特殊疾病患者輸血治療

1、特殊疾病患者輸血治療,華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院 胡麗華,臨床需要輸血的患者，可能存在各種特殊情況在制定輸血方案時，應(yīng)該根據(jù)具體病情需要和輸血目的，在充分權(quán)衡輸血利弊前提下，選擇合適的血液成分制品和劑量,特殊疾病患者輸血治療,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者輸血急性失血患者輸血新生兒及兒童輸血老年患者輸血嚴(yán)重肝病患者輸血 惡性腫瘤患者輸血,一、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者輸血,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是許多疾病發(fā)展過程中一種

2、復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血性綜合癥,基本病理過程：在某些致病因素作用下，血管內(nèi)生成或進(jìn)入血流的促凝物質(zhì)過多，超過了機體防護和代償能力，使人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)病理性失衡，發(fā)生彌散性微血管內(nèi)血小板凝集和纖維蛋白沉積，導(dǎo)致凝血因子與血小板過度消耗，以及纖維蛋白繼發(fā)性溶解亢進(jìn),DIC臨床上主要表現(xiàn)為廣泛出血、微循環(huán)障礙、多發(fā)性栓塞及微血管病性溶血等癥狀臨床上對DIC的治療關(guān)鍵在于DIC原發(fā)病的治療；積極治療原發(fā)病，消除誘發(fā)因素

3、是終止DIC病理生理過程的最關(guān)鍵措施,其次，抗凝治療可終止血管內(nèi)凝血的病理過程，肝素是當(dāng)前最主要的抗凝治療藥物當(dāng)病情需要時，可給予血液成分替代輸注治療對其治療措施的正確選擇有賴于對DIC原發(fā)病及其病理過程的正確認(rèn)識,通常將DIC分為三期：(1) 高凝期(2) 消耗性低凝期(3) 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,輸血在DIC高凝期中的應(yīng)用原則,處于高凝期的DIC患者，通過有效的病因治療和抗凝處理，通?？梢杂行Э刂艱IC，多不需要輸血,輸血在D

4、IC消耗性低凝血期中的應(yīng)用原則,處于消耗性低凝血期的DIC患者，在積極治療病因的同時，應(yīng)補充一定量的血小板和凝血因子如果誘發(fā)DIC的病因沒有得到有效控制或沒有其他明確停止抗凝治療指征，仍應(yīng)繼續(xù)在抗凝治療基礎(chǔ)上，輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀或凝血因子制品,抗凝治療以起到阻止微血管血栓繼續(xù)形成的作用，補充血小板和凝血因子以起到改善因血小板或凝血因子消耗減少引起的出血。由于血小板和凝血因子消耗或破壞增多，輸注劑量應(yīng)適當(dāng)增加,血小板輸注

5、適用于血小板計數(shù)<50×109/L，疑有顱內(nèi)出血危險或其他危及生命出血傾向的DIC患者。急性白血病并發(fā)DIC者的血小板生成減少，更有必要輸注血小板,輸血在DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期中的應(yīng)用原則,處于繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)期的DIC患者，如果DIC的病理過程仍在繼續(xù)，輸注含有纖維蛋白原的血漿、血小板及冷沉淀等制品，這些纖維蛋白原可能加重纖溶，其降解產(chǎn)物可干擾止血機制、加重出血和血栓形成。因此，纖溶亢進(jìn)期的輸血應(yīng)十分慎重。,臨

6、床上，判斷DIC的不同分期存在一定困難，在決定輸血方案時，可參照以下原則：,DIC的病因和病理過程得到控制，輸注各種需要的血液成分都相對安全 DIC病因未得到有效控制，輸注各種血液成分的療效差，可能加重病情,DIC病因得到控制，但病理過程尚未得到控制，輸血應(yīng)十分慎重，輸注不含血漿或少漿紅細(xì)胞、血小板及濃縮凝血因子制品相對較安全,DIC病因得到控制，經(jīng)抗凝治療后仍有出血，其出血原因可以參考抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平加以判斷：　?、貯T

