病歷書寫規(guī)范若干問(wèn)題的說(shuō)明

1、《病歷書寫規(guī)范》若干問(wèn)題的說(shuō)明,蘇衛(wèi)醫(yī)便[2003]13號(hào)江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處2003年6月,第一部分病歷書寫基本規(guī)則和要求,,門診病歷可否用圓珠筆書寫答：可以用藍(lán)或黑色圓珠筆書寫。在病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，雙橫線的長(zhǎng)度如何界定？答：錯(cuò)字、錯(cuò)句的長(zhǎng)度即是應(yīng)劃雙橫線的長(zhǎng)度，但不得掩蓋原來(lái)的字跡。,試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷為什么應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名？答：《中華人民共

2、和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十三條、第十四條規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度?！贬t(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。由于試用期醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員)不具有執(zhí)業(yè)資格，因此，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名以示負(fù)責(zé)后，該病歷方可作為正式醫(yī)療文件。,試用期醫(yī)務(wù)人員試用

3、期滿是否即可獨(dú)立書寫病歷？答：應(yīng)根據(jù)其在試用期間的工作實(shí)際情況確定，并符合以下條件：經(jīng)考試、注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，審核其在試用期間書寫的門診和住院病歷，按照我省“病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)“考核，門診病歷達(dá)到全部合格；住院病歷甲等率≥90%，沒(méi)有丙級(jí)病歷。,進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（包括主治以上專業(yè)技術(shù)資格的進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)師等）可否修改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷？答：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試

4、行）》第七條：“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！钡囊?guī)定，進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（包括主治以上專業(yè)技術(shù)資格的進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)師等）不可以修改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。,接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何認(rèn)定進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫病歷？答：接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員后，應(yīng)讓其書寫一定數(shù)量的住院病歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門按照我省“病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”考核，住院病歷甲級(jí)率

5、≥90%,沒(méi)有丙級(jí)病歷方可認(rèn)定。,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷用什么顏色筆書寫？答：用紅色筆?？梢杂眉t色簽字筆或紅色墨水筆修改并簽名。修改病歷要求在72小時(shí)內(nèi)完成，是否包括節(jié)假日？答：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。這里指的72小時(shí)包括雙休日和節(jié)假日。,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷需注明修改時(shí)間，修改時(shí)間在何處書寫？答：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病程記錄修改時(shí)間書寫

6、在上級(jí)醫(yī)務(wù)人員簽名的左側(cè)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改病歷后可否蓋其印章，不簽名？答：必須由上級(jí)修改病歷的醫(yī)務(wù)人員親自簽名。,,已進(jìn)入病案室的病歷或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的病歷可否修改？答：不可以。,如何理解“應(yīng)搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。”答：搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記的有關(guān)病歷包括門（急）診病歷、住院病歷或入院記錄、病程記錄（含搶救記錄

7、）、護(hù)理記錄。醫(yī)師在不能及時(shí)書寫有關(guān)病歷時(shí)，可以再搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記搶救過(guò)程等有關(guān)病歷，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。搶救完成時(shí)間以搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)開始計(jì)算。由于危急患者的搶救成功率難以保證，極易發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，而記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程的急救病歷是判定責(zé)任的重要依據(jù)，因此，醫(yī)師在搶救完成后要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄有關(guān)病歷資料。,什么叫特殊檢查、特殊治療？,答：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條

8、規(guī)定：具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。”,除了特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療以外，還有哪些醫(yī)療活動(dòng)需征得就醫(yī)者書面同意后方可進(jìn)行？,答：（1）未經(jīng)醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不得為無(wú)行為能力或者限制行為能力人實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目?！?（2）終止妊

9、娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)經(jīng)本人同意，并簽署意見(jiàn)。本人無(wú)行為能力的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，并簽署意見(jiàn)。 （3）從事計(jì)劃生育計(jì)劃服務(wù)的機(jī)構(gòu)施行避孕、節(jié)育手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得受術(shù)者本人同意，并保證受術(shù)者的安全?！?（4）衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第六條：“決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或者家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v

10、。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意，備案，并記入病歷?！?白蛋白、丙球等血制品等是否按輸血要求要有同意書？,答：丙種球蛋白、白蛋白屬藥品生物制劑。不需要簽同意書。,什么叫具有完全民事行為能力人？,答：《中華人民共和國(guó)民法通則》第十一條規(guī)定： “18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力的人。” “16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主

