老住院患者的譫妄薛紅新

1、老年住院患者的譫妄,淮北市人民醫(yī)院干部?jī)?nèi)科---薛紅新,譫妄風(fēng)險(xiǎn)可經(jīng)由基線素因及急性誘因加以評(píng)估；基線素因越多，導(dǎo)致譫妄所需要的誘因越少。明確診斷譫妄后，需要對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，以探尋可逆轉(zhuǎn)的病因；所有可糾正的因素都應(yīng)加以重視。針對(duì)譫妄患者的行為紊亂，應(yīng)首先采用非藥物干預(yù)。出于保護(hù)患者安全的需要，可超適應(yīng)證使用低劑量的高效價(jià)抗精神病藥。治療應(yīng)以具體行為癥狀為靶點(diǎn)，且應(yīng)盡早停用。,患者男性，75歲，擬擇期行腹部大手術(shù)；患者功

2、能良好，可獨(dú)立生活，但有輕微健忘。手術(shù)過(guò)程順利，但術(shù)后第二天，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)模糊及激越。發(fā)生了什么？如果你去會(huì)診，你將如何處理？此種情況能否預(yù)防？,臨床問(wèn)題---概述,盡管兩百多年前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)已有針對(duì)譫妄的描述，但臨床中仍有很多譫妄患者未能得到恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別、評(píng)估及處理。有多達(dá)三十余個(gè)術(shù)語(yǔ)用于描述譫妄狀態(tài)，包括急性意識(shí)混亂狀態(tài)、精神狀態(tài)改變、中毒性代謝性腦病等。譫妄可被視為急性腦功能衰竭，也是多種致病機(jī)制共同的最終通路，這一點(diǎn)與心力

3、衰竭類似。DSM-5對(duì)譫妄的官方定義中，患者在很短的時(shí)間內(nèi)快速出現(xiàn)注意力及意識(shí)狀態(tài)受損，且呈現(xiàn)波動(dòng)性。譫妄的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，目前占據(jù)主流地位的模型為神經(jīng)遞質(zhì)失衡及神經(jīng)炎癥。DSM-5：精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）,臨床問(wèn)題---概述,譫妄在老年住院患者中尤為常見(jiàn)。普通內(nèi)外科病房中，70歲及以上患者中有三分之一存在譫妄；其中，一半患者在入院時(shí)已存在譫妄，另外一半則在住院期間發(fā)生譫妄。譫妄是老年人最常見(jiàn)的外科并發(fā)癥，接受擇期

4、手術(shù)者的發(fā)生率為15-25%，而接受包括髖部骨折修復(fù)術(shù)及心臟手術(shù)等高危操作者的發(fā)生率可高達(dá)50%。在ICU接受機(jī)械通氣的患者中，譫妄的累積發(fā)生率達(dá)75%。10-15%的急診老年患者存在譫妄。姑息治療環(huán)境下，有85%的患者存在譫妄。,臨床問(wèn)題---概述,盡管在很多醫(yī)師眼中，譫妄的患者很「鬧」，但活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄（hyperactive delirium）其實(shí)僅占所有譫妄患者的25%，更多的患者屬于活動(dòng)低下型譫妄（hypoactive del

5、irium）；后者的預(yù)后更差，可能是因?yàn)槠漭^少被識(shí)別。譫妄嚴(yán)重度因人而異，從輕度到極其嚴(yán)重，越嚴(yán)重者轉(zhuǎn)歸越差。,素因和誘因,譫妄的高危因素被大致分為素因和誘因兩類。其中：? 素因：高齡、癡呆（臨床常常未識(shí)別）、功能殘疾、共病情況嚴(yán)重均屬于常見(jiàn)素因。男性、視聽(tīng)力受損、抑郁癥狀、輕度認(rèn)知損害（MCI）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常、酒精濫用也可升高譫妄風(fēng)險(xiǎn)。 ? 誘因：藥物（尤其是鎮(zhèn)靜助眠藥及抗膽堿能藥物）、外科手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重疼痛、貧血、感染、急性