7、-Ⅲ水平恢復(fù)正常，結(jié)合其它實驗室指標(biāo)，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分減少引起，可及時補充所需的血液成分　?、贏T-Ⅲ水平<50%，應(yīng)使用AT-Ⅲ濃縮制劑，提高AT-Ⅲ活性，并慎用含血漿的各種血液成分制品,二、急性失血患者輸血,急性失血多見于,嚴(yán)重外傷出血術(shù)中及術(shù)后大出血消化道大出血產(chǎn)后大出血宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血創(chuàng)傷性肝、脾破裂出血等,在急性失血中，為了搶救患者生命，首先應(yīng)快速擴容——首選晶體液或膠體液為了保

8、證血液的合理使用，需盡量優(yōu)化血制品和代用品的使用比例,在確定急性失血患者的輸血方案時，須考慮下列相關(guān)情況：,考慮患者的失血量,盡管評估患者的失血量可能比較困難，但是這對指導(dǎo)輸血是非常有用的當(dāng)失血量＜15％（約750ml，成人）時，常常不需要輸血，除非患者已存在貧血或有嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾患等不能代償,當(dāng)失血量為15％～30％（約800～1500ml, 成人）時，需要輸注晶體或膠體液擴容，而當(dāng)患者已存在貧血且心肺儲備功能降低或有繼續(xù)

9、失血，應(yīng)輸注紅細(xì)胞,當(dāng)失血量為30％～40％（約1500～2000ml，成人）時，在立即輸注晶體液或膠體液快速擴容的同時，輸注紅細(xì)胞,當(dāng)失血量>40％（>2000ml，成人）時，在積極應(yīng)用晶體液或膠體液擴容、輸注紅細(xì)胞的同時，應(yīng)注意到患者不但丟失紅細(xì)胞還可能丟失或損耗大量的凝血因子、血小板，因此應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和有關(guān)實驗室指標(biāo)，適量輸注新鮮全血并合理搭配、適量補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板制劑等血液成分或凝血因子制品。,

10、大量輸血,定義為：給病人補充等同于其循環(huán)血容量的療法，或是在有指征提示的24小時內(nèi)輸入多于10單位的壓積紅細(xì)胞另外，有些學(xué)者將1小時內(nèi)輸入多于4單位的壓積紅細(xì)胞也歸入大量輸血除了輸入紅細(xì)胞外，病人往往還輸入了其他類型的血制品,外傷病人一般正處于失血當(dāng)中，因此代償性生理活動啟動來維持血容量，這些機制包括心動過速、血管收縮、激活細(xì)胞因子和激素以及凝血級聯(lián)反應(yīng)為使代償機制有效的發(fā)揮功能，機體必須維持一個恒定的體溫（使凝血因子和血小板具有

11、正常的活性）來代償因組織低灌注造成的代謝性酸中毒,再者，病人一般躺在血液浸濕的物品上，加上臨床醫(yī)生為觀察病情而將病人衣物解開，導(dǎo)致熱量持續(xù)性丟失，抑制了代償功能認(rèn)識到凝血功能紊亂時體溫下降的最大限度不能低于35度是比較重要的死亡率與低體溫和凝血紊亂直接相關(guān),已被完全闡明的是，采用晶體液，或非血制品的膠體液來復(fù)蘇病人會造成血液稀釋和凝血因子稀釋，進(jìn)一步加劇出血和最終凝血紊亂的危險性，尤其在輸注前未進(jìn)行預(yù)熱的情況下。同時也闡明的是，受膠

12、體液類型的影響，交叉配血和出血時間的測定也會受到干擾,以上所有這些因素共同導(dǎo)致了死亡三聯(lián)癥：酸中毒、低體溫和進(jìn)行性凝血障礙在持續(xù)性失血沒有被急診手術(shù)控制的時候需進(jìn)行大量輸血在這種情形下，應(yīng)注意凝血功能的篩查結(jié)果可能會呈假性正常，考慮到實驗室會在正常的溫度下進(jìn)行測定。眾所周知的是血紅蛋白在復(fù)蘇之前可能會呈假性正常。這兩項因素會導(dǎo)致低估失血的程度和不及時的治療,現(xiàn)今的復(fù)蘇策略，例如控制性低血壓、控制損傷的外科手術(shù)將大量輸血患者比率降低至

