經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對膜周部室間隔缺損患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響伍偉鋒

1、經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對膜周部室間隔缺損患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響,伍偉鋒廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（2011.8.20）,前 言,室間隔缺損 (VSD)約占先心病的20%-30%,絕大多數(shù)為膜周部VSD（PMVSD）治療PMVSD 方法外科修補(bǔ)術(shù)一直是治療PMVSD 的傳統(tǒng)方法近幾年盡管國外因安全性爭議影響準(zhǔn)入而開展例數(shù)不多，但國內(nèi)廣泛開展經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入術(shù)治療PMVSD，并且已取得較好的療效經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入對PMVSD患者傳

2、導(dǎo)系統(tǒng)影響是安全性爭議主要焦點(diǎn)之一,內(nèi) 容,一、PMVSD局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況 四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)因素 五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較,一、PMVSD局部傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,房室結(jié)位于冠狀竇口至室間隔膜部之間、卵圓窩 (孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右房心內(nèi)膜下房室結(jié)遠(yuǎn)端逐步集中即為His束His束分為穿支部和分支部，穿支部穿過中

3、心纖維體，沿膜部室間隔后下緣到達(dá)肌部室間隔頂端的左室面，然后分為左、右束支,,二、封堵器植入后心內(nèi)電生理的變化,Kramoh等對19例PMVSD患者封堵過程中進(jìn)行Amplatzer封堵器放置前后體表心電圖和心內(nèi)電生理檢查,Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters prior to and following ventricular septal def

4、ect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):212-6,病人隨訪,三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯情況,國外文獻(xiàn)報(bào)道總傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3%-31.6%CRBBB發(fā)生率為0%-10.5%，IRBBB的發(fā)生率為0%-10.5%左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的發(fā)生率為0%-8.2%完全性房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯（CAVB）的發(fā)生率為0%-5.

5、7%永久起搏器植入率為0%-3.4%,國內(nèi)近幾年來相關(guān)大樣本病例的臨床研究較多，總傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為1.9%-30.4%CAVB發(fā)生率是0.5%-7%，永久起搏器植入率為0%-0.4%CRBBB、IRBBB、LBBB的發(fā)生率分別為0.5%-8.4%、0%-13.1%、0.4%-3.9%,PMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵器植入術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況,轉(zhuǎn)歸：宋治遠(yuǎn)等對PMVSD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)中或術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)異?；颊唠S訪研究43例發(fā)生不同

6、類型心臟傳導(dǎo)阻滯術(shù)中發(fā)生26例(CLBBB 4例、CRBBB 5例、ILBBB 2例、IRBBB 10例、Ⅲ度AVB 5例)術(shù)后發(fā)生17例(CLBBB 5例、CRBBB 2例、Ⅰ度AVB 3例、Ⅱ度I型AVB 1例、Ⅲ度AVB 6例)隨訪1.0-5.0(2.6±1.3)年ECG恢復(fù)正常出院時(shí)：76.7％ (33/43)術(shù)后1個(gè)月：86.1％(37/43)術(shù)后6個(gè)月：95.4％(41/43)術(shù)后2年：CLBBB及C

7、RBBB者各1例,我院PMVSD封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況,2003-2010期間108例PMVSD患者隨訪0.5-7年（3.66±2.87年）男45例，女63例，年齡2.8-42（13.2±9.05）歲，PMVSD封堵器直徑4-15（8.44±2.73）mm 封堵術(shù)后25例發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者，其中16例發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)（住院期間），9例延遲發(fā)生于隨訪期間,封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率,封堵術(shù)后各時(shí)期傳導(dǎo)阻滯

8、發(fā)生率,16例封堵后1周內(nèi)傳導(dǎo)異常患者隨訪轉(zhuǎn)歸,隨訪期間新發(fā)傳導(dǎo)阻滯病人情況,四、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯機(jī)制及危險(xiǎn)因素,機(jī)制：機(jī)械性損傷操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管等過VSD口所引起的局部傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)械性損傷結(jié)果封堵器夾在PMVSD部位時(shí)，其雙盤、腰部對VSD的周圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦，導(dǎo)致其周圍的心肌組織水腫，影響周圍的房室束及其束支，導(dǎo)致傳導(dǎo)功能減退，隨著時(shí)間推移，水腫消失，部分傳導(dǎo)阻滯可消失 慢性的炎癥和纖維化,危險(xiǎn)因素：①VSD類型、直

9、徑：膜周部VSD，特別是膜周流入部型易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。大的 PMVSD者心內(nèi)分流量大,對血流動力學(xué)影響較大及對心肌的損害較重,心肌病理改變明顯;缺損邊緣心內(nèi)膜繼發(fā)性纖維化,瘢痕組織形成,壓迫鄰近傳導(dǎo)束,故易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯②選用封堵器類型、大?。浩男头舛缕飨蛳卵由燧^長,張力不平均,理論上可能更容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯;小腰大邊型封堵器同等傘面下對于周圍組織張力可能更小。封堵器過大時(shí)可引起缺損邊緣張力過高直接導(dǎo)致缺損邊緣組織水腫或間接地壓迫傳導(dǎo)束而

10、引起傳導(dǎo)阻滯，若封堵器型號較大則其下邊緣很容易壓迫His束的穿支部、分支部及右束支引起傳導(dǎo)阻滯③術(shù)中出現(xiàn)1過性束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯④術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯,五、經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的比較,2010年廣東省心血管病研究所夏樹亮等對比研究PMVSD封堵治療與外科手術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生情況，其中封堵組107例，外科組58例，隨訪5年術(shù)后第7 天外科組IRBBB發(fā)生率較封堵組明顯增高術(shù)后5 年兩組總傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ度

11、或Ⅱ度或Ⅲ度AVB、CRBBB、IRBBB及LBBB、LAFB（左前分支傳導(dǎo)阻滯）等發(fā)生率無明顯差別,夏樹亮,張智偉. 經(jīng)導(dǎo)管堵閉與外科手術(shù)治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠(yuǎn)期隨訪.嶺南心血管病雜志,2010,16(3):185,國內(nèi)外VSD修補(bǔ)術(shù)后RBBB的發(fā)生率為3.5%-64.6% VSD外科修補(bǔ)術(shù)后CAVB發(fā)生率越來越低，需植入永久起搏器率少于1％ Tucker等2007年報(bào)道4432例PMVSD外科修補(bǔ)術(shù)后隨訪20年，CA

12、VB 48例，均植入永久起搏器（1.1％）2010年Angela等報(bào)道503例PMVSD外科修補(bǔ)術(shù)后平均隨訪4.1年，其中CAVB 3例（0.6%），Ⅱ度AVB 1例，而需植入永久起搏器為4例（0.7％）2009年國內(nèi)吳向陽等報(bào)道229例PMVSD外科修補(bǔ)術(shù)后隨訪平均1.5年，CAVB 1例（0.4%）,小 結(jié),現(xiàn)有的臨床研究資料表明，與外科修補(bǔ)術(shù)相比PMVSD經(jīng)皮導(dǎo)管封堵器植入并不增加心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)PMVSD與交界區(qū)傳