淺談心電圖資料

1、2024/2/21,1,淺談心電圖 診斷與分析,譚登攀,2024/2/21,2,主要內容,一、正常心電圖各波及波段正常值二、房室肥大三、心肌梗塞四、心肌缺血五、心律失常六、房室傳導阻滯七、預激綜合征 八、某些心臟病、電解質紊亂及藥物所致的心電圖改變,2024/2/21,3,,正常心電圖各波及波段正常值一、P波:由心房除極產生，位于各波之首 1、方向：竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3－V6導聯均為直立，AV

2、R導聯呈倒置， 　 余導聯不定?！?、時間：＜0.11秒　3、電壓：肢導聯＜0.25mv,在胸導聯＜0.2mv.　4、超過以上數值為異常，表示心房增大或房室傳導阻滯，逆行性P波 　　　 表示激動起源于房室交界區(qū)。二、Ta波： 由心房復極產生，常被QRS波群覆蓋，不易看到。三、P－R間期：代表心房開始激動到心室開始除極所用的時間 1、時間:成人：0.12-0.

3、20秒　　　2、意義：延長表示房室傳導阻滯，縮短見于預激綜合征　　四、P－R段：代表心房除極終了到心室除極所用的時間　　　即P－R間期-P波　　五、QRS波群：為左右心室除極所形成的QRS綜合波?！　　?、時間：成人為0.06-0.10秒，嬰兒及兒童為0.04-0.08秒，V1TAT＜0.03秒，　　　　V5TAT＜0.05秒,2024/2/21,4,2、電壓：RavF1.5mv,Rv11, Rv1+Sv5<1

4、.2mv, Rv5+Sv1<4.0mv（男）＜3.5（女），　　　Q波＜1/4R（同導聯）六、S－T段：代表心室除極尚未復極的時間　　上移v1-v3＜3mm，其它導聯＜1mm　　下移＜0.05mm七、T波：為心室復極波，代表左右心室復極的整過程　　T波大體上在QRS波群的主波向上的導聯，T波直立；在QRS波群的主波向下的導聯，T波倒置，但深度＜0.3mv,T波振幅不應低于同導聯1/10R。八、Q－T間期：

5、代表心室除極復極所需的總時間 正常為0.36±0.04秒，且隨心率變化而變化。　　延長見于心肌炎、慢性心肌缺血、電解質紊亂。九、U波　　1、時間為0.1-0.3秒　　2、意義：U波增高常見于血鉀過低,也見于血鉀過高、冠狀動脈硬化性心臟病、高心病、左心衰和心梗等。,2024/2/21,5,心房及心室肥大,1．右心房肥大 ①II、III、AVFP波高尖，電壓≥0．25mV；②V1-V3導聯P波電壓≥ 0.

6、20MV；③P波時間正常(≤0．11秒)。 右心房肥大見于慢性肺源性心臟病、三尖瓣病變、房間隔缺損、法洛四聯癥等。2．左心房肥大 ①P波增寬>0．11s，雙峰間距≥0．04s；②ptfV1≤—0．04mm·s。 左心房肥大主要見于二尖瓣病變、高血壓病、慢性左心功能不全等。3．雙側心房肥大 如果P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上電壓增高且時間超過正常，V1導聯P波為雙向波，前部向上、高而尖，后部向下、寬而鈍

7、，則可以診斷為雙側心房肥大。 雙側心房肥大見于風濕性心臟病、擴張型心肌病及某些先天性心臟病。4．左心室肥大 ①左室電壓增高的表現：RV5>2．5mV；RV5+SVl>4.0mV(男)或3.5mV(女)。②QRS時間略有延長，達0．10—0．11s，V5VAT>0．05s。③ST-T改變：V5或R波為主的導聯上，ST段下移、T波倒置。④心電軸左偏，但常不低于—30度。左室電壓增高為診斷左心室肥大的基本條件，其他

8、3項可作為輔助指標。左心室肥大常見于高血壓心臟病、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣病變、冠心病、心肌病等。,,2024/2/21,6,,5．右心室肥大 輕度右心室肥大時心電圖上無明顯改變。 典型心電圖改變：①QRS波群電壓增高：RVl>1．0mV，RVl+SV5>1.2mV，RavR>0．5mV。 ②QRS波群形態(tài)改變：Vl導聯R／S>1， V5導聯R／S1或R／Q>1。③心電軸>+90*。④V

