泌尿、男生殖系統(tǒng)的其他疾病

1、,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 京東中美醫(yī)院 泌尿外科 董福強(qiáng),,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 腎下垂（nephroptosis) 正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎上緣，下極在第2、3腰椎之間，腎門(mén)對(duì)著第

2、1、2腰椎橫突，左側(cè)稍高于右側(cè)。腎位置隨呼吸或體位改變，一般上下可移動(dòng)2～5cm(約相當(dāng)于一個(gè)椎體)。立位時(shí)，腎下移超過(guò)這一正常的活動(dòng)范圍，即其移動(dòng)范圍超過(guò)一個(gè)椎體稱為腎下垂。少數(shù)病人腎在腹部活動(dòng)度較大，降至下腹部或盆腔，甚至跨過(guò)中線，到對(duì)側(cè)腹部，此類腎下垂又稱游走腎。異位腎：指先天性腎臟位置異常。,,腎下垂 nephroptosis,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 腎正常位置的維持因素

3、： 腎窩內(nèi)脂肪囊的包裹 腎周筋膜的包裹 腎蒂及膈腎、脾腎韌帶的牽拉 腹腔內(nèi)壓力腎下垂的發(fā)生可能與腎窩淺，腎脂肪囊結(jié)締組織松弛；迅速消瘦，腎周脂肪減少；腎蒂長(zhǎng)；懷孕分娩后腹內(nèi)壓突然降低；慢性咳嗽、便秘等諸多因素有關(guān)，對(duì)于具體病人，其病因可能是單個(gè)因素，也可能是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 臨床表

4、現(xiàn) 腎下垂多見(jiàn)于20-40歲瘦長(zhǎng)體型者，女性高于男性，長(zhǎng)期站立工作者較易發(fā)生。右側(cè)多于左側(cè)，約占70％～80％，可能與右腎窩淺、右腎上方有肝覆蓋，呼吸時(shí)，右腎受擠壓有關(guān)。20％的病人為雙側(cè)發(fā)病。 主要癥狀為腰痛或腰部不適，一般為鈍痛或脹痛，癥狀的出現(xiàn)與長(zhǎng)久站立或活動(dòng)有關(guān)。平臥休息后癥狀減輕或消失。部分病人有腎絞痛發(fā)作。所謂的Dietl危象，系由于腎蒂血管突然受牽拉或輸尿管扭曲成角發(fā)生急性梗阻所致，伴有惡心、嘔吐、脈搏增快

5、等癥狀。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 血尿 腎移動(dòng)幅度增大時(shí)，腎受擠壓，可出現(xiàn)血 尿，多為鏡下血尿高血壓 腎蒂血管受牽拉腎血流減少可引起。腎積水 腎下移引起輸尿管迂曲梗阻，尿液引流不 暢引起。膀胱刺激癥狀 繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急有時(shí)合并神經(jīng)反射性刺激導(dǎo)致消化不良、腹脹、惡心、便秘、厭食等消化功能紊亂癥狀。

6、部分病人伴有失眠、乏力、眩暈、心悸頭暈、眼花等神經(jīng)官能癥狀。也有部分腎下垂病人在無(wú)意中或進(jìn)行腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊而就診,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 診斷和鑒別診斷病人坐位和立位時(shí)，可觸及下垂之腎，平臥后腎復(fù)位。靜脈腎盂造影是診斷腎下垂最直接的方法，如腎盂在站立位時(shí)，較平臥下降超過(guò)一個(gè)椎體即可診斷為腎下垂。根據(jù)放射學(xué)檢查腎下垂可分為三度： 腎盂降至第3腰

7、椎水平為一度， 降至第4腰椎水平為二度， 降至第5腰椎及以下者為三度，同時(shí)X線片還可觀察腎盂和輸尿管有無(wú)擴(kuò)張和積水。鑒別診斷：1、先天性異位腎多位于盆腔，位置固定，且平臥后腎位置無(wú)變化。2、腎上極或腎外腫瘤壓迫推移使腎位置下移。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 治療 大部分腎下垂病人無(wú)癥狀或癥狀輕微

8、不需治療。 癥狀反復(fù)發(fā)作，需要治療時(shí)，宜先行保守治療，包括休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增加體重、鍛煉腹肌，增加腹部對(duì)腎的撐托作用。 局部治療包括應(yīng)用寬束腰帶、腎托等。 中醫(yī)治療常用補(bǔ)中益氣丸。部分病人癥狀較重，影響工作學(xué)習(xí)，可采用硬化劑治療，有效率80%明顯腎積水伴嚴(yán)重腎絞痛，保守治療無(wú)效者，手術(shù)治療腎懸吊術(shù)、腎包膜剝脫術(shù)、腹腔鏡腎固定術(shù),,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病

