老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點(diǎn)

1、老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點(diǎn),湖北省疾控中心 韓勝紅,內(nèi)容,一、綜合考核方法介紹二、老年人考核方法及考核要點(diǎn)三、高血壓患者考核方法及考核要點(diǎn)四、糖尿病患者考核方法及考核要點(diǎn),一、綜合考核方法介紹,（一）考核目的（二）考核方法（三）考核組織流程（四）老高糖考核存在問(wèn)題（五）老高糖如何綜合考核,,（一）考核目的：1、保證項(xiàng)目目標(biāo)完成2、考核不是考核，是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)指導(dǎo)3、考核時(shí)資金分配的

2、重要依據(jù),（二）考核方法,（三）考核程序,1. 制定考核計(jì)劃、確定考核周期2. 通知考核單位，并告知時(shí)間及考核辦法3. 組織選拔考核人，并對(duì)考核人進(jìn)行必要的培訓(xùn),準(zhǔn) 備,1. 聽(tīng)取匯報(bào)2.現(xiàn)場(chǎng)考核3. 反饋,1.形成考核報(bào)告2.指導(dǎo)資金的分配、人員的獎(jiǎng)懲等,實(shí) 施,使 用,,,（四）老高糖考核存在的問(wèn)題,1、目前考評(píng)、考核流于一種形式，沒(méi)有取到考評(píng)、考核應(yīng)有的作用。2、對(duì)考評(píng)、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺

3、乏正確的理解和具體操作辦法（是否隨機(jī)抽樣）。3、考核結(jié)果與資金分配是否掛鉤，是否能激勵(lì)工作的進(jìn)展。,（五）老高糖如何綜合考核,老高糖考核工作量大，可以綜合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以減少工作量，但一定要隨機(jī)抽樣在考核中老高糖考核是扣分比較多的點(diǎn)，也是容易扣分的地方，請(qǐng)認(rèn)真考核以促進(jìn)工作落實(shí)。,考核要點(diǎn),考核方式：查閱報(bào)表電話(huà)或入戶(hù)詢(xún)問(wèn)服務(wù)對(duì)象考核指標(biāo)：數(shù)量指標(biāo)：監(jiān)測(cè)報(bào)表質(zhì)量指標(biāo)：真實(shí)性、規(guī)范性考核流程

4、：,抽樣方法：一是從居民健康檔案臺(tái)賬或明細(xì)表中抽，二是從電子檔案抽查看紙質(zhì)檔案，三是從紙質(zhì)檔案柜隨機(jī)抽取?？杉靶越】禉n案：指電話(huà)或入戶(hù)等能聯(lián)系到居民及家屬。,10,考核要點(diǎn),真實(shí)性核查 是否接受健康體檢 是否接受面對(duì)面隨訪 重點(diǎn)隨訪記錄是否相符 真實(shí)性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符?？己藭r(shí)，在真實(shí)性的基礎(chǔ)上考核規(guī)范性,考核要點(diǎn),規(guī)范性核查按2011年規(guī)范（攝鹽）關(guān)鍵

5、信息無(wú)錯(cuò)漏（高血壓患者血壓，糖尿病患者血糖及足背動(dòng)脈）規(guī)范分類(lèi)干預(yù)（隨訪和轉(zhuǎn)診）： 面對(duì)面隨訪次數(shù)是否達(dá)到要求；是否按要求轉(zhuǎn)診；年度體檢,二、老年人健康管理考核,,老年人健康管理考核內(nèi)容,受檢單位提供資料,轄區(qū)內(nèi)常住老年人名單（分村、組/居委會(huì)、居民小組）本年度參加年檢的老年人名單建議：開(kāi)展年檢時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)應(yīng)事先掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息，打印一份花名冊(cè)，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護(hù)人簽名，并作為原始資料存檔。,服

6、務(wù)內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo),（一）生活方式和健康狀況評(píng)估,通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求,以上兩項(xiàng)為2011版規(guī)范新增內(nèi)容。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng) ，詳見(jiàn)《老年人生活自理能

7、力評(píng)估表》 （見(jiàn)規(guī)范54頁(yè)）,2,1,,老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴(lài)；9～18分者為中度依賴(lài)； ?19分者為不能自理。 （見(jiàn)規(guī)范54頁(yè)）,（二）體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。,,視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼

8、鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。,2011版規(guī)范老年人健康管理的免費(fèi)體檢項(xiàng)目,,（三）輔助檢查,（四）健康指導(dǎo),告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖

9、尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。,主要考核指標(biāo),老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％ 管理人數(shù)從信息監(jiān)測(cè)報(bào)表獲得！65歲及以上老年人體檢完整率=年度轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以

10、上老年人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％ 體檢完整率從抽樣獲得！,,老年人考核要點(diǎn),要求：每年一次體檢（項(xiàng)目最多）老年人生活自理能力評(píng)估表體檢項(xiàng)目：血常規(guī)、血脂、肝功能、血糖—血尿常規(guī)---尿腎功能---血和尿心電圖健康生活方式指導(dǎo)：疫苗接種、骨質(zhì)疏松、跌倒、意外傷害及自救,我省老年人管理現(xiàn)狀,到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率遠(yuǎn)高于高血壓、糖尿病等的

11、管理率由于老年人容易篩查，可以從居委會(huì)或派出所等地獲得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度體檢，工作易落實(shí)。但是在實(shí)際督導(dǎo)考核中老年人的體檢工作很多地方?jīng)]有落到實(shí)處，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而沒(méi)有落實(shí)老年人體檢。,老年人管理建議,工作要落到實(shí)處體檢核實(shí)：?jiǎn)柺欠癯檠虿槟蝮w檢具體要求：粘貼報(bào)告單對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)一年一次體檢做好老年人體檢相關(guān)培訓(xùn)工作體檢前宣傳動(dòng)員及準(zhǔn)備體檢時(shí)具體流程及規(guī)范體檢后資料收

12、集整理,三、高血壓患者健康管理考核,高血壓患者健康管理考核內(nèi)容,隨訪：規(guī)范管理是保障,頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話(huà)追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測(cè)量血壓并評(píng)估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢(xún)問(wèn)體格測(cè)量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo),健康體檢：效果評(píng)價(jià)是目的,可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)

13、容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,二、考核指標(biāo),考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測(cè)報(bào)表獲得！今年應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指標(biāo)值≥ 60%,,高血壓考核要點(diǎn),要求：每年至少四次面對(duì)面隨訪，每年

14、一次體檢隨訪：血壓必查體檢：眼底選作,我省高血壓患者管理現(xiàn)狀,2011年底管理數(shù)到350萬(wàn)，超額完成189萬(wàn)的醫(yī)改年度任務(wù)。與首診測(cè)血壓及高血壓宣傳日活動(dòng)、義診等活動(dòng)有關(guān)，還與高血壓的篩查成本低有關(guān)。但是是否這些高血壓患者嚴(yán)格按高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即不同日三次測(cè)量血壓高）有待進(jìn)一步核實(shí)，以后的工作中要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,高血壓病人篩查診斷,不到位：35歲以上首診測(cè)血壓未落實(shí)建檔時(shí)未測(cè)血壓，僅靠病人自報(bào)過(guò)了頭

15、：僅測(cè)量一次即判定為高血壓現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量時(shí)未按要求排除一些影響因素,四、糖尿病患者健康管理考核,糖尿病患者健康管理考核內(nèi)容,患者隨訪評(píng)估,1、測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 ，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：2、詢(xún)問(wèn) ①癥狀和體征： ②疾病情況及生活方式 ③用藥情況：,41,患者隨訪評(píng)估,3、進(jìn)行體格檢查 ①測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的

16、意義： 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。 （腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 4、記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,42,（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空

17、腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,患者分類(lèi)干預(yù),43,患者分類(lèi)干預(yù),（4）針對(duì)性健康教育 ①進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包

18、括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 ②制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) ③告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診,44,考核指標(biāo),考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測(cè)報(bào)表獲得！今年應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指

19、標(biāo)值≥ 60%,規(guī)范管理定義,按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿(mǎn)意有建議轉(zhuǎn)診記錄,糖尿病考核要點(diǎn),要求：每年至少四次面對(duì)面隨訪，每年一次體檢隨訪：空腹血糖值必檢體檢：足背動(dòng)脈必查，眼底動(dòng)脈選作,,糖尿病工作進(jìn)度雖然完成了醫(yī)改任務(wù)，但是各地反映工作落實(shí)難。糖尿病篩查機(jī)制尚未建立，糖尿病