9、1VAT>0．03s。⑤右側胸導聯(如V1、V3R)出現ST段壓低及T波低平、雙向或倒置。QRS波群電壓增高、QRS波群形態(tài)改變及電軸右偏是診斷右心室肥大的可靠條件，其他 各項僅有參考意義。 右心室肥大常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、房間隔缺損及肺動脈狹窄等，正常嬰幼兒因為右室優(yōu)勢而可表現為相同的心電圖表現。 6．雙側心室肥大 病理上有雙側心室肥大的患者，心電圖可表現為大致正常的心電圖 或某一側心室肥大的圖

10、形，只有少數患者可同時出現左、右心室肥大的征象。 雙側心室肥大可見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關閉不全、室間隔缺損、動脈導管未閉、擴張型心肌病等。,2024/2/21,7,心肌梗死,1．基本圖形 (1)缺血型T波：①升支與降支對稱；②頂端尖聳而呈箭頭狀；③T波由直立(與QRS波群主波方向一致)變?yōu)榈怪?與QRS波群主波方向相反)。 (2)損傷型ST段：ST段“弓背向上”抬高超過正常以及“單向曲線”的

11、出現。 (3)壞死型Q波：面對梗死區(qū)的導聯出現壞死型Q波或Qs波，而在背向梗死區(qū)的導聯則出現增高的R波。“壞死型Q波”：①Q波時間≥0．04s；②Q波電壓>同導聯R波的1／4。2．圖形演變與分期 (1)超急性期：巨大高聳T波，以后迅速出現ST段抬高，ST-T也可聯成單向曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數小時。 (2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時并存。有無壞死型Q波是超急

12、性期與急性期的區(qū)別點。此期持續(xù)數日至數周。 (3)亞急性期：抬高的ST段回復到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在。ST段是否回到基線是急性期與亞急性期的區(qū)別點。此期持續(xù)數周至數月。 (4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢復正?；蜷L期無變化。,2024/2/21,8,,2024/2/21,9,,心肌缺血 1、慢性冠脈供血不足： ①ST段改變：在R波占優(yōu)勢的導聯上，ST段呈水平型或下 垂型缺血

13、性下移，ST段壓低>0．05mV。②T波改變：表現為低平、雙向或倒置。“冠狀T波”則更有把握。③Q-T間期延長。④U波持續(xù)性倒置。 2、典型絞痛與變異型心絞鑒別,2024/2/21,10,心律失常,竇性心律失常 1．竇性心動過速 ①具有竇性心律的特點；②心率多在100—160次／分之間。2、竇性心動過緩 ①具有竇性心律的特點；②心率在40—60次／分之間，常伴有竇性心律不齊。3．竇性心律不齊 ①具有竇性心律的特點；②

14、在一次描記的心電圖上，最長的p-p間距與最短的P-p間距之差>0．16s。呼吸性竇性心律不齊最常見，是生理現象。非呼吸性竇性心律不齊和室相性竇性心律不齊少見，屬于病理現象。4．竇性停搏 心電圖上出現一個或多個顯著延長的P-p間歇，而長P-p間歇與基本的竇性p-p間距之間無整倍數關系,2024/2/21,11,過早搏動,室性早搏最常見，房性早搏次之。夾在兩個相鄰竇性心搏之間的早搏，后面無代償間期而成為插入型早搏。根據早搏出現的頻

15、率，分為偶發(fā)早搏(<5次／分)和頻發(fā)早搏(≥6次／分)。連續(xù)出現的兩個早搏，稱為成對出現的早搏；連續(xù)出現3個或3個以上的期前收縮，稱為成串期前收縮或短陣性心動過速。早搏與竇性心搏交替出現，連續(xù)3次或3次以上者，稱為二聯律。每兩個正常竇性心搏后出現一次早搏或每個正常竇性心搏后連續(xù)出現兩個早搏，如此連續(xù)3次或3次以上者，稱為三聯律。 1．室性早搏 ①提早出現的寬大畸形的QRS波群，其前無提早出現的相關P波。②提早出現的QRS

16、波群寬大、畸形，QRS時間≥0．12s；③T波方向與QRS波群的主波方向相反。④有完全性代償間期。 2．房性早搏 ①提早出現的房性P’波，形態(tài)與同導聯上的竇性P波不同。②早搏的P—R間期≥0．12s。③QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同。④房性早搏后的代償間期不完全，即房早前后的兩個竇性P波的時距小于兩個正常竇性p-p間距。 3．交接性早搏 ：①提早的QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同。②提早的QRS波群之前或之后可有逆行型P