11、要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人?！?什么叫限制民事行為能力人？,答：《中華人民共和國(guó)民法通則》第十二條規(guī)定：“10周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意?！薄吨腥A人民共和國(guó)民法通則》第十三條規(guī)定：“不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的精神狀況相適應(yīng)的民事活動(dòng); 其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，

12、或者征得他的法定代理人的同意?！?什么叫無(wú)民事行為能力人？,答：《中華人民共和國(guó)民法通則》第十二條規(guī)定：“不滿10周歲的未成年人是無(wú)民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。” 《中華人民共和國(guó)民法通則》第十三條規(guī)定：“不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無(wú)民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)?！?什么叫監(jiān)護(hù)人？,答：未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，由下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)

13、人：祖父母、外祖父母；兄、姐；關(guān)系密切的其他親屬、朋友，其他人。在近親屬中指定的。對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。 沒(méi)有第一款、第二款規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由未成年人的父、母的所在單位或者未成年人所住地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：配偶；父母；成年子女；其他近親屬；關(guān)系密切的其他親屬、朋友、經(jīng)精神病人的所在單位或者未成年人所住地的居民委

14、員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。在近親屬中指定。對(duì)指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決。 沒(méi)有第一款規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的，由精神病人的所在單位或者所住地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。,無(wú)民事行為能力人限制民事行為能力人的法定代理人是誰(shuí)？,答：《中華人民共和國(guó)民法通則》第十四條規(guī)定：“無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人?！?,實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師是否可以使用表格式“住院病歷” ？答：不

15、可以。 哪些人不可書寫表格式病歷？答：實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、未認(rèn)定書寫病歷的進(jìn)修醫(yī)師。,,第二部分病歷格式與內(nèi)容,,患方的身份證號(hào)記不清怎么辦？答：了解清楚后補(bǔ)填。,病人入院化療、放療，體檢發(fā)現(xiàn)肝癌，骨折病人入院取內(nèi)固定等無(wú)明顯癥狀的患者的主訴如何寫？答:主訴一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但對(duì)健康體檢發(fā)現(xiàn)的疾病及再入院行化療、介入、放療，骨折病人取內(nèi)固定等情況的患者，允許使用疾病名稱、診斷性術(shù)語(yǔ)、檢查結(jié)果作為主訴。如“體

16、檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊3天”、“胃癌行胃切除術(shù)后30天”等。,完整的入院診斷（或初步診斷）的書寫排列順序如何？答：完整的入院診斷應(yīng)能反應(yīng)病人所患的全部疾病，其內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷；病因診斷列在最前，病理形態(tài)診斷列為第二，病理生理診斷列為第三。如同時(shí)患多種疾病，則應(yīng)分清主次，順序排列，主要的列在最前，次要的則根據(jù)其重要性依序后排。在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的并則稱為并發(fā)病，列于主病之后；與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病

17、，排列在最后。,病案首頁(yè)主要診斷與入院第一診斷是不是一個(gè)概念？答：主要診斷與入院第一診斷不是一個(gè)概念。主要診斷是指本次住院期間所治療的主要疾病的診斷。主要診斷常常與入院的治療目的、住院科別、施行的手術(shù)操作和經(jīng)費(fèi)消耗有密切關(guān)系，但當(dāng)并發(fā)癥、伴隨疾病或醫(yī)院感染其中之一的診斷成為更需要治療的疾病時(shí)也可以作為主要診斷，而原住院治療的疾病則作為其他診斷。,病案首頁(yè)要求逐項(xiàng)填寫，做到有問(wèn)必答，如欄目中沒(méi)有可寫內(nèi)容的用“-”表示。但有的項(xiàng)目為母相

18、和子項(xiàng)關(guān)系時(shí)如何填寫？,答：如該項(xiàng)目無(wú)內(nèi)容可填寫，凡有母子項(xiàng)的只要在母欄用“-”表示，即表明子欄目亦無(wú)內(nèi)容，不需要再劃“-”。例如：轉(zhuǎn)科情況中的轉(zhuǎn)科日期、轉(zhuǎn)入科別、再轉(zhuǎn)科別三者是母子欄目?；颊邿o(wú)轉(zhuǎn)科別，只要在轉(zhuǎn)入科別和病區(qū)兩個(gè)欄目中劃“-”，其他的轉(zhuǎn)科日期、再轉(zhuǎn)科別即可不填。死亡日期和死亡原因是母子欄目?；颊呶此劳觯灰谒劳鋈掌谀?、月、日中劃“-”，其他的欄目即可不填。病理診斷（尸檢主要診斷）與病理檢查號(hào)（尸體解剖號(hào)）是母子欄目