13、50%以下應(yīng)用這些策略使機體代償?shù)揭粋€比正常生理更低的血壓程度，直到能控制出血的手術(shù)操作可以進(jìn)行，然后將病人送到ICU，糾正代謝和血液學(xué)的紊亂，并將患者送入手術(shù)間施行手術(shù),大量輸血方案（MTP）,治療方案由輸血科協(xié)助指導(dǎo)臨床制定，包括(舉例): 10單位壓積紅細(xì)胞、4-6單位新鮮冰凍血漿和一個治療劑量的單采血小板,凝血紊亂及其治療,大量輸血所致的凝血紊亂是一個多因素的并發(fā)癥最近文獻(xiàn)強調(diào)：出血病人早期使用新鮮冰凍血漿(FFP)和血小板

14、較好潛在的酸中毒和持續(xù)性低體溫帶來的影響被輸入大量冷的血制品或其他復(fù)蘇用液體進(jìn)一步加劇，這些液體應(yīng)預(yù)熱至37度以上非血制品（晶體液和膠體液）所造成的稀釋效應(yīng)也不容低估在大量輸血中，使用重組的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明顯的止血作用,重組的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa) 的止血機制,活化凝血因子Ⅶ (FⅦa) /組織因子 (TF)復(fù)合物是凝血啟動的關(guān)鍵高濃度的活化凝血因子Ⅶ (FⅦa) 可以導(dǎo)致非組織因子依賴的活化凝血因子

15、X (FXa)和凝血酶生成 高濃度的活化凝血因子Ⅶ (FⅦa) 激活凝血因子Ⅸ ，后者又可以與活化凝血因子VIII (FVIIIa) 一起在血小板表面促進(jìn)因子X的激活和凝血酶的生成一旦凝血酶生成，可以導(dǎo)致血小板進(jìn)一步活化,在大量輸血中采用正確的方案可以降低血液制品所致的副作用、凝血紊亂的影響和死亡三聯(lián)癥（酸中毒、低體溫和進(jìn)行性凝血障礙）更重要的是在輸血過程中要對并發(fā)癥保持警惕并及時處理，因為它們可能會導(dǎo)致后續(xù)的凝血紊亂對病人從總

16、體上權(quán)衡利弊進(jìn)行治療對于良好的預(yù)后非常關(guān)鍵,三、新生兒及兒童輸血,新生兒期紅細(xì)胞輸注,對于ABO血型不合的新生兒溶血病，在輸注紅細(xì)胞時，不論新生兒的ABO血型是否為O型，都宜首選O型洗滌紅細(xì)胞制劑，同時要注意排除有關(guān)不規(guī)則抗體的影響。選擇新鮮冰凍血漿或冷沉淀輸注時則宜首選AB型,對于RhD血型不合的新生兒溶血病輸注紅細(xì)胞時，宜首選O型RhD陰性洗滌紅細(xì)胞，但往往血源不容易保證，因此要結(jié)合母體的ABO血型和孕期產(chǎn)生的IgG血型抗體進(jìn)行選擇

17、,例如: 新生兒血型為AB型RhD陽性，母體為A型RhD陰性，則新生兒適宜選擇O型或A型的RhD陰性洗滌紅細(xì)胞，不宜選擇B型或AB型的RhD陰性洗滌紅細(xì)胞，因為新生兒體內(nèi)可能存在來自母體的IgG型抗B和抗D抗體,進(jìn)行宮內(nèi)輸血選擇紅細(xì)胞制劑時，不能孤立地針對胎兒紅細(xì)胞血型，應(yīng)參照新生兒溶血病的處理原則進(jìn)行選擇，并增加白細(xì)胞過濾、血液輻照處理大多數(shù)新生兒輸血是小量的（10～20ml/kg）,新生兒小劑量 （10～20ml/kg