17、波，也可見不到逆行型P波。逆P在QRS波群之前，P’-R間期<0．12s；逆P在QRS波群之后，R-P'間期<0．20s。③常有完全性代償間期。④交接性早搏伴有室內差異性傳導時，QRS波群寬大、畸形。,2024/2/21,12,,房性早搏和室性早的分級：（房早為Kleiger分級，室早為Lown分級）室性早搏的定位診斷：1、右心室；表現為左束支阻滯圖形2、左心室：表現為右束支阻滯圖形3、左室

18、后壁：胸前導聯為右束支阻滯圖形。肢導聯為左前分支阻滯圖形4、左室前壁：胸前導聯為右束支阻滯圖形。肢導聯為左后分支阻滯圖形5、心尖部：V1呈右束支阻滯圖形；V5、V6導聯QRS主波向下6、心底部：V1呈右束支阻滯圖形；V5、V6導聯QRS主波向上,2024/2/21,13,室上性心動過速,在陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生上，自律性增高所致者不到5％,折返是陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生的常見機制，占95％以上； 特征：(1)相當于一系列連續(xù)

19、(連續(xù)3次或3次以上)很快的房性或房室交接性早搏，其頻率大多為150-250次／分，節(jié)律一般絕對規(guī)則.(2)QRS波群形態(tài)基本正常，QRS時間≤0．10s.(3)ST-T可無變化，但發(fā)作時ST段下移和T波倒置者亦不少見。(4)如能確定房性P波存在且P-R間期≥0．12s，則為房性心動過速。如能確定逆行型P，波存在且P—R間期<0．12s或R-P'間期<0．20s，則為房室交接性心動過速。如因心動過速時異位P，波埋藏于

20、前一心搏的QRS-T中，不易判定異位起搏點的確切部位時，可統稱為室上性心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速常見于心臟正常者，亦見于有器質性心臟病的患者，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓心臟病、肺心病、心肌病、甲狀腺功能亢進癥、急性感染、低血鉀、缺氧和洋地黃中毒等。,2024/2/21,14,,室性心動過速 是指3個或3個以上連續(xù)出現的室性異位激動，頻率大于或等于100次／分時所形成的心律失常。心電圖表現如下： (1)連續(xù)3

21、個或3個以上的室性異位激動，頻率≥100次／分。 (2)R-R間期大致相等，室律可略有不齊。 (3)QRS波群增寬、畸形，QRS時間≥0．12s，T波方向與Q貼波群主波方向相反。 (4)房室分離：P波與QRS波群之間無固定關系而各有其自己固定的規(guī)律性，即P-P間距相等、R-R間距相等；P波頻率<Q波群的頻率，但P波常埋藏于QRS—T內不易發(fā)現。 (5)心室奪獲與室性融合波：均較室性異位激動提早出現，

22、其前有相關的P波。心室奪獲時，QRS波群形態(tài)正常。室性融合波的Q波群形態(tài)，介于心室奪獲的正常QRS波群與室性異位激動的寬大、畸形的QRS波群之間。 (6)起始突然的室速為陣發(fā)性室速，非陣發(fā)性室速常逐漸起始。 室速常見于器質性心臟病患者，最常見于冠心病，也可見于其他心臟病、代謝障礙、藥物毒性及Q-T間期延長綜合征。,2024/2/21,15,撲動與顫動,撲動波快而規(guī)則，顫動波更快且不規(guī)則。 1．心房撲動 ①P波消

23、失，。代之以間距勻齊、波形一致、連續(xù)呈鋸齒狀、無等電位線的心房撲動波(F波)，F波的頻率250—350次／分。②房室傳導比例常為2：1或4：1，3：1、5：1者少見；房室傳導比例固定，心室節(jié)律規(guī)則；房室傳導比例不固定，心室節(jié)律不規(guī)則。③0RS波群的形態(tài)與竇性QRS波群的形態(tài)相同。 。 2．心房顫動 心房顫動可以是陣發(fā)性的或持續(xù)性的。心電圖表現：①P波消失，代之以一系列大小不等、形態(tài)不一、時間不等、波間無等電位線的房顫波(