6、疾病及慢性病急性加重是報(bào)告最多的譫妄誘因。?患者存在的素因越多，發(fā)生譫妄所需要的誘因越少。這也可以解釋為什么譫妄通常發(fā)生于年老體弱的患者中，而同樣的誘因在年輕人中則不會(huì)引起譫妄。,病程及對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響,院內(nèi)譫妄是出現(xiàn)并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)及轉(zhuǎn)院至療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸方面，一項(xiàng)納入近3000名患者、隨訪平均22.7個(gè)月的薈萃分析顯示，譫妄與死亡（OR 2.0; 95% CI, 1.5-2.5）、被收入長(zhǎng)期治療/療養(yǎng)機(jī)構(gòu)（2.4;

7、95% CI, 1.8-3.3）、癡呆（12.5; 95% CI, 11.9-84.2）風(fēng)險(xiǎn)的顯著升高獨(dú)立相關(guān)。大量研究探討了譫妄與長(zhǎng)期認(rèn)知障礙的相關(guān)性。針對(duì)接受心臟手術(shù)患者的研究顯示，譫妄與急性認(rèn)知功能衰退及恢復(fù)緩慢相關(guān)；對(duì)于出現(xiàn)譫妄的患者，認(rèn)知功能在1個(gè)月后仍低于基線水平，且始終未能完全恢復(fù)，盡管第6和12個(gè)月后與無(wú)譫妄者并無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)針對(duì)ICU患者的研究雖然未測(cè)定基線功能，但結(jié)果顯示，患者在譫妄后的認(rèn)知損害已達(dá)到MCI（輕

8、度認(rèn)知損害）的程度，即便是小于50歲的患者，而這一年齡段的患者存在基線認(rèn)知損害的可能性很低。,診斷及鑒別診斷,譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A. 注意（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識(shí)（對(duì)環(huán)境的定向減弱）障礙。B. 該障礙在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時(shí)或數(shù)天），表現(xiàn)為與基線注意和意識(shí)相比的變化，以及在一天的病程中嚴(yán)重程度的波動(dòng)。C. 額外的認(rèn)知障礙（例如，記憶力缺陷，定向障礙，語(yǔ)言，視覺(jué)空間能力，或知覺(jué)）。D. 診斷標(biāo)準(zhǔn)A和C

9、中的障礙不能用其他已患的、已經(jīng)確立的，或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知障礙來(lái)更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺(jué)醒水平嚴(yán)重降低的背景下，例如，昏迷。E. 病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他軀體疾病，物質(zhì)中毒或戒斷（即由于濫用的毒品或毒物），或接觸毒素，或多種病因的直接的生理性結(jié)果。,診斷及鑒別診斷,一些研究在將臨床記錄及研究評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，僅有12-35%的譫妄獲得識(shí)別。系統(tǒng)綜述支持將意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）視為最有用的床旁評(píng)估工具

10、。CAM基于患者是否存在以下四個(gè)特征確定譫妄診斷：? 意識(shí)狀態(tài)急性改變，伴波動(dòng)性病程? 注意力障礙? 思維混亂? 意識(shí)水平改變僅憑臨床常規(guī)觀察評(píng)估CAM上述特征的敏感性很低，而基于CAM并整合了精神狀態(tài)測(cè)試的評(píng)估工具則具有更高的敏感性，如針對(duì)ICU患者的ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU），針對(duì)急診患者的簡(jiǎn)明意識(shí)模糊評(píng)估法（bCAM），以及針對(duì)一般住院患者的3分鐘CAM譫妄診斷性晤談（3D-CAM，如下表）。,診斷及鑒別診斷

11、,解析：上表中， 若患者同時(shí)存在特征1和特征2，并存在特征3 或4中的至少一個(gè)，即可診斷譫妄。若患者存在特征2，以及特征3或特征4中的至少一個(gè)，但不存在特征1，則需針對(duì)特征1進(jìn)行輔助評(píng)估：第一次3D-CAM評(píng)估中，病歷或家庭成員所報(bào)告的有關(guān)意識(shí)狀態(tài)急性改變的任何證據(jù)可視為存在特征1；后續(xù)評(píng)估中，前一次評(píng)估后新出現(xiàn)的錯(cuò)誤回答/陽(yáng)性癥狀/觀察可視為存在特征1 患者需要在精神檢查中真正入睡,評(píng)估,新診斷的譫妄可能預(yù)示著一場(chǎng)危及生命的急