19、。如未進(jìn)行，只要在病理診斷（尸檢主要診斷）中劃“-”，其他的欄目即可不填。手術(shù)操作編碼、手術(shù)操作日期、手術(shù)操作名稱、手術(shù)操作醫(yī)師、麻醉方法、切口愈合等級(jí)、麻醉醫(yī)師為一組母子欄目。如患者無(wú)手術(shù)或操作，只要在第一個(gè)手術(shù)操作名稱中劃“-”，其他的欄目即可不填。輸血反應(yīng)和輸血品種是母子欄目。如患者未輸血，只要在輸血反應(yīng)方框中填寫“0”，則輸血品種即可不填。 余以此類推。,住院病案首頁(yè)中的“血型”項(xiàng)目是否必須填寫？答：A、B、O血型應(yīng)

20、做檢查，并在□中填寫相應(yīng)數(shù)字。 血型Rh型后的□如何填寫？答：血型Rh型后的□中填寫Rh血型檢測(cè)情況：“O”表示未做；“1”表示陰性，“2”表示陽(yáng)性。,需要長(zhǎng)期或終身隨訪的病例，病案首頁(yè)中的隨訪期限如何填寫？答：一些慢性疾病如癌腫、糖尿病、精神疾患和器官移植…等患者需要長(zhǎng)期隨診的，用≥5年表示。什么叫再次或多次入院記錄或住院病歷？答：是指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄或病歷。,書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

21、或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄后要不要寫病程記錄？答：應(yīng)寫病程記錄。內(nèi)容重點(diǎn)記錄入院后所做的檢查或治療、不能繼續(xù)住院的原因；搶救患者應(yīng)有搶救記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡的病例要不要進(jìn)行死亡病例討論？答：應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行死亡病例討論。,,患者入院不足24小時(shí)出院或死亡的，已完成入院記錄或住院病歷的是否仍要書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄？答：不需要。,,第三部分 病程記錄及其他記錄,,首次病程記錄中的診療計(jì)劃應(yīng)如何書寫？

22、答：診療計(jì)劃是指對(duì)患者有計(jì)劃地進(jìn)行診斷、治療、反映了醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療的預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性。診療計(jì)劃的形式有一次性診療計(jì)劃（一般與首次病程記錄結(jié)合書寫）和階段性診療計(jì)劃（一般與階段小結(jié)結(jié)合書寫）。診療計(jì)劃的內(nèi)容包括：（1）進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目；（2）用藥方案、療程安排及手術(shù)方案；（3）診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。,首次病程記錄要不要注明書寫時(shí)間？答：《病歷書寫規(guī)范》明確規(guī)定首次病

23、程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，并注明時(shí)間。 首次病程記錄是否需要上級(jí)醫(yī)師審簽？答：衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：住院醫(yī)師在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。主治醫(yī)師主持病房臨床工作，應(yīng)“檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院”。首次病程記錄涉及診斷的確定及診療計(jì)劃的抉擇，因此，主治醫(yī)師應(yīng)審簽。,,什么叫搶救病例？答：搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。上級(jí)醫(yī)師查房記錄在何處標(biāo)示？答：在病程

24、記錄日期后標(biāo)示某某上級(jí)醫(yī)師查房。,,三級(jí)查房制度應(yīng)如何執(zhí)行？答：衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。,,是否每份病歷中均需有三級(jí)醫(yī)師查房記錄？答：根據(jù)衛(wèi)生部《查房制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中對(duì)臨床各級(jí)醫(yī)師職責(zé)的規(guī)定精神，一般不要求每個(gè)病人均要有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師查房，但必須要有主治醫(yī)師查房并作記錄。對(duì)疑難、危重?fù)尵?/p>

25、病例則必須要及時(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師查房及查房記錄。,多科或多人的會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄可否用綜述方式記錄？答：不可以用綜述方式記錄，應(yīng)按發(fā)言人分別記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)等的記錄日期的書寫是否要另起一行？答：記錄日期與交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)等在同一行書寫。另起一行書寫記錄的內(nèi)容。,,轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處如何處理？答：由于轉(zhuǎn)入記錄