24、f波)，f波的頻率在350—600次／分之間。②R-R間距絕對不規(guī)則。③QRS波群形態(tài)與竇性QRS波群形態(tài)相同。 心房撲動和顫動常見于風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進癥、肺心病、縮窄性心包炎及洋地黃中毒。房撲也常見于用奎尼丁或普魯卡因胺治療的過程中。甲狀腺功能亢進癥引起的心房顫動以陣發(fā)性者居多。 3．心室撲動和心室顫動 心室顫動是快速室性異位心律最嚴重的最后狀態(tài)，為猝死的最常見原因。心室撲動往往是心

25、室顫動的前奏，一旦出現就需按心室顫動緊急處理。 (1)心室撲動：①QRS—T波群消失，代之以規(guī)則的、連續(xù)的、大幅度的“正弦曲線樣”波形；②“正弦曲線樣”波形的頻率為180—250次／分。 (2)心室顫動：①QRS-T波群消失，代之以形狀不一、大小不等、節(jié)律絕對不規(guī)則的心室顫動波；②室顫波的頻率為250—500次／分。,2024/2/21,16,房室傳導阻滯,1．工度房室傳導阻滯 ①竇性P波后均有QRS波群。②P-R間期

26、延長：P-R間期≥ 0.21s；P-R間期超過相應心率的最高值。 2．Ⅱ度房室傳導阻滯 有的P波后面有QRS波群，有的P波后面沒有QRS波群。 (1)Ⅱ度工型：①P波規(guī)律地出現；②P-R間期逐漸延長，直到一個P波后無0RS波群，QRS波群脫落后的第一個P-R間期又縮短，如此周而復始。 (2)Ⅱ度Ⅱ型：①心室脫漏(P波后無QRS波群)之前和之后、所有下傳搏動(P波后有QRS波群)的P-R間期都是恒定延長的；②下傳

27、的QRS波群常增寬、畸形。 固定的2：1房室傳導阻滯是Ⅱ度房室傳導阻滯的一個特殊類型。 連續(xù)2個或2個以上的P波因傳導阻滯未下傳至心室，就可診斷為高度房室傳導阻滯。 3．III度房室傳導阻滯 所有的心房激動都不能下傳心室。此時，心房由竇房結控制，心室則由阻滯部位以下的異位起搏點控制，形成完全性房室脫節(jié)(分離)。心電圖表現為：(1)P波和QRS波群完全無關而且各有其固定的規(guī)律性，即P-P間距相等、R-R間距相等。(2

28、)P波頻率高于QRS波群頻率。(3)控制心室的異位起搏點位于希氏束分叉以上，則QRS波群形態(tài)正常，心室率40—60次／分；若起搏點位于希氏束分叉以下，則QRS波群增寬、畸形，心室率40次／分以下。,2024/2/21,17,心室內傳導阻滯,1．右束支傳導阻滯 右束支傳導阻滯比左束支傳導阻滯多見。心電圖表現為： (1)QRS波群時間≥0．12s，V1VAT~>0．06s。 (2)QRS波群前半部接近正常，后半部在多

29、數導聯(工、Ⅱ、aVF、V4—V6)出現寬而有切跡的S波，且S波≥0．04s；aVR導聯常呈QR型，R波寬而有切跡。最具特征性變化的是V1導聯呈rSR，(M)型或寬大有切跡的R波。 · (3)心電軸右偏 （4）ST-T呈繼發(fā)性改變； 2．左束支傳導阻滯 多為器質性病變所致。心電圖表現為： (1)QRS時間≥0．12s，V5VAT~>0．06s。 (2)QRS波群形態(tài)改變： I、

30、V5、V6導聯q波減小或消失，呈寬大有切跡或頂部粗鈍的R波；Vl、V2導聯常呈QS型或有一極小的r波；aVR導聯多呈QS型。 (3)心電軸左偏； （4）ST-T呈繼發(fā)性改變。 3．左前分支傳導阻滯 符合“QISⅢ，電軸左偏”。心電圖表現為：①QRS電軸顯著左偏，常低于—45度。②工、aVL導聯呈qR型，q≤0．02s； Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型。RavL>RI，SIII>SII。③QRS波群時間≤0．

31、11s。,2024/2/21,18,,4．左后分支傳導阻滯 心電圖表現為：①QRS平均電軸右偏+90‘—+120~；以超過+110’者較為可靠。②I、aVL導聯呈rS型， Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型且q≤0．02s；③QRs波群時間≤0．11s。④需除外肺氣腫、肺心病、右心室肥厚,2024/2/21,19,預激綜合征,1．典型 ①P-R間期<0．12s，P波一般為竇性型；②QRS波群時間≥0．11s；③QRS波群起始部粗鈍，形成所