12、診事件，患者須即刻接受恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，包括病史采集、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。急性腦疾?。ㄈ缱渲谢虬d癇）可導(dǎo)致譫妄，但對(duì)于老年患者而言，治療效果最好的病因往往在腦部之外?；颊咄嬖诓恢挂粋€(gè)病因，故應(yīng)全面評(píng)估「DELIRIUM」中的所有因素（見(jiàn)下表）。,「DELIRIUM」——譫妄的常見(jiàn)病因,評(píng) 估,采集病史時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詢問(wèn)患者的精神狀態(tài)從何時(shí)開(kāi)始改變，是否伴有其他癥狀（如呼吸困難及排尿困難）及藥物調(diào)整。針對(duì)所有譫妄患者均需全面回顧用藥

13、史，也包括飲酒情況及非處方藥/保健品的使用情況。軀體檢查應(yīng)包括生命體征（包括血氧飽和度）及心、肺、腹部查體。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)評(píng)估有無(wú)顱內(nèi)局灶性病變（如卒中）。醫(yī)師應(yīng)基于病史及軀體檢查結(jié)果選擇性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。常規(guī)開(kāi)展的檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐；尿沉渣分析、尿培養(yǎng)、肝功能、胸部平片及心電圖通常也有用。視患者的具體情況而定，其他可能有用的檢查包括血液及尿液毒理學(xué)檢查、血培養(yǎng)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩筛咛妓嵫Y）、

14、腦影像學(xué)檢查（若患者存在顱腦外傷，或有新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)）、腰椎穿刺（現(xiàn)有結(jié)果提示腦膜炎或腦炎）及腦電圖（若懷疑癲癇）。,管 理,? 總體原則由醫(yī)師、護(hù)士、其他醫(yī)務(wù)工作者甚至家庭成員提供的良好的整合治療有助于預(yù)防譫妄患者中很常見(jiàn)的并發(fā)癥及不良轉(zhuǎn)歸。糾正評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的所有可變因素至關(guān)重要，而很多小的干預(yù)措施即可產(chǎn)生顯著的收益。藥物是最常見(jiàn)的可變因素。下表-總結(jié)了誘發(fā)譫妄的高危藥物及其替代方案。,管 理,環(huán)境因素對(duì)于譫妄的管理同樣

15、重要。醫(yī)院病房應(yīng)「晝夜分明」：白天光線充足，夜晚黑暗安靜。使用鐘表/日歷、鼓勵(lì)患者佩戴眼鏡及助聽(tīng)器有助于改善患者的定向力及減輕感官剝奪。應(yīng)鼓勵(lì)家庭成員探視患者，并提供定向及心理安慰。并發(fā)癥常延長(zhǎng)譫妄持續(xù)時(shí)間及惡化其病程，監(jiān)測(cè)與預(yù)防并發(fā)癥是譫妄管理的重要組成部分。相關(guān)方法包括監(jiān)測(cè)出量，除非需要治療尿潴留，否則建議不要導(dǎo)尿。謹(jǐn)慎使用通便藥物可預(yù)防便秘，對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑中包含阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者而言，預(yù)防便秘更為關(guān)鍵。將患者從床上轉(zhuǎn)移至椅子上，

16、最好能適當(dāng)步行，有助于預(yù)防肺不張、功能失調(diào)及褥瘡。對(duì)于需要輔助進(jìn)食的患者而言，監(jiān)測(cè)入量有助于發(fā)現(xiàn)潛在的營(yíng)養(yǎng)不良及脫水風(fēng)險(xiǎn)。一些譫妄患者還需警惕和監(jiān)測(cè)誤吸。,管 理,行為紊亂基于臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮到藥物治療獲益證據(jù)的缺乏，非藥物干預(yù)是管理譫妄患者行為問(wèn)題的基石。護(hù)士應(yīng)接受有關(guān)安撫（de-escalation）技術(shù)的培訓(xùn)，必要時(shí)也可利用陪護(hù)人員保證患者的安全。工作人員常使用軀體約束降低患者自傷的風(fēng)險(xiǎn)；事實(shí)上，此舉可能適得其反。普通內(nèi)外科