9、 精索靜脈曲張（varicocle) 泌尿外科的常見(jiàn)疾病，由陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴(kuò)張、伸長(zhǎng)所致，多見(jiàn)于青少年，發(fā)病率為男性人群的10％～15％。多數(shù)人認(rèn)為精索靜脈曲張可以影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量。在男性不育癥的病人中21-40%（約30％）可見(jiàn)精索靜脈曲張，手術(shù)治療后部分病人可以恢復(fù)生育能力。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 病因 解剖 精索蔓狀靜脈叢

10、由精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈和輸精管靜脈組成。精索內(nèi)靜脈左側(cè)進(jìn)入腎靜脈，右側(cè)一般進(jìn)入下腔靜脈。精索外靜脈經(jīng)腹壁下靜脈匯入髂外靜脈，輸精管靜脈進(jìn)入髂內(nèi)靜脈。 由于精索內(nèi)靜脈走行較長(zhǎng)，血液回流阻力較大，因此精索靜脈曲張實(shí)際主要是精索內(nèi)靜脈曲張。嚴(yán)重的精索靜脈曲張可引起睪丸萎縮，影響精子的正常生長(zhǎng)。精液檢查可見(jiàn)精子數(shù)目減少，活動(dòng)度減低，形態(tài)不成熟，精子生成障礙主要發(fā)生在初級(jí)精母細(xì)胞和精細(xì)胞階段，以患側(cè)較為明顯。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)

11、其他疾病 精索靜脈曲張的病因 先天性解剖因素和后天性因素兩種。左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，并受到前方乙狀結(jié)腸的壓迫，而且左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間通過(guò)，進(jìn)一步影響左精索內(nèi)靜脈的回流。正常左精索內(nèi)靜脈進(jìn)入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全或靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，也會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張，這種因解剖學(xué)因素所致曲張稱為原發(fā)性精索靜脈曲張。腹膜后

12、腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞腎靜脈使靜脈血回流受阻，可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病臨床表現(xiàn)和診斷 原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)或因不育癥就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴(yán)重者，可出現(xiàn)患側(cè)陰囊墜脹感、隱痛，多于勞累或長(zhǎng)久站立后加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位靜脈曲張不緩解，則可能為繼發(fā)性，應(yīng)查明原因。 根據(jù)靜脈曲張的程度可將其分為輕、中、重三度。輕度：局部觸不到曲張之

13、靜脈，作Valsalva試驗(yàn)，即讓 病人站立憋氣、增加腹壓，使血液回流受阻，可 觸及曲張之靜脈；中度：在正常站立位可觸及陰囊內(nèi)曲張之靜脈，但表面 看不到曲張血管；重度：陰囊部可見(jiàn)蚯蚓狀或團(tuán)狀曲張之靜脈。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 亞臨床型精索靜脈曲張 近年國(guó)內(nèi)外日益重視對(duì)亞臨床型精索靜脈曲張的研究，該類病人在體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精

14、索靜脈曲張，Valsalva試驗(yàn)亦為陰性，但經(jīng)B超、核素掃描或彩色多普勒檢查，可發(fā)現(xiàn)極輕微的精索靜脈曲張，這類病人往往在不育檢查中發(fā)現(xiàn)。 一般認(rèn)為靜脈血管直徑超過(guò)2mm為亞臨床型，超過(guò)5mm為臨床型。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病治療 既往認(rèn)為對(duì)輕度靜脈曲張，無(wú)癥狀又不影響生育時(shí)可不處理。但隨著近年對(duì)于亞臨床型精索靜脈曲張的研究，認(rèn)為亞臨床型亦會(huì)造成對(duì)睪丸功能的影響，因此也應(yīng)積極治療。

15、 治療以開(kāi)放手術(shù)為主。手術(shù)原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈。文獻(xiàn)中也有行精索內(nèi)靜脈栓塞的報(bào)告。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變時(shí)還可同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)靜脈。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 鞘膜積液（hydrocele) 陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增

16、多形成的囊腫稱鞘膜積液，泌尿外科的常見(jiàn)病。病因 鞘狀突未閉 鞘膜的分泌和吸收功能失平衡分類 睪丸鞘膜積液 精索鞘膜積液 睪丸、精索鞘膜積液 交通性鞘膜積液,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 臨床表現(xiàn) 一側(cè)多見(jiàn)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀 積液多時(shí)，有陰囊下墜感，脹痛和牽拉感 巨大鞘膜積液，影響排尿