32、謂預激波(或稱厶波)；④繼發(fā)性ST-T改變。分為以下幾型：　 2．變異型 ①短P-R綜合征：P-R間期<0．12s，而QRS波群形態(tài)正常且無預激波。②通過Mahaim纖維的預激：P-R間期正常，QRS波群增寬且伴有預激波。 預激綜合征多見于健康人，預激本身不發(fā)生癥狀，但常可導致快速性室上性心律失常。,2024/2/21,20,某些心臟病、電解質紊亂及藥物所致的心電圖改變,1．急性心包炎 ①除aVR

33、導聯外，各導聯ST段均呈弓背向下的抬高；②T波早期直立，以后平坦或倒置；③QRS波群低電壓；④竇性心動過速。 2．慢性心包炎 ①QRS波群低電壓；②T波低平或倒置；③竇性心動過速；④少數患者出現P波增高、增寬及雙峰，也可出現心房顫動。 3．心肌炎 ①ST-T改變：主要是ST段下移，T波低平、雙向或倒置；②心律失常：以竇性心動過速、早搏、陣發(fā)性心動過速、心房撲動或顫動、房室傳導阻滯等較為常見，也可出現束支傳導阻滯；③Q

34、RS波群低電壓及Q-T間期延長。 4．心肌病 ①心室肥大：以左心室肥大為主；②心肌損害：以ST段下移，T波低平、雙向或倒置多見；③異常Q波：部分梗阻性肥厚型心肌病可出現深而不寬的異常Q波，且同一導聯的T波往往是直立的；擴張型心肌病的異常Q波大多≥0．1秒；④QRS波群低電壓及Q-T間期延長；⑤心律失常：常見者為過早搏動、異位性心動過速、心房顫動、房室傳導阻滯及束支傳導阻滯等。 5．慢性肺源性心臟?。海ㄒ唬┲饕獥l件：①

35、、電軸≥+90度，②、V1R/S ≥ 1，③、V5R/S≤1，④、RV1+SV5>1.05MV，⑤、V1-V3呈QS、Qr、qR型，⑥、AVRR/S或R/Q ≥ 1⑦肺性P波；（二）次要條件：①、肢導聯低電壓，②、右束支傳導阻滯,2024/2/21,21,,6．血鉀過低及缺鉀 ①ST段壓低>0．05mV；②T波降低逐漸轉為平坦，以后雙向(先負后正)或倒置；③U波逐漸增高，以V2、V3導聯最明顯，可達0．1mV以上；有時U波

36、超過同導聯T波，T波可與U波部分融合而呈駱駝背狀；④心律失常：如早搏、心動過速、撲動和顫動，室性異位心律比室上性者多見，發(fā)生在前一心搏增高的U波上的室早易形成尖端扭轉型室速。 7．血鉀過高及鉀過多 最初表現為T波高尖、基底狹窄而呈“帳篷樣”，Q-T間期縮短；以后可有QRS波群增寬，心室率緩慢；P-R間期延長，“竇室傳導”；最后可發(fā)生室性心動過速、心室撲動或顫動，以致心室停頓。 8．低血鈣與高血鈣 低血鈣時ST段延長、

37、Q-T間期延長，直立T波變窄、低平或倒置。高血鈣時ST段縮短或消失，Q-T間期縮短。 9．洋地黃類制劑(1)洋地黃效應：只表示患者體內有洋地黃而并不意味著洋地黃中毒。心電圖表現：①ST-T改變：R波為主的導聯上T波低平；繼之ST段逐漸呈下垂型下移，T波雙向(先負后正)，斜行下垂的ST段與T波倒置部分融合而呈“魚鉤狀”。②0-T間期縮短。 (2)洋地黃中毒：主要是心律失常，ST-T改變不一定同時存在。常見的有：①頻發(fā)室性

38、早搏，有時形成二、三聯律，多源性或成對出現的室性早搏。②心動過速：陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速伴不同比例的房室傳導阻滯、心房顫動合并加速的交接區(qū)逸搏心律等較常見，雙向性心動過速較少見。③陣發(fā)性心房(或心室)撲動或顫動。④各種程度的房室傳導阻滯，特別是Ⅱ度以上的房室傳導阻滯。⑤竇性停搏及竇房阻滯。,2024/2/21,22,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自