18、） 紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證,1.失血性休克2.抽血使急性患兒失血總量在10%以上3.患嚴(yán)重心或肺疾病的急性患兒且血紅蛋白濃度低于120～130g/L 4.血紅蛋白濃度低于70～80g/L且有貧血的臨床癥狀,,,新生兒期血小板輸注,對于新生兒血小板減少，其常見的病因包括：免疫因素、敗血癥、出生前后的窒息、稀釋等。對足月兒，當(dāng)血小板計數(shù)>20×109/L，一般不會發(fā)生出血；但對低體重早產(chǎn)兒或合并凝血性疾病患兒，通常要相應(yīng)提

19、高輸注閾值,對發(fā)生自身免疫性血小板減少的患兒，在使用丙種球蛋白的同時，要輸注血小板配型相合的血小板，由于針對血小板的抗體會削弱血小板的功能，應(yīng)相應(yīng)提高輸注閾值水平，如30×109/L但如患兒目前正出血，在血小板低于50×109/L時就應(yīng)考慮使用,宜選擇ABO和Rh(D)血型完全相同的血小板，若Rh(D)陰性的血小板不可得，則Rh(D)陰性患兒在使用Rh(D)陽性血小板的同時，應(yīng)立即肌注抗Rh(D)免疫球蛋白單采

20、血小板中白細(xì)胞、紅細(xì)胞殘余量低，純度高，可避免因HLA不相合所致的輸血反應(yīng)，宜首選；還可將同一供體的血小板分裝，分次輸給同一患兒以減少風(fēng)險,兒童輸血,兒童的血液成分的輸注指征與成人類似但是在制定輸血方案時，還需要考慮患兒的總血容量及其對失血的耐受能力的差異，以及年齡對血紅蛋白和血細(xì)胞比容(Hct)水平的影響。正常情況下，兒童血紅蛋白和血細(xì)胞比容的水平比成人低。若貧血發(fā)展緩慢，患兒常不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,因此，決定是否要輸血時，在參考血

21、紅蛋白濃度的同時，還要考慮患者的病因、有無癥狀、代償能力等以及是否有其它可行的選擇,四、老年患者輸血,應(yīng)該嚴(yán)格掌握老年患者的輸血適應(yīng)證當(dāng)老年患者發(fā)生嚴(yán)重感染、中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L、抗生素治療無效時，應(yīng)首選細(xì)胞因子(GM-GSF和G-CSF)治療，一般不主張輸注粒細(xì)胞，后者可引起急性呼吸功能不全，進(jìn)一步誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),老年患者輸血應(yīng)盡量少用庫存血，宜用新鮮血或近期血為好。輸入庫存血，可使原有代

22、謝紊亂更加嚴(yán)重。每次輸血量需按病情、輸血目的和心功能而定。原則上能不輸者不輸；能少輸者不多輸；能多次輸注者不一次輸，以多次少量為原則,老年患者伴心功能不全如出現(xiàn)下列情況可考慮輸血：,合并各種原因引起的消化道大出血、呼吸道大咯血、術(shù)中或心血管檢查后失血，需緊急輸血補充血容量和紅細(xì)胞，以防止休克發(fā)生和保護重要臟器功能合并嚴(yán)重慢性貧血（血紅蛋白＜60g/L）,冠心病心絞痛合并嚴(yán)重貧血，單用藥物治療不能控制心絞痛者貧血性心臟病各種心臟外科

23、手術(shù)。根據(jù)病情，選擇輸注合適的紅細(xì)胞制劑，以減少心臟負(fù)擔(dān),五、嚴(yán)重肝病患者輸血,庫存時間較長的全血、懸浮紅細(xì)胞等血液制劑輸入嚴(yán)重肝病患者體內(nèi)，可能加重業(yè)已存在的高鉀血癥和酸中毒；輸入的紅細(xì)胞若在體內(nèi)被破壞，可進(jìn)一步加重患者肝臟對膽紅素處理的負(fù)擔(dān)；大量輸血時，凝血因子可能被進(jìn)一步稀釋加重凝血障礙,因此，合并貧血的嚴(yán)重肝病患者輸血宜選用新鮮的紅細(xì)胞制劑，必要時進(jìn)行洗滌處理，以減少血液制品中的保存液成分以及庫存血液的代謝產(chǎn)物加重肝臟負(fù)擔(dān)，不宜