17、病房即便不能完全棄用軀體約束，也應(yīng)盡可能減少其使用。ICU可能需要使用軀體約束預(yù)防患者拔除各種插管及導(dǎo)管。一旦進(jìn)行軀體約束，不可高枕無(wú)憂，而是需要密切監(jiān)測(cè)，以降低患者受傷的風(fēng)險(xiǎn)；一旦患者不符合軀體約束的指征，則應(yīng)盡快去除。,管 理,若患者存在痛苦的感知覺(jué)紊亂或妄想，且語(yǔ)言安撫無(wú)效或行為可能對(duì)自身或他人構(gòu)成危險(xiǎn)，則可能需要藥物治療。苯二氮?類藥物并非萬(wàn)能，而應(yīng)針對(duì)特定情況使用，如與酒精或苯二氮?類藥物戒斷相關(guān)的譫妄，此時(shí)也可預(yù)防性給藥。其

18、他情況下，抗精神病藥的成本收益比更為理想；然而，所有此類使用均為超適應(yīng)證——美國(guó)食品藥品管理局（FDA）尚未批準(zhǔn)任何抗精神病藥用于治療譫妄。近期一項(xiàng)納入了12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析評(píng)估了抗精神病藥針對(duì)譫妄的療效，并得到結(jié)論：抗精神病藥并不能縮短譫妄時(shí)長(zhǎng)及降低其嚴(yán)重度，不能縮短ICU或病房住院日，也不能降低死亡率。因此，使用抗精神病藥之前仍應(yīng)充分權(quán)衡利弊，包括激越、幻覺(jué)及妄想的快速消除，以及抗精神病藥導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。,管

19、 理,下表-對(duì)抗精神病藥在譫妄患者中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。小規(guī)模非劣效性研究顯示，這些藥物療效相仿，選藥主要視副作用而定。氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜作用最弱，但錐體外系反應(yīng)（EPS）的風(fēng)險(xiǎn)最高；喹硫平恰恰相反，EPS風(fēng)險(xiǎn)最低，而鎮(zhèn)靜效應(yīng)最強(qiáng)。對(duì)于ICU患者而言，能夠靜脈給藥可能具有重要意義。無(wú)論選擇何種藥物，均應(yīng)低劑量起始，因?yàn)椴煌颊弋a(chǎn)生應(yīng)答所需要的劑量差異很大。如有必要，可考慮每30或60分鐘重復(fù)給藥，直至獲得所期望的治療效果（如患者不再有幻覺(jué)）。

20、此后可以按需給藥。,激越型譫妄患者的藥物治療,管 理,持續(xù)存在譫妄的患者可能需要長(zhǎng)期醫(yī)囑給藥，如每天一/二/三次。與軀體約束類似，如有可能，這些藥物應(yīng)盡早停用。少數(shù)患者可能需要帶藥出院；患者何時(shí)可以停藥，何時(shí)停藥，需要在出院文書中明確體現(xiàn)。,預(yù) 防,2015年的一項(xiàng)薈萃分析探討了HELP式多因素非藥物干預(yù)方案針對(duì)譫妄的療效，共有14項(xiàng)高質(zhì)量干預(yù)研究（大部分為隨機(jī)對(duì)照研究）被納入分析。其中11項(xiàng)評(píng)估譫妄程度的研究顯示，此類方案可顯著降低譫