17、、行走和勞動(dòng) 診斷 典型的臨床表現(xiàn)和癥狀 較易診斷 透光試驗(yàn) 與腹股溝斜疝相鑒別 治療 嬰兒可自行吸收 成人量小無(wú)癥狀 觀察 癥狀明顯，體積大 手術(shù) 繼發(fā)性 積極處理原發(fā)病 同時(shí)手術(shù),,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 腎血管性高血壓（renovascular hypertension) 是

18、由于腎動(dòng)脈狹窄，腎血流減少，腎缺血而導(dǎo)致的高血壓性病變。約占全部高血壓病人的5％～10％，占惡性高血壓的20％。病因和病理 腎動(dòng)脈狹窄引起，腎缺血，刺激腎小球旁體結(jié)構(gòu)的近球細(xì)胞和致密斑，促進(jìn)腎素的合成和釋放，再通過(guò)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活動(dòng)引起血壓增高。主要造成腎動(dòng)脈狹窄的疾病，國(guó)外主要為動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌肉增生，而我國(guó)以多發(fā)性大動(dòng)脈炎為最多見(jiàn)。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病

19、 動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)于50歲以上男性，占腎血管性高血壓60％～70％，是全身血管性病變的局部表現(xiàn)，左側(cè)較右側(cè)多見(jiàn)，病變多位于腎動(dòng)脈近端，發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。纖維肌增生常見(jiàn)于青年病人，女多于男，腎動(dòng)脈病變主要發(fā)生于中1／3和遠(yuǎn)端l／3，常累及分支，呈多發(fā)和串珠狀，病理變化：①內(nèi)膜纖維增生：②纖維肌增生；③中層纖維增生；④外膜下纖維增生。多發(fā)性大動(dòng)脈炎好發(fā)于青年女性，病變多在腎

20、動(dòng)脈開(kāi)口處，累及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，炎癥累及動(dòng)脈全層，以中層受累最嚴(yán)重，呈彌漫性肉芽腫性增生，彈力纖維破裂或斷裂。顯微鏡下可見(jiàn)腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，人球動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈等發(fā)生硬化，小血管腔狹窄或閉塞，腎小球旁體結(jié)構(gòu)增生或其細(xì)胞內(nèi)的顆粒增多。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 臨床表現(xiàn) 高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。 青年發(fā)病 小于30歲 以女

21、性多見(jiàn) 大于50歲 以男性多見(jiàn) 發(fā)病較原發(fā)性高血壓急驟，病程短，發(fā)展快，多數(shù)病人舒張壓升高更明顯， 常用降壓藥無(wú)效或療效不佳， 腰背部可有疼痛，約50％病人可在患側(cè)肋腹部或腰背部聽(tīng)到血管雜音。 無(wú)家族史,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 診斷 1．X線檢查 (1)腹部平片：觀察雙側(cè)腎位置、大小、外形輪廓?；紓?cè)腎比健側(cè)縮小l

22、cm以上。 (2)靜脈尿路造影：一般采用快速注射連續(xù)靜脈尿路造影法，在最初5分鐘內(nèi)以每分鐘間隔連續(xù)攝片，可見(jiàn)：①患側(cè)腎影縮小，長(zhǎng)度較健側(cè)短1cm以上；②患側(cè)顯影延遲，但較健側(cè)顯影濃且排瀉慢；③患側(cè)腎盂或輸尿管有時(shí)可出現(xiàn)側(cè)枝血管之壓跡。 (3)逆行尿路造影：當(dāng)患腎不顯影或顯影不滿意時(shí)，可行逆行造影，同時(shí)可作分側(cè)腎功能檢查。 (4)腹主一腎動(dòng)脈造影：采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管法檢查，可以明確顯示病變的性質(zhì)、部位及程度，對(duì)

23、確診及決定下一步治療極為重要。,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 2．彩色多普勒超聲可以觀察腎大小和血流情況。 3．放射性腎圖和腎掃描典型的腎圖表現(xiàn)為a段下降，b段上升緩慢低平或c段下降緩慢延長(zhǎng)等，同位素腎掃描患側(cè)腎放射性分布低于健側(cè)。 4．血漿腎素活性測(cè)定血漿腎素活性明顯增高有重要意義。亦可經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管，抽取兩側(cè)腎靜脈及腎靜脈開(kāi)口下方的腔靜脈血，如患側(cè)

24、腎靜脈腎素活性較健側(cè)增高50％，可診診斷 5、藥物試驗(yàn) ⑴肌丙素 AT-II阻滯劑 10mg 10分鐘 下降0/20mmHg 持續(xù)30分鐘恢復(fù)，腎素增高為陽(yáng)性 ⑵ACEI試驗(yàn) 巰甲丙脯酸 25mg 30分鐘血壓下降，腎 素增高為陽(yáng)性 6、其他檢查 眼底檢查 腎活檢,,,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病