24、采用庫存全血嚴(yán)重肝病的患者多并發(fā)心、腎功能不全，決定輸血方案時應(yīng)綜合考慮,六、惡性腫瘤患者輸血,惡性腫瘤患者輸血，雖然可以提高機體對放化療的耐受力，但是又會促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，增加術(shù)后感染的危險性要減少輸血后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)嚴(yán)格控制輸血指征，盡量輸成分血，堅持輸少白細(xì)胞的成分血，最好采用白細(xì)胞濾器，可以減少輸血對腫瘤患者的抑制作用,腫瘤患者的貧血發(fā)生率較高，約為54％貧血在不同類型的惡性腫瘤中發(fā)生率有所不同，晚期實體腫瘤和骨髓浸

25、潤性腫瘤患者（如白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤等）貧血發(fā)生率高,與血液系統(tǒng)惡性腫瘤相比，實體腫瘤引起的極重度貧血較少見接受放療的腫瘤患者常發(fā)生輕中度貧血據(jù)統(tǒng)計：經(jīng)相關(guān)方案治療的頭頸部惡性腫瘤、宮頸癌、食管癌、直腸癌患者中，大約60％血紅蛋白保持在正常水平，大約1/3有中度貧血,貧血能降低患者對抗腫瘤治療的耐受性，影響放療、化療的治療效果放療的療效與血紅蛋白含量成正相關(guān)，這與貧血糾正后血氧含量增加、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞（缺氧環(huán)境下生長快）更有效的

26、氧化，加速其變性壞死有關(guān),多個臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白水平的低下與腫瘤組織的血氧不足狀態(tài)及預(yù)后不佳成正相關(guān)提高腫瘤組織的氧化程度可以改善臨床治療效果一項關(guān)于宮頸癌的研究認(rèn)為，保證放療最佳療效的血紅蛋白水平是120～140g/L,惡性腫瘤患者的紅細(xì)胞輸注,惡性腫瘤患者伴有貧血及相應(yīng)癥狀是輸注紅細(xì)胞的指征對貧血的惡性腫瘤患者應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞糾正貧血，要求基本達(dá)到正常人的血紅蛋白(Hb)水平,重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO),2

27、0世紀(jì)90年代，重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)開始用于治療外科領(lǐng)域的貧血，特別是腫瘤性貧血使用重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)時，應(yīng)首先糾正影響療效的因素，如嚴(yán)重感染、持續(xù)性少量失血、營養(yǎng)不良、鐵及維生素B12缺乏等重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)可能引起腫瘤增殖、高血壓、血栓形成 ，因此也應(yīng)慎用,惡性腫瘤患者的血小板輸注,腫瘤、急慢性白血病患者放、化療期間常常出現(xiàn)血小板減少血小板的輸注可糾正腫瘤患者因血小板減

28、少或功能喪失引起的出血，但仍有同種免疫和傳播疾病的危險,當(dāng)腫瘤患者血小板在(10～50)×109/Ｌ時并伴有出血或要做手術(shù)時，應(yīng)酌情輸入血小板以預(yù)防出血預(yù)防性血小板輸注特別適合化療的急、慢性白血病患者，維持血小板計數(shù)>40×109/Ｌ當(dāng)腫瘤患者血小板>50×109/Ｌ時一般不需要輸血小板,腫瘤患者血小板的輸注應(yīng)考慮其個體化，對于強烈的放化療或異基因造血干細(xì)胞移植的患者可輸注輻照的單采血小板，

29、以防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD) 反復(fù)多次輸血小板可能導(dǎo)致輸注無效，應(yīng)進(jìn)行血小板交叉配型或HLA分型，提高匹配程度，增加血小板輸注的效果,惡性腫瘤患者的粒細(xì)胞輸注,接受放化療的惡性腫瘤患者，因中性粒細(xì)胞減少而采用的預(yù)防性粒細(xì)胞輸注的方式已經(jīng)廢棄治療性粒細(xì)胞輸注方式也呈日益減少的趨勢,目前粒細(xì)胞輸注只適用于中性粒細(xì)胞絕對值1.0×109/Ｌ，并且4～5ｄ連續(xù)輸注 粒細(xì)胞輸注的效果不是看白細(xì)胞是否升高，而是看體