界清晰

9、邊界清晰,肺泡蛋白沉積癥－影像表現(xiàn),特別指出：PAP的影像學(xué)改變的程度與臨床癥狀、體征的嚴(yán)重程度不成比例，表現(xiàn)為影像改變重，臨床癥狀輕病變晚期：HRCT表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和實變影,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,彌漫性支氣管肺泡癌病程上PAP的病程長，BAC進(jìn)展迅速PAP無縱隔淋巴結(jié)腫大，BAC常合并縱隔淋巴結(jié)腫大CT上：PAP表現(xiàn)為密度較低的小片狀陰影，BAC表現(xiàn)為密度較高的大小不等粟粒結(jié)節(jié)或彌漫性肺實變，病變周緣模糊臨床癥狀主要

10、為咳嗽，咳白色泡沫樣痰（10%-11%）,左肺廣泛實變，磨玻璃密度及多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)，斜裂膨隆,雙肺多發(fā)實變、磨玻璃及腺泡結(jié)節(jié)，可見實變區(qū)內(nèi)狹窄支氣管及胸膜凹陷征,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF)肺泡壁損傷的炎性反應(yīng)，以間質(zhì)纖維化為特征，肺泡腔是空的病變主要分布在雙肺下部的外圍區(qū)，有從胸膜下向肺門逐漸減輕的特點病灶邊界與正常肺組織邊界不清多有胸膜下小葉間隔增厚，可見胸膜下小結(jié)節(jié)影,,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,特發(fā)性肺

11、間質(zhì)纖維化,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）病變進(jìn)展迅速，很快累及全肺多見細(xì)小薄壁空洞形成多發(fā)生在血液病晚期或極度衰竭期機(jī)遇性感染疾病,卡氏肺囊蟲肺炎,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥多見于兒童，臨床表現(xiàn)有反復(fù)咯血、氣促、貧血影像變化快，2-3天可以明顯吸收患者的痰或胃液內(nèi)可見鐵血黃素細(xì)胞普魯士藍(lán)反應(yīng)陽性,急性肺出血期,慢性肺出血靜止期,慢性期急性發(fā)作,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,肺水腫

12、邊緣模糊的斑片狀影，肺門周圍“蝶翼”征多有明顯的心影增大臨床癥狀明顯,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,結(jié)節(jié)病多有肺門淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)增大肺內(nèi)改變以微小結(jié)節(jié)為主多見于20-40歲女性,肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷,彌漫性肺炎明確的發(fā)熱病史短期抗炎治療變化快多單側(cè)發(fā)病，以肺葉或肺段分布,肺泡蛋白沉積癥－定性診斷,確診主要依靠纖維支氣管鏡肺活檢及肺泡灌洗液過碘酸雪夫（PAS）染色,肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后,對癥支持治療 全肺

13、灌洗是公認(rèn)的特發(fā)性PAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，它是用物理的手段清除肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì)，安全、有效，能夠迅速改善PAP患者的肺通氣及肺換氣功能，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn),肺泡蛋白沉積癥，全肺灌洗治療后，肺內(nèi)病變明顯吸收,同一患者,經(jīng)兩次全肺灌洗后可見病變密度明顯吸收,減淡,肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后,但是全肺灌洗是有創(chuàng)操作，需全麻處理，需多次反復(fù)進(jìn)行特異性治療 近年來針對PAP的發(fā)病機(jī)制中抗GM-CSF抗體的作用而開發(fā)的GM-CSF替代治

14、療已經(jīng)逐漸用于臨床，是一種特異性治療方法，治療反應(yīng)率約為50%，但是其尚處于臨床研究階段，費用昂貴；,肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后,繼發(fā)性PAP治療主要是針對原發(fā)病的治療或者脫離致病環(huán)境，部分患者可能需要行全肺灌洗治療先天性PAP目前唯一有效的治療方法是肺移植，針對其發(fā)病機(jī)制基因治療尚待研究,肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后,特發(fā)性及繼發(fā)性PAP的整體預(yù)后較好，文獻(xiàn)報道成人約20%-35%因呼吸衰竭或合并感染死亡，60%-70%痊愈或明顯改善

15、先天性PAP預(yù)后差，兒童死亡率約100%,患者，男，50歲，勞累性呼吸困難5個月，伴輕度干咳，無發(fā)熱及咯血,雙肺彌漫分布肺磨玻璃斑片，呈地圖樣改變,支氣管肺泡灌洗PAS染色陽性，細(xì)胞成分明顯減小，可見散在細(xì)胞碎片,肺活檢：肺泡腔內(nèi)充滿均勻一致的PAS染色陽性物質(zhì),全肺灌洗液,復(fù)查:雙肺陰影明顯減淡、減少,肺泡蛋白沉積癥－概述,PAP是一種少見的肺部疾病，但是隨著研究的深入及診斷水平的提高，此病的發(fā)病率呈上升趨勢，影像學(xué)檢查，特別是HR