26、需另立專頁(yè)書寫，因此對(duì)轉(zhuǎn)出記錄所留空行處應(yīng)劃斜線表示，不得再加其他文字內(nèi)容。,,一級(jí)醫(yī)院開展的丁（丙）類手術(shù)是否要進(jìn)行手術(shù)前病例討論？答：《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》規(guī)定：“一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）完成丁類手術(shù)”，“一級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，可以開展部分丙類手術(shù)?！睂?duì)經(jīng)批準(zhǔn)開展的丙類手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。此外，新開展的手術(shù)和在特殊手術(shù)中所規(guī)定的有關(guān)情況的病例也必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。,,實(shí)現(xiàn)病人選擇診療小組的科室，

27、病例討論如何進(jìn)行？答：根據(jù)衛(wèi)生部“臨床科主任職責(zé)”的規(guī)定精神，應(yīng)由科主任組織科室人員參加討論。,,向患方或其近親屬、代理人、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人、患者組織介紹病情的談話要點(diǎn)或告知事項(xiàng)，在病程記錄上記錄后是否均要患方簽字？答：法律、法規(guī)、規(guī)章中明確規(guī)定必須由患方書面簽字的有特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術(shù)。因此，一般不是所有談話要點(diǎn)或告知事項(xiàng)都要患方簽字。但對(duì)涉及患者疾病診斷或治療的重要措施，如患

28、方拒絕，則應(yīng)請(qǐng)患方簽字。,,72、出院前一天或當(dāng)天是否要有病程記錄？答：應(yīng)有。,,第四部分醫(yī)囑,,一組醫(yī)囑開錯(cuò)如何處理？答：在該組醫(yī)囑內(nèi)容第一行第二字上用紅筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目?jī)?nèi)用紅筆書寫停止時(shí)間，并封頭、封尾簽字，即表示該組醫(yī)囑作廢。長(zhǎng)期醫(yī)囑需要整理，由誰(shuí)進(jìn)行？答：由醫(yī)師進(jìn)行。,,第五部分關(guān)于病員外出請(qǐng)假,患者住院期間要求外出或回家，如何辦理請(qǐng)假手續(xù)？答：住院病人請(qǐng)假外出是各個(gè)醫(yī)院經(jīng)常會(huì)遇到的老大難問(wèn)題。

29、特別是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，當(dāng)不允許病人外出的規(guī)章制度和病人的意愿相抵觸時(shí)，醫(yī)院非常為難。法律專家明確指出，如果病人在住院期間請(qǐng)假外出，離院期間發(fā)生的后果，即使患者在請(qǐng)假自愿書上寫明由自己承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)院仍無(wú)法免除責(zé)任，因?yàn)獒t(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到各種后果發(fā)生的可能性。有關(guān)法律專家說(shuō)，1999年10月實(shí)施的新《合同法》第53條規(guī)定：“合同中的下列責(zé)任條款無(wú)效：①造成對(duì)方人生傷害的；②因故意或重大過(guò)失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失

30、的?！币虼耍坏┓ㄔ赫J(rèn)定這種請(qǐng)假自愿保證書無(wú)效，醫(yī)院將對(duì)患者未經(jīng)批準(zhǔn)離院期間造成的后果承擔(dān)責(zé)任，如果經(jīng)過(guò)了醫(yī)院的批準(zhǔn)，這種請(qǐng)假自愿書反而成為患者要求賠償?shù)淖C據(jù)。最近北京市審理的幾起醫(yī)院賠償案，都是因?yàn)椴∪嗽谧≡浩陂g請(qǐng)假外出發(fā)生車禍等事件，雖然有的醫(yī)院也讓患者寫了請(qǐng)假單，但都不能作為法律的有效證據(jù)，醫(yī)院對(duì)此都進(jìn)行了賠償（摘自《健康報(bào)》2003.3.19）.因此，將江蘇省《病歷書寫規(guī)范》第115頁(yè)中關(guān)于“患者離院請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽字

31、”的規(guī)定，更改為采用醫(yī)患《協(xié)議書》方式解決患者住院期間的請(qǐng)假問(wèn)題。協(xié)議是指雙方自愿達(dá)成的明確雙方權(quán)利義務(wù)的意思表示的合同?！秴f(xié)議書》一式兩份，一份交患者保存，一份由醫(yī)院歸入病歷中存檔。,,關(guān)于住院病歷編頁(yè),,出院病歷如何編頁(yè)？答：衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第七條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼?；颊叱鲈簳r(shí)，由病區(qū)辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)整理，按出院病歷排列順序固定后，用藍(lán)黑墨水或