21、妄發(fā)生率（OR, 0.47; 95% CI, 0.38-0.58）；4項(xiàng)評(píng)估跌倒的研究顯示，此類方案可顯著降低院內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，且降低幅度甚至高于譫妄（0.38; 95% CI, 0.25-0.60）。,預(yù) 防,另外一種有助于預(yù)防譫妄的非藥物干預(yù)方案是，針對(duì)高危老年患者積極開(kāi)展老年科會(huì)診。會(huì)診自手術(shù)前開(kāi)始，持續(xù)至出院。日常建議可歸納為一套結(jié)構(gòu)化方案，如全天候給予對(duì)乙酰氨基酚及局部疼痛管理措施，以減少阿片類藥物的使用，以及停用長(zhǎng)期醫(yī)囑中的助眠

22、藥物等。兩項(xiàng)針對(duì)髖部骨折患者的研究顯示，這一模型可顯著降低譫妄的發(fā)生率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，會(huì)診組的譫妄發(fā)生率較常規(guī)治療組低36%，需治數(shù)5.6。老年科-骨科聯(lián)動(dòng)醫(yī)療在髖部骨折患者中應(yīng)用廣泛，類似方案也可由受過(guò)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師完成。減少精神活性物質(zhì)的使用同樣是譫妄防治策略的重要組成部分。觀察性研究顯示，減少此類藥物（如助眠藥）及ICU內(nèi)深度鎮(zhèn)靜的使用可帶來(lái)獲益。一項(xiàng)針對(duì)髖部骨折修復(fù)術(shù)患者的小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相比于接受深度鎮(zhèn)靜者

23、，接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更低。,預(yù) 防,藥物預(yù)防譫妄的療效仍不明確。上文提到的薈萃分析還納入了7項(xiàng)探討抗精神病藥預(yù)防譫妄效果的隨機(jī)對(duì)照研究，這些研究所針對(duì)的都是譫妄風(fēng)險(xiǎn)較高的外科患者。結(jié)果顯示，干預(yù)組受試者的譫妄發(fā)生率似乎低于對(duì)照組，但研究異質(zhì)性很高，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（匯總OR, 0.56; 95% CI, 0.23-1.34）。分析還顯示，預(yù)防性使用抗精神病藥并不能縮短ICU及住院時(shí)長(zhǎng)，也不能降低死亡率。有人提出使

24、用褪黑素及其類似物預(yù)防譫妄。一項(xiàng)針對(duì)雷美替胺（一種褪黑素類似物）、納入了67名患者的小規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組（3% vs. 32%, P = 0.003）。然而，近期一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)回顧納入了3項(xiàng)研究，共529名患者，結(jié)果顯示，相比于安慰劑，褪黑素及其類似物并無(wú)顯著降低譫妄風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。,尚未確定的領(lǐng)域,目前尚不明確，系統(tǒng)性病例追查（case finding）是否有助于改善譫妄患者的轉(zhuǎn)歸，尤

25、其是活動(dòng)低下型譫妄。針對(duì)譫妄嚴(yán)重度、表型及生物標(biāo)記物的評(píng)估能否在譫妄發(fā)作后改善患者轉(zhuǎn)歸，目前也不清楚。人們尚需更多來(lái)自隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)，以確定抗精神病藥及其他藥物在預(yù)防及治療譫妄中的作用。并且，類似于預(yù)防方案的多因素治療模型針對(duì)譫妄的療效也需要進(jìn)一步加以探討。,指 南,英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）及美國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)均發(fā)布了老年住院患者譫妄防治指南。本文中的推薦與這些指南總體一致。,結(jié)論及建議,文章開(kāi)頭的老年患者被診斷為嚴(yán)重的術(shù)

26、后活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄。使用基于CAM（意識(shí)模糊評(píng)估法）的工具確診后，下一步是針對(duì)可逆病因進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)其中盡可能多的因素加以干預(yù)。激越應(yīng)首先采用非藥物干預(yù)，避免軀體約束?？咕癫∷帒?yīng)作為后手，用于治療威脅患者安全的未緩解的癥狀；如有需要，氟哌啶醇（起始劑量0.25mg）、奧氮平（2.5mg）或喹硫平（12.5mg）可視為首選，具體視所需鎮(zhèn)靜程度而定。若該患者的輕度健忘在手術(shù)前即得到識(shí)別，那么這一因素應(yīng)被視為譫妄高危因素。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)積極采取