江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科病例討論~e

1、病例討論,江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科,,患者：男性、73歲、體重60kg 主訴：“胸骨隱痛不適一月余”入院 胃鏡下診斷為“食管隆起性病變” 麻醉選擇：全麻 手術(shù)方法：胃鏡下粘膜剝離術(shù),一般資料,術(shù)前訪視,訪視時(shí)未見到患者，病歷記錄：患者有HBP病史多年，自服降壓藥，具體不詳，否認(rèn)有糖尿病、冠心病等病史心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，左室高電壓，心率為62次/分按病史ASA評(píng)為Ⅱ級(jí),,達(dá)到三級(jí)醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行麻醉前、

2、后訪視制度病人滿意度≥90%建立麻醉數(shù)據(jù)庫,,年初目標(biāo),,術(shù)前用藥：30分鐘前東莨菪堿10mg 病房im開放右上肢靜脈常規(guī)監(jiān)測(cè)：BP 95/67mmHg、HR 121次/分、SpO2 94%考慮：1.降壓藥作用 2.禁食水8小時(shí)以上（血容量相對(duì)不足） 3.心功能不全？,,入室后情況,,快速輸注賀斯（200/0.4）擴(kuò)容麻醉前10分鐘特耐40mg超前鎮(zhèn)痛 快速誘導(dǎo) ：力月西2mg

3、 地塞米松10mg 地佐辛5mg 芬太尼0.2mg 丙泊酚100mg 司可林100mg 順式阿曲庫銨10mg,,麻醉誘導(dǎo),,氣管插管后測(cè)BP為68/51mmHg 繼續(xù)擴(kuò)容和去氧腎上腺素20ug升血壓 BP恢復(fù)麻醉前的

4、95/75mmHg 但HR:120bmp，SpO2 100%維持：瑞芬太尼200ug/h持續(xù)泵注 2%七氟醚持續(xù)吸入TV設(shè)為400ml，f為12次/分，當(dāng)時(shí)氣道壓為13cmH2O,麻醉維持,,手術(shù)于9：00開始術(shù)中手術(shù)醫(yī)生將腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉100ml（1:10萬）中粘膜下注射止血血壓多次下降，

5、 均予以去氧腎上腺素20ug iv 再次賀斯擴(kuò)容 使血壓維持在96/62mmHg左右、心率120bmp左右、 SpO2 100%,,術(shù)中情況,,10：00左右血壓突然升高 BP:180/105mmHg、HR:140bmp、SpO2:93% 氣道壓逐漸上升至30cmH2O,,術(shù)中情況,,予以尼

6、卡地平0.5mg降壓，BP120/75mmHg橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，做動(dòng)脈血?dú)夥治鲭p肺聽診有哮鳴音，甲強(qiáng)龍40mg iv術(shù)中氣道壓最高達(dá)40cmH2O、HR125bmp、SpO2 僅86%氣管導(dǎo)管出現(xiàn)白色泡沫樣痰，吸出約30ml再次甲強(qiáng)龍40mg iv請(qǐng)心內(nèi)科，ICU會(huì)診,,處理,,10:30手術(shù)結(jié)束停用七氟醚、瑞芬太尼置胃管、導(dǎo)尿床邊胸片：雙側(cè)肺水腫,,處理,,血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaCO2 ：79mmHg P

7、aO2 ：46mmHg SpO2 ：63% BE：-8.2mmol/L PH ：7.09給予碳酸氫鈉100ml靜滴,低心排!,,,,血?dú)夥治?,抬高床頭30度靜脈推速尿20mg，氨茶堿0.25g稀釋到100ml靜滴，硝酸甘油6ug/min持續(xù)泵入吸出粉紅色泡沫樣痰，約5ml，麻醉機(jī)改成PEEP模式，呼氣末正壓為 5cmH2O，頻率18次/分血壓為82/60mmHg，心率為 130bmp，

8、SpO2為74%0.2mg西地蘭5分鐘推完患者逐漸蘇醒，以順式阿曲庫銨和小劑量丙泊酚維持肌松和鎮(zhèn)靜，減少患者耗氧,,處理,,繼續(xù)以去氧腎上腺素靜滴維持血壓，硝酸甘油6ug/min持續(xù)泵注擴(kuò)血管 11：40 BP:116/65mmHg HR :130bmp SpO2:82% 尿量700ml,,處理,11：30第二次血?dú)夥治觯?PaCO2：81mmHgPaO2：50mmH

9、gSpO2：72%BE:-4.2mmol/LPH 7.14再次碳酸氫鈉50ml靜滴,速尿20mg iv,,,,血?dú)夥治?,13：00 BP：135/76mmHg、HR：132bmp、 SpO2 86%、氣道壓28cmH2O13：10 送入ICU繼續(xù)治療,,離室前情況,,術(shù)后第二天，病人神智清楚 SpO2:99%、BP:96/62mmHg、HR:82bmp

10、 病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管導(dǎo)管術(shù)后第四天病人生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回消化科普通病房,術(shù)后隨訪,,,,血?dú)夥治?原因分析及討論,患者73歲老年病人 老年人循環(huán)的改變［1］： 1、心排血量和每博量 ↓ 2、心臟儲(chǔ)備能力↓ 3、冠狀動(dòng)脈血流↓，流速↓，血管床↓ 4、自律性↓，代償能力↓，竇房結(jié)

11、恢復(fù)t↓ 5、靜脈彈性↓，血容量相對(duì)不足 6、外周阻力↑，收縮壓舒張壓↑，脈壓↓ [1].曾因明.老年病人麻醉[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:80-81.,原因分析及討論,患者有高血壓病史，ECG:左室高電壓 but BP:96/62mmHg HR:120次/分(術(shù)前檢查62次/分)

12、 SPO2:94%1、術(shù)前口服降壓藥2、禁食禁水8h以上（血容量不足）3、心功能不全 血容量不足……擴(kuò)容，縮血管升壓藥心功能不全……強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管,,事后家屬交代患者多日未吃降壓藥，所以應(yīng)該已經(jīng)是心功能不全,原因分析及討論,麻醉藥物對(duì)心血管有抑制作用： 1、丙泊酚→外周血管擴(kuò)張 動(dòng)脈壓↓ 直接抑制心臟 用依托咪酯更合適2、芬太尼→不抑制心肌收縮，但可致HR↓3、

13、瑞芬太尼→動(dòng)脈壓↓,HR↓機(jī)械通氣→也可以導(dǎo)致BP↓,,,原因分析及討論,腎上腺素？術(shù)中過多過快使用腎上腺素來防止出血（有術(shù)中腎上腺素應(yīng)用不當(dāng)致室顫的報(bào)道［2］）腎上腺素激動(dòng)腎上腺素能受體（α1α2β1β2）[3] 1-2ug/min 主要興奮β2受體 2-10ug/min 主要興奮β1受體 >10ug/min 主要興奮α受體粘膜下注射具有收縮血管可強(qiáng)烈止血作用[2].張振,饒麗華. 術(shù)中腎

14、上腺素應(yīng)用不當(dāng)致心室纖顫搶救成功1例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,22:5411-5412. [3].莊心良,曾因明,陳伯鑾等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:2546-2547.,原因分析及討論,中小劑量腎上腺素粘膜下止血能引起血壓先下降后上升［4,5］的過程（雙相作用）當(dāng)然術(shù)前口服降壓藥如果含有α受體阻滯劑如酚妥拉明，合用腎上腺素也會(huì)導(dǎo)致BP↓當(dāng)日術(shù)中一小時(shí)腎上腺素用量0.5mg[

15、4]王天友,劉紅軍,薛飛,陳興東,季俊峰,王秋萍. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)局部麻醉中腎上腺素對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2007,12:723-724. [5]沈錦春,楊建軍,胡益民,宋娟,邵芹,徐建國(guó). 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中局部浸潤(rùn)注射含腎上腺素的利多卡因引起血壓雙相性變化[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007,02:107-109.,原因分析及討論,術(shù)中BP突然↑至180/105mmHg、心率達(dá)140次/分，SpO2 ↓至93%，氣

16、道壓開始上升至30cmH2O以上　可能與腎上腺素用量過大有關(guān)，腎上腺素通過粘膜吸收入血或者直接進(jìn)入粘膜下血管→激動(dòng)α受體→循環(huán)血壓↑，特別是動(dòng)脈壓→后負(fù)荷↑，心臟做功↑，心肌需氧↑最后導(dǎo)致心臟衰竭→肺循環(huán)淤血，肺水腫，氣道壓力↑，粉紅色泡沫痰,總結(jié),低血壓錯(cuò)誤的擴(kuò)容使用縮血管藥物腎上腺素,誘發(fā)了心衰,,,,,幸好及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極搶救心衰,體位：術(shù)中抬高床頭30度更多的監(jiān)護(hù)：動(dòng)脈血壓和血?dú)馑幬铮簭?qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管糖皮質(zhì)

17、激素治療積極糾正電解質(zhì)和酸堿平衡進(jìn)ICU后呼吸機(jī)治療,反思,1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分。老年人高血壓術(shù)前可以考慮心臟彩超及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖等檢查2、訪視不到位，過去史和服藥情況不明缺。未能進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查3、高血壓病人術(shù)前出現(xiàn)BP:96/62mmHg HR:120次/分 SPO2:94%,認(rèn)為容量不足，未做謹(jǐn)慎的原因分析，對(duì)可能有心功能不全不夠警惕,反思,4、監(jiān)測(cè)力度不夠，沒有測(cè)直接動(dòng)脈壓，甚至可以開放深靜脈，測(cè)中心靜脈壓5

18、、消化內(nèi)科常規(guī)使用的腎上腺素1:10萬有待商榷 我們局麻藥中是1:20萬，總量<0.3mg[6]，特別是對(duì)于老年病人和心肌缺血代償能力差的病人，腎上腺素慎用，希望有這方面的指南（濃度？劑量？速度？）[6]楊寶峰,蘇定馮,周宏灝等.藥理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2010：58,,趨于“平穩(wěn)”的狀況為什么突然急轉(zhuǎn)直下，而且愈演愈烈？這到底是什么原因?qū)е碌?？是不是跟腎上腺素的有關(guān)？血壓有個(gè)急劇上升的過程！是否有辦